以人為本，推進消防救援和醫(yī)療救助一體化

林煒棟/文

以人為本，推進消防救援和醫(yī)療救助一體化

林煒棟/文

我國是世界上發(fā)生自然災害較多的國家，平均每年因各種災害、事故造成的非正常死亡超過20萬人，傷殘超過200萬人。隨著國家經濟和城市建設的快速發(fā)展，消防部隊應急救援任務日趨繁重，但我國消防部隊開展搶險救援工作還處于起步階段，存在一些薄弱環(huán)節(jié)，其中災害現場醫(yī)療救助就是最薄弱的環(huán)節(jié)，與歐美等發(fā)達國家相比存在明顯的差距。

災害事故發(fā)生時，第一時間趕到現場的往往是消防隊，“時間就是生命”，嚴重創(chuàng)傷患者從受傷開始至得到有效救治的這段“黃金時間”，決定了絕大部分傷員的預后狀況。消防官兵在實施救援的同時若能對受傷人員進行及時的、有效的醫(yī)療救助，不僅能夠增加傷員求生的信心，也為后續(xù)生命搶救贏得救治基礎和時間，可起到 “挽救生命、減輕傷殘”的關鍵作用。正因為此，美國、日本等發(fā)達國家在災難事故的醫(yī)學處理中，大量日常工作多由消防部門中受過醫(yī)學訓練并獲得從事醫(yī)學救助證書的“急救醫(yī)助”或“急救技士”承擔，而在我國現行的消防應急救援體系中現場醫(yī)療救助幾乎還是空白。

一、災害現場醫(yī)療救助是發(fā)達國家消防應急救援的主要職能之一

以德國柏林消防為例，其醫(yī)療救助占總出動的74%；新加坡消防醫(yī)療救護車輛占其消防車輛總數的66%；日本搶險救援占總出動數的95%以上。（見圖1）世界各國雖然國情和國家體制不同，應急救援力量的組建和管理體制不同，但是以消防隊伍為主要力量來承擔各類災害事故應急救援任務，是世界大多數國家應急救援力量建設與發(fā)展的通常做法。世界上很多發(fā)達國家，如歐洲消防隊是火災撲救、災害救援、緊急救護和民防四位一體的職能模式，德國的消防模式是消防、救災、救護三位一體的綜合救助模式。消防部門的職能已經由單一的防火、滅火逐步向搶險救援、救死扶傷等多功能、全方位的方向發(fā)展了，有比較健全的組織編制，教育培訓、裝備配置、后勤供應等保障。國際SOS 急救組織提倡和實施現代救護的新概念和技能，重視傷后1小時的黃金搶救時間，10分鐘的白金搶救時間，使傷員在盡可能短的時間內獲得最確切的救治。因此，消防員現場緊急醫(yī)療救助對傷員的生存往往能起到決定性的作用。

圖1

1.美國消防醫(yī)療救助體系

由于地理、種族等原因，促使了美國突發(fā)事件管理體系的產生、發(fā)展和完善。1979年美國就放棄了分災種、分部門的單一災害管理模式，形成了以聯(lián)邦應急管理局（Federal Emergency Management Agency，FEMA）為核心的政府管理體系，到20世紀90年代初期逐漸形成了以聯(lián)邦反應計劃為主體的突發(fā)性災害醫(yī)學急救醫(yī)療體系反應機制，其特點是：介入和處置非常迅速，急救工作由地方政府和消防隊員負責。在美國許多州消防局都要求消防員接受緊急醫(yī)療救護的訓練并達到初級救護技士的水平，部分地區(qū)甚至要求達到救護技師水平，在取得相關證書后方能參加工作。美國“9·11”恐怖事件救援中，集消防、醫(yī)學救援于一體的“911”緊急醫(yī)學救援服務體系發(fā)揮了極其重要的作用。

