瘢痕妊娠藥物保守治療后療效分析與評價(jià)

王奕芳，王亦雄，黃 濤，顧小燕

(揚(yáng)州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇 揚(yáng)州225000)

瘢痕妊娠藥物保守治療后療效分析與評價(jià)

王奕芳，王亦雄，黃 濤，顧小燕

(揚(yáng)州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇 揚(yáng)州225000)

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)患者妊娠物局部注射甲氨蝶呤(MTX)治療后，經(jīng)陰道超聲檢查是否對療效評價(jià)有意義，如何早期發(fā)現(xiàn)病程中大量陰道流血的患者，及早進(jìn)行干預(yù)。方法 回顧性分析揚(yáng)州市婦幼保健院收治的21例CSP患者，分析治療前后超聲影像學(xué)的改變對治療效果評價(jià)有無輔助作用，病程中發(fā)生大量陰道流血的患者的臨床特點(diǎn)。結(jié)果 所有患者治療前后超聲均有改變，聯(lián)合血β-人絨毛促性腺激素(β-hCG)分析，治療后B超影像學(xué)檢查可用于評價(jià)療效。21例CSP病程中陰道流血≥200mL 者5例，其中妊娠囊型2例，包塊型3例，病程中復(fù)查B超均發(fā)現(xiàn)包塊進(jìn)行性增大，如合并血流豐富者，則更易發(fā)生難以控制的陰道大量流血。結(jié)論 治療后B超影像學(xué)檢查可用于藥物保守治療效果的評價(jià)，藥物保守治療后B超提示包塊增大或妊娠物周邊血流豐富，則病程中極易發(fā)生難以控制的陰道大量流血。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠；經(jīng)陰道多普勒彩超；藥物保守治療；甲氨蝶呤

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠。早期診斷與治療可避免子宮大出血及子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。目前臨床上對于此類患者的治療方法有保守治療和手術(shù)治療。藥物保守治療方法存在初次治療后血β-人絨毛促性腺激素(human chorionic gonadotrophin-β，β-hCG)下降不滿意的問題，病程觀察中發(fā)生難以控制的大量出血，而使急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床上如何有效地判斷治療后的效果及早期發(fā)現(xiàn)病程中極可能發(fā)生陰道大量出血是治療瘢痕妊娠的重點(diǎn)與難點(diǎn)。本研究通過回顧性分析我院CSP患者采用甲氨蝶呤妊娠物局部注射治療經(jīng)過、病情變化及結(jié)局，從而為這一問題找到有效地解決方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2012年1月至2014年1月?lián)P州市婦幼保健院收治的21例確診為CSP患者為研究對象?；颊吣挲g25～45歲，平均33.7歲，孕次2～9次，平均孕次4.5次，1次剖宮產(chǎn)19例，2次剖宮產(chǎn)2例，剖宮產(chǎn)距發(fā)病時(shí)間最短10月，最長20年，孕周6～9周，平均孕周6.4周，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段剖宮產(chǎn)。21例患者治療前血β-hCG為6 801～182 817IU/L，均值為7 230.7IU/L。

1.2 診斷方法

CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①超聲所見：宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；妊娠囊或包塊位于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮峽部前壁；妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷；彩色多普勒超聲檢查可見妊娠囊周圍有豐富血流和低阻抗指數(shù)；②血β-hCG升高，與其對應(yīng)的妊娠周數(shù)基本符合；③病理結(jié)果：清出組織活陰道排出物病理檢查見間質(zhì)性滋養(yǎng)葉細(xì)胞。21例患者均同時(shí)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法及治療結(jié)局

所有患者均在治療前行經(jīng)陰道超聲檢查，根據(jù)其超聲類型，分為兩類。①妊娠囊型：B超見妊娠囊、可見或未見卵黃囊、胚胎結(jié)構(gòu)，伴或不伴心管搏動(dòng);②混合性回聲包塊型：B超見不規(guī)則液區(qū)或稍高回聲、不均回聲，無典型妊娠囊結(jié)構(gòu)。

