疤痕子宮妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的觀察

林春芳，劉 莉

(1.浙江省嘉興市南湖區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 嘉興314000；2.浙江省嘉興市市立三一醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 嘉興314051)

疤痕子宮妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的觀察

林春芳1，劉 莉2

(1.浙江省嘉興市南湖區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 嘉興314000；2.浙江省嘉興市市立三一醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 嘉興314051)

目的 探討疤痕子宮妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局。方法 以112例合并妊娠高血壓疾病的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，將有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的產(chǎn)婦52例設(shè)為觀察組，無(wú)剖宮產(chǎn)史妊娠產(chǎn)婦60例設(shè)為對(duì)照組，觀察并比較兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局情況。結(jié)果 觀察組早產(chǎn)、自發(fā)性早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子宮破裂、子宮全切、低出生體重、新生兒窒息及圍生兒死亡發(fā)生率均高于對(duì)照組(χ2值分別為25.998、19.145、17.369、7.828、14.074、7.314、3.848、4.862、4.633，均P<0.05)；兩組早產(chǎn)兒、低出生體重、新生兒窒息及圍生兒死亡發(fā)生率均隨疾病程度的加重而增加，其中觀察組不同疾病程度早產(chǎn)兒發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組(χ2值分別為7.880、16.902、8.361，均P<0.01)，觀察組重癥子癇前期產(chǎn)婦新生兒窒息、圍生兒死亡發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組(χ2值分別為5.344、4.531，均P<0.05)。結(jié)論 疤痕子宮妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦妊娠結(jié)局存在較大風(fēng)險(xiǎn)，且病情程度越重，妊娠結(jié)局越差，對(duì)該類產(chǎn)婦應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并積極采取干預(yù)措施，最大限度改善妊娠結(jié)局。

疤痕子宮；妊娠高血壓疾病；產(chǎn)婦；妊娠結(jié)局

疤痕子宮的原因是指婦女曾經(jīng)有過剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)及子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)等手術(shù)史，子宮手術(shù)部位愈合后形成疤痕。目前，我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，隨著計(jì)劃生育政策的改革，疤痕子宮再次妊娠率也隨之增加，疤痕子宮易發(fā)生子宮破裂，從而危及母嬰的安全[1]。妊娠高血壓疾病是孕期特有疾病，以高血壓、蛋白尿及水腫為主要臨床特點(diǎn)，發(fā)病率較高，極易危及母嬰安全，甚至造成母嬰死亡[2-3]。疤痕子宮妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦則兼具了多種高危因素，使得妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。本研究對(duì)52例疤痕子宮妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦妊娠結(jié)局進(jìn)行了研究，同時(shí)抽取60例無(wú)剖宮產(chǎn)史妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦作對(duì)照研究，以觀察該特殊人群妊娠結(jié)局情況，從而盡早采取干預(yù)措施以改善母嬰預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組112例，均為2012年7月至2014年6月期間入住嘉興市南湖區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦，均合并有不同程度的妊娠高血壓疾病，均符合妊娠高血壓疾病的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中將既往有1次剖宮產(chǎn)史的再次妊娠產(chǎn)婦52例設(shè)為觀察組，年齡25～43歲，平均年齡(32.16±7.25)歲；孕周36～42周，平均(38.65±2.62)周；本次妊娠與上次妊娠間隔時(shí)間21個(gè)月～13年，平均(6.08±3.25)年；妊娠高血壓疾病分期：?jiǎn)渭內(nèi)焉锲诟哐獕?5例，輕度子癇前期16例，重度子癇前期11例。選擇同期無(wú)剖宮產(chǎn)史妊娠產(chǎn)婦60例設(shè)為對(duì)照組，年齡26～43歲，平均(31.95±7.03)歲，孕周36～42周，平均(38.62±2.59)周；初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦21例；妊娠高血壓疾病分期：?jiǎn)渭內(nèi)焉锲诟哐獕?9例，輕度子癇前期18例，重度子癇前期13例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)史≥2次者；②既往有子宮肌瘤剔除術(shù)等子宮手術(shù)史者；③多胎妊娠者。兩組產(chǎn)婦平均年齡、平均孕期、妊娠高血壓疾病分期等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法

