布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入佐治小兒肺炎支原體肺炎療效觀察

李玲

臨床研究

布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入佐治小兒肺炎支原體肺炎療效觀察

李玲

目的 觀察布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入佐治小兒肺炎支原體肺炎的臨床療效。方法 將105例肺炎支原體肺炎患兒隨機(jī)分為對(duì)照組52例和觀察組53例。對(duì)照組予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素序貫治療,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入,10 d為1個(gè)療程。觀察兩組療效、咳嗽緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、肺部體征消退時(shí)間、第10天胸片改善情況、住院時(shí)間及治療前后炎癥指標(biāo)(C反應(yīng)蛋白、血沉、乳酸脫氫酶)的變化。結(jié)果 觀察組顯效率為73.6%(39/53),高于對(duì)照組51.9%(27/52),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患兒咳嗽緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、肺部體征消退時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組均明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療第10天復(fù)查胸片,觀察組炎癥基本吸收例數(shù)多于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組C反應(yīng)蛋白、血沉、乳酸脫氫酶明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入佐治小兒肺炎支原體肺炎,療效顯著,能夠明顯改善臨床癥狀和體征,縮短治療時(shí)間,值得臨床推廣應(yīng)用。

肺炎,肺炎支原體； 布地奈德/治療應(yīng)用； 復(fù)方異丙托溴銨/治療應(yīng)用； 霧化吸入； 兒童

肺炎支原體(MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原之一,肺炎支原體肺炎(MPP)發(fā)病率逐年上升,發(fā)病年齡逐漸提前[1]。近年發(fā)現(xiàn)MP感染的嬰幼兒常有喘息表現(xiàn),感染的兒童頑固性劇烈咳嗽比例相當(dāng)高,引起慢性咳嗽的比例逐年增加[2]。在MP感染流行年度,哮喘發(fā)作也大幅增高[3]。MP感染與慢性咳嗽、哮喘的關(guān)系已日益受到關(guān)注,更短時(shí)間緩解MPP臨床癥狀、減輕后遺癥、提高患兒的生活質(zhì)量是兒科醫(yī)生普遍的愿望。本科對(duì)53例MPP患兒進(jìn)行常規(guī)治療加用布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療,取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013-01/2014-03揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院兒科收治MPP患兒105例,采用抽簽法隨機(jī)分成觀察組53例和對(duì)照組52例。觀察組中男30例,女23例；年齡<1歲9例,1～3歲26例,>3～7歲11例,>7～14歲7例；對(duì)照組中男31例,女21例；年齡<1歲10例,1～3歲24例,>3～7歲10例,>7～14歲8例。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版中MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清特異性MP-IgM陽(yáng)性(或初檢陰性,治療后復(fù)查呈陽(yáng)性),聚合酶鏈反應(yīng)法(PCR)檢測(cè)患兒咽拭子標(biāo)本中MP-DNA陽(yáng)性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≤14歲；(3)病程>7 d；(4)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有哮喘史者；(2)鼻后滴流綜合征、胃食管反流、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、氣道異物等所致慢性咳嗽者。

1.5 治療方法 兩組患兒均采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素序貫治療(紅霉素靜脈滴注1周后改口服阿奇霉素3 d,停4 d后口服阿奇霉素3 d,再停4 d后再口服阿奇霉素3 d),有細(xì)菌感染者聯(lián)合應(yīng)用三代頭孢類抗生素,輔以止咳、化痰等對(duì)癥治療。觀察組在此基礎(chǔ)上給予布地奈德(商品名：普米克令舒,阿斯利康公司)聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨(商品名：可必特,勃林格殷格翰制藥公司)氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入。具體給藥方法：6歲以下布地奈德使用量每次0.5 mg,復(fù)方異丙托溴銨每次1.25 mL；6歲以上布地奈德使用量每次1 mg,復(fù)方異丙托溴銨每次2.5 mL,加生理鹽水2 mL,由氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入,氧氣流量6～8 L/min,每日2次,連用7～10 d。霧化治療前后半小時(shí)不進(jìn)食以免嗆吸,霧化后均予拍背排痰。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組咳嗽緩解(偶咳)時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、肺部體征消退(無(wú)干濕啰音)時(shí)間、第10天胸片改善情況(治療10 d后再予胸片檢查,與首次胸片對(duì)照,記錄肺部炎癥基本吸收例數(shù))和住院時(shí)間,檢測(cè)治療前后C反應(yīng)蛋白、血沉、乳酸脫氫酶值。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療第10天評(píng)價(jià)療效。(1)顯效：臨床癥狀、體征消失,實(shí)驗(yàn)室檢查及胸片檢查均已正常；(2)有效：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn),胸片示肺部炎癥陰影明顯吸收；(3)無(wú)效：臨床癥狀體征無(wú)明顯改善或加重[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較,aχ2=5.28,P<0.05。