2.德國消防醫(yī)療救助體系

德國消防醫(yī)療救助體系不僅發(fā)展較早，組織裝備也很先進。德國有《急救醫(yī)療法律》，明確規(guī)定在災難救援過程中，現場總指揮部組成人員必須由消防部門負責。法律規(guī)定消防隊為具體責任方，負責救護工作的協(xié)調與落實，并與其他急救組織承擔方簽署有關急救協(xié)議；承擔方做具體的病人救治工作，承擔方一般由市級醫(yī)院、大學附屬醫(yī)院承擔，負責后續(xù)搶救；其他承擔方如紅十字會、意外事故援救組織等都有具體的合同規(guī)定。

3.法國消防醫(yī)療救助體系

法國消防員在參加工作之前，必須經過初級救護和消防員團隊救護的培訓并通過相應考試，取得證書后才能上崗，參加滅火救援行動。消防員的救護技能分為一級、二級、三級。一級救護要求必須掌握基本救護技能和各種傷病情處置程序和方法；二級救護要求必須掌握各種儀器和藥物使用；三級救護則要求必須掌握大規(guī)模災害發(fā)生時，政府啟動“紅色預案”時的救護處置程序和方法。每一級培訓都必須到指定的學校和地點進行。

4.日本消防醫(yī)療救助體系

日本在二戰(zhàn)后按照西方模式重新組建消防隊，把搶救火災和各種重大自然災害作為建隊目標，并依托消防部門構建了密布全國的現場急救體系。在日本，災害現場緊急醫(yī)療救助和急救患者運送工作由消防機構負責。各級消防廳（局）都設有急救部和指揮中心，各消防隊均配有急救隊。每個急救隊通常配備一輛急救車和3名急救人員。這些急救人員主要是經過短期培訓的急救技士（emergency medical technician，EMT）。在市區(qū)，急救隊到達現場進行處置后，根據傷病員情況和指揮中心指示，迅速將傷病員就近送到合適的急救中心或醫(yī)院進行救治。例如，東京消防擁有搶救地震災難、化學物品火災及其他自然災害的特種急救隊。

二、我國目前消防應急救援中醫(yī)療救助的現狀

2008年2月8日至12日，公安部消防局派出代表團赴港參加“2009年亞洲消防國際會議”，代表團就香港消防醫(yī)療救護工作和先遣急救服務計劃等進行了專題交流，提出了應積極借鑒發(fā)達國家和香港地區(qū)的成熟做法和先進經驗，逐步完善消防部隊滅火救援現場急救訓練體系，提高現場急救能力，最大限度減少人員傷亡，保障人民群眾的生命安全。

1.對災害現場醫(yī)療救助的重要性認識不足

災害現場消防員對受困傷員的救援是否及時以及采取的措施是否正確是十分重要的，直接關系到傷員的存活率及生存質量?！豆蚕啦筷爤?zhí)勤條令》明確要求：“消防部隊在處置以火災為主的各種災害事故中，搶救遇險人員生命是一切戰(zhàn)斗行動的首要目標?！边@就告訴我們，搶救遇險人員的生命不限于某種特定的作業(yè)范圍，只要遇險人員，特別是傷員沒有離開災害事故現場或沒有脫離生命危險，我們都有責任做好救助工作。但在實際的應急救援行動中，消防部隊還沒有把現場緊急醫(yī)療救助納入到行動中來，認為只要把傷員從危險中救出來就算完成了救援任務，至于對傷員的救治是醫(yī)務人員的事。這種觀點和思想在消防部隊中普遍存在著，直接導致了消防官兵片面地以救援為重心，而忽略了救人救命的本質追求。長期以來，我們習慣的觀念和做法是不經任何現場醫(yī)療救助，就把傷員往醫(yī)院送或等待專業(yè)醫(yī)護人員到來后再做處理。如果我們冒著生命的危險將傷員從災害事故中搶救出來，卻因為我們沒有或者不會實施現場醫(yī)療救助，眼睜睜地看著一個個鮮活的生命離去，那我們搶險救援的價值就要打上一個大大的折扣。作為第一時間趕到災害現場的消防隊員，不僅要把傷者救好，更要救活，才能充分體現“以人為本”的應急救援理念。