兩組妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦住院后，即開始定期檢查并根據(jù)病情輕重分別給予休息、調(diào)整飲食，或降壓、解痙、鎮(zhèn)靜等常規(guī)綜合治療，直至分娩結(jié)束。觀察并比較兩組產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥[胎盤早剝、左心衰竭、HEILP綜合征及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)]及妊娠結(jié)局(早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、子宮破裂、子宮切除、新生兒窒息及圍生兒死亡)，并比較不同病情程度妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦妊娠結(jié)局情況(早產(chǎn)兒、低出生體重、新生兒窒息、圍生兒死亡)。早產(chǎn)、胎盤早剝等所有妊娠結(jié)局、妊娠并發(fā)癥涉及診斷均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥情況

兩組產(chǎn)婦胎盤早剝、左心衰竭、HEILP綜合征及DIC發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥比較[n(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局情況

觀察組早產(chǎn)、自發(fā)性早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子宮破裂、子宮全切、低出生體重、新生兒窒息及圍生兒死亡發(fā)生率均高于對(duì)照組(均P<0.05)。

表2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.3 兩組不同程度妊娠高血壓疾病圍產(chǎn)兒結(jié)局情況

兩組早產(chǎn)兒、低出生體重、新生兒窒息及圍生兒死亡發(fā)生率均隨疾病程度的加重而增加，觀察組不同疾病程度早產(chǎn)兒發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)；兩組不同疾病程度低出生體重發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組輕癥產(chǎn)婦新生兒窒息、圍生兒死亡發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，觀察組重癥子癇前期產(chǎn)婦新生兒窒息、圍生兒死亡發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同程度妊娠高血壓疾病圍產(chǎn)兒結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

3.1 妊娠高血壓疾病的發(fā)病機(jī)制及對(duì)母嬰結(jié)局的影響

妊娠高血壓疾病是孕期特有的并發(fā)癥，目前認(rèn)為與免疫、遺傳、應(yīng)激、血管內(nèi)皮損傷等因素關(guān)系密切。另有研究表明，輔助生殖技術(shù)亦與妊娠高血壓疾病的發(fā)生相關(guān)[5]。盡管妊娠高血壓疾病的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，但該病嚴(yán)重影響母嬰結(jié)局已被臨床所證實(shí)。妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦體內(nèi)凝血纖溶系統(tǒng)處于紊亂狀態(tài)，隨著妊娠晚期病情加重，血液處于高凝狀態(tài)甚至形成血栓，易導(dǎo)致子癇、胎盤早剝等并發(fā)癥的發(fā)生，分娩時(shí)則易發(fā)生DIC，危及母親生命[2]。隨著病情加重，產(chǎn)婦血壓逐漸升高，小動(dòng)脈痙攣加重，導(dǎo)致血液灌注量減少，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損導(dǎo)致血管通透性增加，致使體液及蛋白外滲，產(chǎn)婦出現(xiàn)低蛋白血癥[3]，同時(shí)胎盤血流量銳減，影響胎兒從胎盤中攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還使胎盤處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，造成胎兒生長(zhǎng)發(fā)育不良、出生時(shí)體重下降[4]，故妊娠高血壓疾病是引起早產(chǎn)、新生兒窒息及圍生兒死亡的重要原因。戴振芬[6]的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦孕周及胎兒出生體重均明顯低于正常分娩的產(chǎn)婦，而剖宮產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒死亡、新生兒窒息發(fā)生率則明顯高于正常分娩的產(chǎn)婦，其指出妊娠高血壓疾病對(duì)妊娠結(jié)局有很大的不良影響。馮翰[4]的研究發(fā)現(xiàn)，中重度妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦所分娩新生兒發(fā)生早產(chǎn)、低出生體重、新生兒窒息及死亡等發(fā)生率均明顯高于輕度妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦，表明病情加重，妊娠高血壓疾病對(duì)母嬰結(jié)局的不良影響就越大。