21例患者均采用局部注射甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)術(shù)聯(lián)合全身使用MTX治療CSP。局部注射MTX的方法：B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道孕囊內(nèi)穿刺抽吸孕囊液體后，再向其內(nèi)注入MTX。MTX注射劑量根據(jù)患者體表面積50mg/m2計(jì)算。包塊型者直接將MTX注入包塊內(nèi)。19例患者局部注射1次，2例患者局部注射2次。用藥后間隔4～7天復(fù)查血β-hCG，其后每隔1周復(fù)查血β-hCG，如下降緩慢，予MTX全身用藥。劑量根據(jù)患者體表面積50mg/m2計(jì)算。21例患者均在局部治療后3～7天復(fù)查B超，其后間隔1～2周復(fù)查B超。18例清宮治療(3例急診清宮，15例擇期清宮)。2例陰道自行排出妊娠物，1例因陰道大量流血，行子宮全切術(shù)。病程中有5例發(fā)生陰道流血≥200mL，3例急診清宮，1例擇期清宮，1例子宮全切。

1.4 觀察方法

分析21例患者治療前后B超影像學(xué)特點(diǎn)及治療前后血β-hCG的變化。分析5例病程中發(fā)生陰道大量流血的患者，B超影像學(xué)特點(diǎn)，發(fā)生大量出血時(shí)血β-hCG的值的大小。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所得數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 14.0進(jìn)行分析處理，以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示計(jì)量資料，組間差異采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間差異采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同類型患者治療前后血β-人絨毛促性腺激素的變化

將上述21例患者，根據(jù)治療前的B超類型分為兩組(包塊型、妊娠囊型)分析，兩組治療后血β-hCG的變化無顯著性差異(χ2=0.10,P>0.05)，見表1。

2.2 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠治療前后超聲影像學(xué)特點(diǎn)

治療后初測血β-hCG下降的13例CSP中：妊娠囊型9例，包塊型4例。9例妊娠囊型患者局部治療后，復(fù)查B超：活胎者均示孕囊縮小、胚胎死亡；胚胎停止發(fā)育者：2例示孕囊縮小，未見胚胎組織，1例孕囊未明顯縮小，未見胚胎組織，1周后再次局部注射治療后，復(fù)查B超提示孕囊縮小。4例包塊型局部治療后均提示包塊增大，但血β-hCG均逐步下降。

初測血β-hCG上升的8例CSP中孕囊型5例，包塊型3例。僅1例包塊型患者血β-hCG呈直線上升，B超示液性暗區(qū)較治療前無明顯變化，病程中出現(xiàn)陰道流血多，急診清宮；其它7例局部治療后雖β-hCG上升，但復(fù)查B超均提示孕囊、液性暗區(qū)縮小或胚胎死亡，1周后再次測血β-hCG均明顯下降，擇期清宮。

表1 治療前B超類型與治療后初測血β-hCG變化的關(guān)系[n(%)]

Table 1 Relationship between types of mass inspected by B-ultrasonography before treatment and serum β-hCG after treatment[n(%)]

2.3 陰道大量流血時(shí)血β-人絨毛促性腺激素水平及B超影像學(xué)特點(diǎn)

將21例CSP根據(jù)治療前的B超類型分為兩組(包塊型、妊娠囊型)，兩組CSP采用同一方法治療，病程中大量陰道流血發(fā)生率無顯著性差異(χ2=0.13，P>0.05)。

病程中5例CSP發(fā)生陰道流血≥200mL，3例復(fù)查B超均提示不均回聲、雜亂回聲、不規(guī)則液區(qū)明顯增大；1例因活動(dòng)性大量出血，急診全子宮切除，未行B超檢查，術(shù)中見子宮下段隆起，直徑10cm。1例液區(qū)較治療前無明顯變化。4例患者出血為活動(dòng)性出血，均予輸血治療，3例急診清宮，1例子宮全切。僅1例患者予保守治療后出血漸止，待血β-hCG降至148.55U/L，清宮治療，術(shù)中出血少。5例發(fā)生陰道大量流血的時(shí)間分別為：治療后的23天、6天、32天、24天、18天。發(fā)生出血時(shí)的血β-hCG值及B超影像學(xué)特點(diǎn)見表2。