2.急救技能的缺失、救護器材的缺乏和急救人員的匱乏是最大短板

救助被困傷員需要專業(yè)的急救知識，并在專業(yè)的急救人員指導下進行，而這正是當前消防應急救援所短缺的。5?12汶川地震救援中，消防部隊以8%的救援力量搜救出26%的生還者，是所有救援隊伍短時間內救援生命率最高的一支隊伍，然而搜救出的人員進一步搶救成功率卻不容樂觀。

日常救援中消防應急救援很難與現場醫(yī)療救助相互結合，幾乎是彼此完全獨立地存在。突出地表現在，一線消防官兵十分重視破拆、頂撐、切割、搜尋等救援技能的訓練和掌握，而對現場醫(yī)療救助技能的訓練少之又少，僅有的幾次訓練也是為了能通過練兵考核而進行的階段性突擊訓練，這種為考核而練，不是為戰(zhàn)而練，使消防員在災害現場遇到受傷人員需要緊急醫(yī)療救助時往往手忙腳亂，不知怎么救助，連簡單的止血、包扎等技術都感到困難，更有甚者，大腦一片空白，盲目行動，違背救護程序和原則，給傷員造成新的傷害，如對骨折不固定就隨意搬動等。其關鍵問題就是，在機制上還沒有確立消防現場醫(yī)療救助職能劃分。目前大部分消防中隊缺乏必要的救護器材，部分中隊曾配發(fā)了急救藥箱和簡易呼吸裝置等急救器材，因得不到及時更新和維護，往往都已失效或布滿了灰塵，使得在救援現場，即使是簡單的救護處理也無法進行。

2010年全國“兩會”期間，全國人大代表吳翠云提供調研資料顯示：我國現有消防官兵16萬左右，占全國人口總數的0.012%，遠低于很多發(fā)達國家，甚至低于大多數發(fā)展中國家，例如法國共有25.6萬名消防員，占總人口數的0.4%；美國共有109萬名消防員，占總人口數的0.368%；德國共有官方消防員15.9萬多人，占總人口數的0.193%；俄羅斯共有27萬名消防員，占總人口數的0.188%（見圖2）；

圖2

我國現行消防兵役制也不符合實際需要，使得一線消防衛(wèi)生員的輪換過于頻繁，剛能做些輔助性或操作性的救援工作，即要面臨退役。雖然目前正在實行的士官制度改革使得士官的比例逐步增加，部分業(yè)務骨干也得到保留，但在編制普遍不足的情況下，部隊更傾向于保留滅火救援一線的官兵，而對三期及以上的士官衛(wèi)生員，不僅把關嚴，名額少，原則上已不允許衛(wèi)生員留任三期。這樣的現狀，往往會使一些原有救治希望的傷員，失去了搶救的機會，或使一些不該殘疾的傷員，留下終生的遺憾。也讓我們所強調的第一時間搶救傷員、“救人第一、科學施救”等指導思想和原則都變得不再現實，大大地限制了現場醫(yī)療救助的開展，使得消防部隊自救和救人的能力變得十分薄弱。