表1結(jié)果表明,兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組顯效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.2 兩組癥狀體征恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒癥狀體征恢復(fù)時(shí)間比較±s,d)

注：與對(duì)照組比較,at=2.89,3.33,2.80,2.57,P<0.05；bχ2=5.28,P<0.05。

表2結(jié)果表明,觀察組患兒咳嗽緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、肺部體征消退時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組均明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療第10天復(fù)查胸片,觀察組炎癥基本吸收例數(shù)多于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后常用炎癥指標(biāo)變化 治療前兩組C反應(yīng)蛋白、血沉、乳酸脫氫酶比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組C反應(yīng)蛋白、血沉、乳酸脫氫酶明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后常用炎癥指標(biāo)變化±s)

注：與對(duì)照組比較,at=4.06,2.58,2.52,P<0.05。

2.4 不良反應(yīng) 兩組患兒在治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

MPP是通過(guò)呼吸道飛沫傳播的疾病,全年均可發(fā)病,可發(fā)生于任何人群,以學(xué)齡前及學(xué)齡兒童多見(jiàn),近年發(fā)病年齡有降低趨勢(shì)。MP感染是誘發(fā)哮喘的常見(jiàn)原因。MP感染人體后不僅是感染源,還作為特異性的變應(yīng)原刺激機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)性炎癥,可能通過(guò)多種機(jī)制對(duì)氣道產(chǎn)生損傷：(1)MP侵入宿主呼吸道后,其P1蛋白的末端結(jié)構(gòu)釋放有毒代謝產(chǎn)物,直接損傷纖毛上皮細(xì)胞,使纖毛完全脫落,細(xì)胞腫脹、溶解,甚至壞死,細(xì)支氣管壁變得肥厚,管腔變細(xì),滲出黏液膿性物堵塞氣道；(2)MP感染后機(jī)體體液免疫發(fā)生紊亂,刺激機(jī)體B細(xì)胞產(chǎn)生特異性IgE介導(dǎo)遲發(fā)型和速發(fā)型變態(tài)反應(yīng),造成氣管的變態(tài)反應(yīng)性炎癥；(3)MP感染同時(shí)引起細(xì)胞免疫紊亂,CD4+T細(xì)胞明顯下降,CD8+T細(xì)胞上升,CD4+/CD8+比值下降[6],Th1介導(dǎo)的免疫受抑,Th2介導(dǎo)的免疫處于相對(duì)優(yōu)勢(shì),促使免疫系統(tǒng)向過(guò)敏反應(yīng)方向發(fā)展；(4)免疫紊亂促發(fā)多種炎癥細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì),包括IL-4、IL-5、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、單核細(xì)胞趨化蛋白4(MCP-4)、巨噬細(xì)胞衍生趨化因子(MDC)、半胱氨酰白三烯(CysLTs)等,引起氣道慢性變應(yīng)性炎癥和高反應(yīng)性[3,7],是MPP患兒出現(xiàn)慢性咳嗽、哮喘樣喘息發(fā)作的相關(guān)因素[8]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),在MP急性感染后數(shù)個(gè)月,即使使用有效抗生素足療程,患者的呼吸道分泌物中還能培養(yǎng)出MP,平均攜帶時(shí)間為病后7周,最長(zhǎng)可達(dá)7個(gè)月[3]。MP長(zhǎng)期潛伏于呼吸道上皮形成變應(yīng)原基礎(chǔ),致使病情遷延不愈、癥狀反反復(fù)復(fù)[9],導(dǎo)致頑固咳嗽、喘息或哮喘發(fā)作在臨床上增多現(xiàn)象。臨床可見(jiàn)這類患兒即使給予抗感染治療也不能很快好轉(zhuǎn)。