表2 病程中發(fā)生陰道大量流血時(shí)血β-hCG水平及B超影像學(xué)特點(diǎn)

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠研究現(xiàn)狀

經(jīng)陰道超聲診斷CSP的價(jià)值已得到國內(nèi)外學(xué)者們的一致認(rèn)同。國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道，建議根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和超聲特點(diǎn)對CSP分型研究以指導(dǎo)不同類型患者的治療選擇[3-4]。有學(xué)者建議將CSP分為3型：Ⅰ型為孕囊存活型，Ⅱ型為孕囊型，Ⅲ型為包塊型或類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型[5]。本研究將孕囊存活型歸類于孕囊型進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)局部注射MTX治療兩種類型的瘢痕妊娠，其治療后血β-hCG的變化無顯著性差異(P>0.05)。兩種類型CSP病程中均有可能發(fā)生陰道大量流血，兩者在此方面的無顯著性差異(P>0.05)。妊娠物周邊血流豐富及包塊增大是病程中發(fā)生陰道大量流血的高危因素，臨床上處理此類病人應(yīng)更加慎重。

3.2 超聲用于評價(jià)瘢痕部位妊娠治療

目前尚無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道將超聲用于評價(jià)CSP的治療。本研究發(fā)現(xiàn)不同的超聲類型，治療后復(fù)查超聲的改變是不同的。

3.2.1 包塊型瘢痕部位妊娠治療后超聲影像學(xué)改變及臨床應(yīng)用

包塊型CSP治療后B超改變有如下3方面：包塊增大、包塊變小、包塊無變化。復(fù)查B超如果包塊大小無明顯改變，但血β-hCG呈上升趨勢，則病程中有發(fā)生大量出血的風(fēng)險(xiǎn)。如果治療中復(fù)查B超示包塊增大，且妊娠物周邊血流豐富，即使血β-hCG降至低值，但病程中仍易發(fā)生陰道大量流血(例3)，臨床上對于此類患者應(yīng)高度重視。

3.2.2 妊娠囊型瘢痕部位妊娠治療后超聲影像學(xué)改變及臨床應(yīng)用

妊娠囊型CSP治療后B超改變有如下3方面：孕囊縮小、胚胎死亡、胚胎結(jié)構(gòu)消失，這些變化均是治療有效的影像學(xué)改變。即使患者治療后血β-hCG出現(xiàn)短暫的升高，但β-hCG變化的趨勢，最終是下降的。隨著時(shí)間的進(jìn)展，妊娠囊型CSP患者復(fù)查B超與包塊型瘢痕妊娠的影像學(xué)相似。該包塊隨著血β-hCG的下降而逐漸變小，如果病情監(jiān)測中，復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)包塊進(jìn)行性增大，即使患者病程中僅表現(xiàn)為少量的陰道流血，可能在某一時(shí)間點(diǎn)，突然發(fā)生大量的陰道流血，危及患者生命。本研究中12例妊娠囊型CSP治療后復(fù)查B超均示包塊變小，2例示包塊增大的患者，均發(fā)生陰道大量流血。其中1例出血控制而擇期清宮。另1例(例4)治療后初測血β-hCG下降，B超也提示孕囊縮小、胚胎死亡，該患者病情監(jiān)測中，血β-hCG下降滿意，但復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)不規(guī)則包塊呈進(jìn)行性增大，局部治療第24天血β-hCG 6 025IU/L，第28天出現(xiàn)大量陰道流血，短時(shí)間內(nèi)患者出現(xiàn)休克表現(xiàn)，而行子宮全切術(shù)，術(shù)中見子宮下段隆起，直徑10cm，剖視子宮：子宮下段肌層菲薄，見妊娠物浸及子宮肌層接近漿膜層，宮腔大量積血。臨床監(jiān)測患者病情變化時(shí)，當(dāng)復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)患者包塊漸進(jìn)性增大，同時(shí)包塊周圍血流豐富者，即使患者血β-hCG并非高值，亦有發(fā)生大量出血風(fēng)險(xiǎn)。對于此類患者，治療中可考慮子宮動(dòng)脈栓塞治療后清宮，阻止病情進(jìn)一步惡化。