3.消防救援與醫(yī)療救助的隔離是當前最大的體制障礙

現代消防，要求消防救援與醫(yī)療救助一體化，而目前消防救援與醫(yī)療救助在體制上是分離的。

當前我們的消防應急救援和醫(yī)療救護隸屬于兩個不同的行政部門，使得我們的消防應急救援幾乎與醫(yī)療急救相互分離。醫(yī)療急救隸屬于衛(wèi)生部門，以“120”急救中心為重點的院前急救和醫(yī)院內的急診救治為主要模式，但由于起步遲，投入少，經驗不豐富，與發(fā)達國家相比，存在明顯的差距。災害應急救援隸屬于消防部門。雖然目前已經建立了三警聯(lián)動機制（110、119和120），但只是形式上的整合，并沒有內容和任務上的融合，120與119之間在機構上為平行關系，互不隸屬，在任務和職能定位上也屬條塊分割、涇渭分明，使得本來任務和使命緊密相連的兩家單位，平時卻很少能在一起訓練和研究，戰(zhàn)時也是各自為戰(zhàn)，并沒有形成綜合救援實體。在消防應急救援的整個過程中幾乎沒有專業(yè)醫(yī)療的指導和參與，傷員救助的過程中幾乎也沒有任何必要的現場醫(yī)療處置和生命安全評估，消防員利用破拆、切割和頂撐等消防技術方法負責將遇險人員從災害現場搶救出來，然后把傷員交給等在場外的120。有時120急救系統(tǒng)由于種種原因還不能及時到達事故現場。這種救援和救護隔離的二重體制，導致了消防救援和醫(yī)療救助之間既沒有相互交錯融合，也沒能做到無縫對接。

三、推行消防應急救援與醫(yī)療救助一體化的優(yōu)勢和可行性

消防部隊作為撲救火災、搶險救援的中堅力量，具有反應快、現場救助及時等特點，與其他承擔社會緊急救援任務的部門或機構相比，消防部隊憑借精良的裝備、頑強的戰(zhàn)斗作風和整體的作戰(zhàn)能力，在特殊災害救援、人命救助等方面具有無可比擬的獨特優(yōu)勢。

1.布局和時間優(yōu)勢

消防部門經過長期建設，分布較合理，網點覆蓋范圍廣，出動半徑小，反應時間短。位于城市中的消防隊，更是點多面廣，布局合理，接處警快（從接警到消防車出站時間白天為40秒，晚上為60秒），能迅速到達現場，消防救援和醫(yī)療救助若能同時展開，將為傷病員能在最短的時間內得到醫(yī)療救助和送到醫(yī)院進行救治爭取了時間。根據國家《消防站建筑設計標準》，消防站的布局應以消防隊接到火警報告5分鐘內能到達本責任區(qū)最遠點為原則。一個消防隊的責任區(qū)面積一般為4-7平方公里。這符合急救半徑小于5公里，反應時間小于5-10分鐘的院前急救要求。由于消防部隊是一支全天候、全時制應急救援隊伍，一年365天、一天24小時擔任戰(zhàn)備執(zhí)勤。這種網格化、全天候的特點，使得消防部隊作為第一救援力量到達災害現場，該時間和空間上的優(yōu)勢是任何醫(yī)療部門所不能代替的。若能充分利用這一優(yōu)勢對受傷人員在傷后最短的時間內進行有針對性的緊急醫(yī)療救助，不僅能夠極大提高災害現場搶救效率，還能很好地降低傷亡率，將“搶”與“救”很好地結合在一起，極大地提高消防部隊搶險救援的能力。

2.裝備優(yōu)勢

公安消防部隊除配備滅火車輛裝備外，還配備了化學救援、化學洗消、搶險救援、多功能偵查、通信指揮等特種車輛和偵檢、救生、破拆、堵漏、洗消、起重等搶險救援器材。近年來，上海投資12億元，為消防部隊先后引進90米云梯車、超高壓水霧切割滅火車、消防移動指揮車、路軌兩用車等一批先進的消防特種車輛裝備，配備了可燃氣體檢測儀、熱成像儀、漏電探測儀、風鎬、等離子切割機、生命探測儀以及排爆、偵檢、救生等一大批高科技戰(zhàn)備，具有其他社會救援組織所無法比擬的裝備優(yōu)勢。