基于MPP發(fā)病機(jī)制，為了改善MPP患兒呼吸道通氣，本研究在抗感染治療基礎(chǔ)上加用布地奈德霧化聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨吸入治療，以氧氣驅(qū)動(dòng)，既能夠發(fā)揮藥物作用，又能給予氧氣吸入緩解喘憋、呼吸困難癥狀。布地奈德具有強(qiáng)大的抗炎作用,霧化吸入后直接到氣道,收縮微血管,減輕氣道黏膜水腫,減少黏液分泌,抑制炎癥細(xì)胞遷移和活化,阻止炎癥介質(zhì)釋放,減少細(xì)胞因子合成,減輕氣道上皮的進(jìn)一步損傷,修復(fù)氣道,減輕氣道平滑肌的收縮,降低氣道高反應(yīng)。布地奈德系吸入型糖皮質(zhì)激素,局部用藥,進(jìn)入全身血循環(huán)少,提高了作用強(qiáng)度,減少了藥物用量,避免全身使用糖皮質(zhì)激素帶來(lái)的不良反應(yīng)。布地奈德懸液霧化吸入,還有助于MP的清除[10]。復(fù)方異丙托溴銨有潛在抗炎作用[11],吸入后僅作用于支氣管,不作用于全身。沙丁胺醇為β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,它舒張從主氣管至終末細(xì)支氣管的所有平滑肌,拮抗支氣管收縮。異丙托溴銨和沙丁胺醇疊加作用于肺部的毒蕈堿和β2腎上腺素能受體而產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張作用,療效遠(yuǎn)優(yōu)于單一給藥。布地奈德與復(fù)方異丙托溴銨有協(xié)同作用,布地奈德增加呼吸道β2受體數(shù)量,提高支氣管平滑肌對(duì)β2受體激動(dòng)劑的敏感性,吸入用復(fù)方異丙托溴銨可緩解支氣管痙攣,增加布地奈德進(jìn)入支氣管樹(shù)的藥量,并使其充分吸收,加強(qiáng)布地奈德的抗炎作用。

C反應(yīng)蛋白是細(xì)胞因子介導(dǎo)的肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,在炎癥或急性組織損傷后4～6 h即可迅速升高,檢測(cè)靈敏度高,特異性不高,但其水平可反映炎癥過(guò)程及組織損傷、壞死后修復(fù)的程度。血沉多于炎癥2～3 d后發(fā)生變化,對(duì)了解疾病的發(fā)展程度、顯示疾病動(dòng)態(tài)、觀察療效具有參考價(jià)值。乳酸脫氫酶存在于不同組織器官細(xì)胞內(nèi),血清中極少,少量細(xì)胞壞死就能引起血清乳酸脫氫酶明顯升高,靈敏度高,但因多種組織存在乳酸脫氫酶,缺乏特異性。因條件限制本研究沒(méi)有直接測(cè)定炎癥因子水平,選用C反應(yīng)蛋白、血沉、乳酸脫氫酶間接反映炎癥反應(yīng)水平，顯示疾病動(dòng)態(tài)、觀察療效，雖特異性不高,但能間接反映炎癥反應(yīng)水平,檢驗(yàn)方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、適用。

研究發(fā)現(xiàn)，布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療MPP，使呼吸道痙攣得到盡快緩解，改善了缺氧，導(dǎo)致肺部體征明顯改善，對(duì)咳嗽、氣喘等癥狀療效顯著，C反應(yīng)蛋白、血沉、乳酸脫氫酶水平明顯降低，說(shuō)明對(duì)消除氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示,在大環(huán)內(nèi)酯類抗生素序貫治療基礎(chǔ)上采用布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療,能更快地緩解臨床癥狀,促進(jìn)肺部炎癥的吸收,縮短住院時(shí)間,療效顯著,避免全身使用糖皮質(zhì)激素帶來(lái)的不良反應(yīng),安全性高,設(shè)備簡(jiǎn)單,操作簡(jiǎn)便,易于掌握,適合各年齡段小兒,值得臨床推廣使用。

[1] 李玉華,黃若谷,肖智輝,等.807例肺炎支原體抗體陽(yáng)性患兒的臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健,2012,27(16)：2472-2474.