綜上所述，B超可以用于評價(jià)瘢痕妊娠的治療效果，不同類型的瘢痕妊娠，其治療后初次超聲改變是不同的。孕囊縮小、胚胎死亡、胚胎結(jié)構(gòu)消失，這些變化均是治療有效的影像學(xué)改變。妊娠囊型CSP治療后，復(fù)查B超包塊逐漸變小，或者無明顯改變，且血β-hCG下降理想，病程中一般不會發(fā)生陰道大量流血。包塊型CSP治療后復(fù)查B超，即使包塊無明顯改變，但β-hCG無下降，仍需警惕病程中發(fā)生陰道大量流血。妊娠囊型CSP治療后復(fù)查B超示包塊縮小、妊娠物周邊無明顯血流，則病程中一般不會難以控制的陰道大量流血。包塊型、妊娠囊型瘢痕妊娠治療后B超提示包塊增大或妊娠物周邊血流豐富，則病程中極易發(fā)生難以控制的陰道大量流血。對于此類患者，臨床上應(yīng)予高度重視，及早進(jìn)行干預(yù)，治療上可選擇子宮動(dòng)脈栓塞治療后清宮治療或手術(shù)治療。

[1]Sadeghi H, Rutherford T, Rackow B W,etal.Cesarean scar ectopic pregnancy：case series and review of the literature[J].Am J Perinatol,2010,27(2):111-120.

[2]楊華,魏振河.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠[J].國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志,2013,32(1):67-70.

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[4]Rygh A B,Greve O J,Fjetland L,etal.Arteriovenous malformation as a consequence of a scar pregnancy [J].Acta Obstet Gynecol Scand,2009,88(7):853- 855.

[5]向陽.關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的分型與治療方法的選擇[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2012,13(6):401-404.

[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Curative effect and evaluation of conservative medication on scar pregnancy

WANG Yi-fang, WANG Yi-xiong, HAUNG Tao, GU Xiao-yan

(DepartmentofObstetricsandGynecology,YangzhouWomenandChildHealthHospital,JiangsuYangzhou225000,China)

Objective To investigate curative effect of local injection of Methotrexate (MTX) on cesarean scar pregnancy (CSP) and how to detect and prevent severe vaginal bleeding. Methods A retrospective analysis was conducted on the data of 21 cases of CSP admitted in Yangzhou Women and Child Health Hospital. The changes in ultrasonic images were analyzed, and the clinical features of the patients with severe vaginal bleeding were analyzed, too. Results There was change in ultrasonographic results after treatment in all patients. Combined with serum β-hCG, B-ultrasonic inspection could be used to evaluate therapeutic effect. There were 5 cases with vaginal bleeding≥200mL in the course of CSP, including 2 cases of pregnancy sac type and 3 cases of mass type. The mass progressively grew found by B-ultrasonic reexamination. For cases complicated with large bleeding, uncontrolled vaginal bleeding occurred easily. Conclusion B-ultrasonic inspection can be used to evaluate the therapeutic effect of medication. If B-ultrasonic inspection indicates growing of mass or rich blood flow around conceptus, the CSP patients will suffer severe vaginal bleeding easily.

cesarean scar pregnancy (CSP); transvaginal color Doppler ultrasonography; medication; Methotrexate (MTX)

2014-07-10

王奕芳(1979-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事高危妊娠研究。

王亦雄，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.072

R714.2

A

1673-5293(2015)02-0371-03