3.專業(yè)和經驗優(yōu)勢

消防是一門邊緣學科，涵蓋了自然科學、社會科學等諸多領域。消防部隊在長期與火災等災害事故作斗爭的實踐中，積累了豐富的實戰(zhàn)經驗，并主動加強理論研究和學習。上海消防部隊已制作和完善數字化滅火救援預案17543個，各類搶險救援和反恐排爆類預案1857個，組織高層、地下、化工、船舶等高難度火災撲救和核生化爆炸、重大自然災害、建筑物倒塌等事故處置的戰(zhàn)術研討和實戰(zhàn)演練，成立了高層、地鐵、船舶、化工等54個滅火救援專業(yè)隊，以及建筑、核生化、交通、防排爆等4個滅火救援專家組。2006年12月28日，成立了以特勤消防支隊官兵為主要搜救力量的上海市地震災害緊急救援隊，有力提升了部隊處置各類火災和其他災害事故的快速反應能力和決勝能力，具有其他社會救援組織所無法比擬的專業(yè)和經驗優(yōu)勢，且有的災難事故現場往往條件較差，煙霧繚繞，甚至毒氣彌漫，專業(yè)醫(yī)務人員根本無法靠前，危及生命的現場醫(yī)療救助只能依靠第一時間到達現場的消防搶險突擊隊員來完成。

4.有效地降低行政成本，提高效率，形成合力

在嚴峻的應急救援工作形勢下，一些部門也已組建了本行業(yè)、本系統(tǒng)的應急救援隊伍，但是由于缺乏系統(tǒng)的管理，大量人員和裝備閑置，造成了重復建設和資源的極大浪費。從發(fā)展的趨勢和現有的狀況和基礎來看，推進消防救援和醫(yī)療救助一體化，可以加強消防部門和衛(wèi)生部門的協(xié)作，整合現有社會搶險救援和院前醫(yī)護急救的資源，最大限度地利用各自為政的社會搶險救援和院前醫(yī)護急救裝備，共同協(xié)商解決社會搶險救援中存在的問題，正確實施災害或事故的緊急處置預案，建立統(tǒng)一、高效、協(xié)同的社會搶險救援機制。既避免了國家重復投資建設，又接軌了國際通行的做法，有利于國際間的交流與合作，從而推進我國搶險救援和院前醫(yī)護急救事業(yè)的發(fā)展，提高社會搶險救援和院前醫(yī)護急救的能力和水平。事實上，各級政府早已將屬地的消防部隊看成是應急救援的主要和常備力量。幾乎所有重大的災難，都有消防部隊參戰(zhàn)，而且總是到得最快，戰(zhàn)得最勇。

救人救命是消防應急救援的指導思想和首要任務，更是消防部隊的法定職責。2009年5月1日修訂后的《中華人民共和國消防法》施行。其中第三十七條、第三十八條、第四十五條等條文均明確了公安消防隊、專職消防隊應急救援和優(yōu)先保障遇險人員生命安全的法定職責。由此可見，為傷者，特別是生命垂危的傷者，提供第一現場第一時間的醫(yī)療救助，以搶救或維持傷者的生命，是消防應急救援的應有之義。

因此，要緊緊抓住國家加強應急管理的關鍵時期，牢牢把握《消防法》賦予消防部隊應急救援職能的良好機遇，加強應急救援研究，將應急救援工作置于關乎消防事業(yè)未來發(fā)展的戰(zhàn)略地位，強化應急救援功能，實現結構性轉變，與國際接軌，訓練和裝備出一支高素質的消防醫(yī)療救援隊伍，對于有效搶救、穩(wěn)定傷員的傷情，提高消防官兵自救和互救的能力，減少不必要的傷亡有著至關重要的作用。突破利用消防技術方法救人的單一模式，掌握多樣化的現場救護技術，把消防技術救人方法與現場醫(yī)療救助技術措施結合起來，不斷提高消防部隊應急救援的水平，完成“戰(zhàn)略轉型”，構建起以消防部隊為主體的中國特色應急救援體系，實現消防救援工作拯救生命的終極目標。

（本文作者為上海市公安消防總隊醫(yī)院院長。）