[2] Wang K,Chalker V,Bermingham A,et al.Mycoplasma pneumoniae and respiratory virus infections in children with persistent cough in England：a retrospective analysis[J].Pediatr Infect Dis J,2011,30(12)：1047-1051.

[3] 陳志敏.肺炎支原體與支氣管哮喘[J].臨床兒科雜志,2011,29(8)：701-704.

[4] 胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：1204-1105.

[5] 張映霞.糖皮質(zhì)激素輔助治療兒童肺炎支原體肺炎27例療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2013,5(5)：425-426.

[6] Narita M.Pathogenesis of extrapulmonary manifestations of Mycoplasma pneumoniae infection with special reference to pneumonia[J].J Infect Chemother,2010,16(3)：162-169.

[7] 周四芳,胡向耘,葛明蓋,等.伴喘息的肺炎支原體肺炎患兒血清白細(xì)胞介素-5和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平變化的意義[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2012,27(10)：800-801.

[8] 武帆,孫中厚,田柱鴻,等.肺炎支原體肺炎患兒血清MCP-4、MDC及CysLTs水平變化[J].臨床兒科雜志,2013,31(11)：1034-1037.

[9] Yoo SJ,Kim HB,Choi SH,et al.Differences in the frequency of 23S rRNA gene mutations in Mycoplasma pneumoniae between children and adults with community-acquired pneumonia：clinical impact of mutations conferring macrolide resistance[J].Antimicrob Agents Chemother,2012,56(12)：6393-6396.

[10] 申昆玲,李云珠,李昌崇,等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)[J].臨床兒科雜志,2011,29(1)：86-91.

[11] Cui Y,Devillier P,Kuang X,et al.Tiotropium reduction of lung inflammation in a model of chronic gastro-oesophageal reflux[J].Eur Respir J,2010,35(6)：1370-1376.

(本文編輯：劉穎)

Observation on the curative effect of budesonide combined with compound ipratropium bromide aerosol inhalation in the treatment of mycoplasma pneumonia in children

LILing.

DepartmentofPediatrics，JiangduPeople'sHospitalofYangzhou，Yangzhou225200，China.

Objective To explore the clinical effect of budesonide combined with compound ipratropium bromide aerosol inhalation in the treatment of mycoplasma pneumonia in children.Methods Totally 105 children with mycoplasma pneumonia were randomly divided into control group(n=52)，who

macrolide antibiotic sequential therapy，and observation group(n=53)，who were given additional budesonide and compound ipratropium bromide oxygen atomizing inhalation, 10 days as a course of treatment.The therapeutic effects were observed and compared between the two groups，including cough relief time，temperature recovery time，regression time of physical signs of the lungs，chest X-ray improvement on the 10thday，hospital stay and the change of inflammation indexes before and after the treatment(CRP，ESR，LDH).Results The effect rate in the observation group was 73.6%(39/53)，and the control group 51.9%(27/52)，the difference being statistically significant(P<0.05).Cough relief time，temperature recovery time，regression time of physical signs of the lungs，and hospital stay were significantly shorter in observation group than in control group(P<0.05). Chest X-ray on the 10thday showed that in the observation group inflammation was basically absorbed in more cases than in the control group，the difference being statistically significant(P<0.05). Inflammation indexes(CRP，ESR，LDH) of the observation group were lower than the control group after treatment，the difference being statistically significant(P<0.05).Conclusion Budesonide combined with compound ipratropium bromide oxygen atomizing inhalation is effective in the treatment of mycoplasma pneumonia in children. It can obviously improve the clinical symptoms and signs and shorten the treatment time，which is worthy of clinical application.

pneumonia,Mycoplasma pneumoniae； budesonide/treatment application； compound ipratropium bromide/treatment application； atomizing inhalation； children

225200 江蘇 揚(yáng)州,揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院兒科

李玲(1970-),女,副主任醫(yī)師。研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診治。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.05.018

R563.1

B

1674-3865(2015)05-0459-04

2015-05-17)