3.2 疤痕子宮再次妊娠對(duì)母嬰結(jié)局的影響

疤痕子宮再次妊娠也是影響母嬰結(jié)局的高危因素。疤痕子宮患者術(shù)后疤痕組織增生，肌層組織變薄，且缺乏彈性和連續(xù)性，愈合能力較差，極易導(dǎo)致切口愈合不良[6]。當(dāng)再次妊娠時(shí)，由于子宮體積隨胎兒及其附屬物容積的增加而增大，尤其是臨近分娩前子宮體積明顯增大，子宮羊膜腔壓力相應(yīng)增加，宮腔內(nèi)壓力越來加大，疤痕子宮如愈合不良，極易在巨大的宮腔壓力下從疤痕處發(fā)生肌層破裂[7]。子宮一旦破裂，如救治不及時(shí)，易導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血，從而危及生命。對(duì)胎兒而言，則易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，極易導(dǎo)致胎死腹中，因而疤痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂的高風(fēng)險(xiǎn)性一直受到產(chǎn)科工作者的廣泛關(guān)注[8]。陳敦金等[9]報(bào)道，疤痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)子宮破裂的可能性高達(dá)1.8%，對(duì)母嬰的危害極大。

3.3 疤痕子宮合并妊娠高血壓疾病對(duì)母嬰的危害

無(wú)論是疤痕子宮，還是妊娠高血壓疾病，均可通過不同機(jī)制對(duì)母嬰造成一定的危害，而疤痕子宮合并妊娠高血壓疾病，使得兩種影響妊娠結(jié)局的高危因素相加，無(wú)疑增加了母嬰的風(fēng)險(xiǎn)性。本研究結(jié)果顯示，疤痕子宮合并妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦與單純?nèi)焉锔哐獕寒a(chǎn)婦比較，胎盤早剝、DIC等妊娠并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明疤痕子宮合并妊娠高血壓疾病不會(huì)增加妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，但對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響明顯增加。觀察組早產(chǎn)、自發(fā)性早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子宮破裂、子宮全切、低出生體重、新生兒窒息及圍生兒死亡發(fā)生率均高于對(duì)照組，而且隨著病情程度的加重，對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響越大。兩組圍生兒早產(chǎn)兒、低出生體重、新生兒窒息及圍生兒死亡發(fā)生率均隨著疾病程度的加重而增加。此外，觀察組不同疾病程度早產(chǎn)兒發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組，表明疤痕子宮再次妊娠可增加早產(chǎn)兒的發(fā)生率。觀察組低出生體重發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，表明疤痕子宮合并妊娠高血壓疾病可增加低出生體重的發(fā)生率，但兩組不同疾病程度低出生體重發(fā)生率比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)，尚需擴(kuò)大樣本數(shù)量進(jìn)行深入研究。兩組輕癥產(chǎn)婦新生兒窒息、圍生兒死亡發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組重癥子癇前期產(chǎn)婦新生兒窒息、圍生兒死亡發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，表明疤痕子宮合并重度妊娠高血壓疾病對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局的不良影響最大，提示應(yīng)加大對(duì)重癥人群的監(jiān)護(hù)力度，確保母嬰安全。本研究中觀察組產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂11例(21.16%)，發(fā)生率略高于張紀(jì)云[10]的報(bào)道水平(46例疤痕子宮產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂9例，發(fā)生率為19.57%)，考慮與本院圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)救治水平明顯提高有關(guān)。

綜上所述，疤痕子宮妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦妊娠結(jié)局存在較大風(fēng)險(xiǎn)，且病情程度越重，妊娠結(jié)局越差，對(duì)這類產(chǎn)婦應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并積極采取干預(yù)措施，最大限度地改善妊娠結(jié)局，保障母嬰安全。

[1]李美江,李妹燕.妊娠期高血壓疾病及并發(fā)癥與母嬰結(jié)局的關(guān)系[J].中國(guó)婦幼健康研究,2013,24(3):345-346,377.

[2]Gur’ianov V A, Shumov I V.Neuro-autonomic inhibition and haemodynamics management optimization during cesarean section under spinal anaesthesia in pregnant women with gestosis[J].Anesteziol Reanimatol,2012,(6):48-51.

[3]Fraser A, Nelson S M, Macdonald-Wallis C,etal.Associations of pregnancy complications with calculated cardiovascular disease risk and cardiovascular risk factors in middle age: the Avon Longitudinal Study of Parents and Children[J].Circulation, 2012,125(11):1367-1380.

[4]馮翰.妊娠高血壓綜合征對(duì)新生兒出生結(jié)局的影響分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(10):26-28.

[5]王靜.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良42例臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué),2014,26(5):629-630.

[6]戴振芬.不同程度妊娠高血壓綜合征對(duì)妊娠結(jié)局的影響研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(21):44-45.

[7]錢慧.疤痕子宮再次妊娠二次剖宮產(chǎn)與非疤痕子宮剖宮產(chǎn)的對(duì)比研究[J].河北醫(yī)學(xué),2013,19(6):823-826.

[8]Thomopoulos C,Tsioufis C,Michalopoulou H,etal.Assisted reproductive technology and pregnancy-related hypertensive complications:A systematic review[J].J Hum Hypertens, 2013,27(3):148-157.

[9]陳敦金,何玉甜.剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(2):103-105.

[10]張紀(jì)云.瘢痕子宮妊娠高血壓產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局分析[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2015,25(3):282-285.

[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Pregnancy outcomes of uterine scar pregnancy hypertension disease

LIN Chun-fang1, LIU Li2

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,SouthLakeDistrictCentralHospitalofJiaxingCity,ZhejiangJiaxing314000,China;2.DepartmentofObstetrics,JiaxingMunicipalTrinityHospital,ZhejiangJiaxing314051,China)

Objective To study the maternal and neonatal outcomes of parturients with gestational hypertension disease and scar uterus. Methods The case control study recruited 112 parturients with gestational hypertension disease, including 52 cases of secondary pregnancy with history of previous cesarean section in observation group and 60 cases without history of previous cesarean section in control group. The maternal and neonatal outcomes were observed and compared between two groups.Results In the observation group, the incidences of premature birth, spontaneous premature delivery, cesarean section, postpartum hemorrhage, uterine rupture, total hysterectomy, low birth weight, neonatal asphyxia and perinatal death were higher than those in the control group (χ2value was 25.998, 19.145, 17.369, 7.828, 14.074, 7.314, 3.848, 4.862 and 4.633, respectively, allP<0.05). The incidences of premature, low birth weight, neonatal asphyxia and perinatal death increased as the aggravating of disease degree in two groups. The incidence of premature birth with different degree of disease in the observation group was significantly higher than that in the control group (χ2value was 7.880, 16.902 and 8.361, respectively, allP<0.01). The incidences of neonatal asphyxia and perinatal death of parturients with severe preeclampsia in the observation group were significantly higher than those in the control group (χ2value was 5.344 and 4.531, respectively, bothP<0.05).Conclusion There are high risks of pregnancy outcomes of parturients with gestational hypertension disease and scar uterus, and severer degree will cause worse maternal and neonatal outcomes. These parturients should be closely monitored and active interventions should be implemented in order to improve pregnancy outcomes to greatest extent.

scar uterus；gestational hypertension disease；parturients；pregnancy outcomes

2014-09-10

林春芳(1972-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

劉 莉，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.044

R714.24

A

1673-5293(2015)02-0298-02