關(guān)節(jié)外整塊切除肩胛帶惡性腫瘤的手術(shù)及術(shù)后功能研究

謝璐 郭衛(wèi) 湯小東 楊榮利

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關(guān)節(jié)外整塊切除肩胛帶惡性腫瘤的手術(shù)及術(shù)后功能研究

謝璐 郭衛(wèi) 湯小東 楊榮利

目的 研究關(guān)節(jié)外整塊切除肩胛帶惡性腫瘤的手術(shù)方法及術(shù)后功能。方法 回顧性研究了北京大學(xué)人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤中心自2001年7月1日至2013年9月30日期間因肩胛帶惡性腫瘤行關(guān)節(jié)外整塊切除全肩胛骨或部分肩胛骨的病例33例，并對(duì)不同手術(shù)方式、軟組織重建的功能學(xué)預(yù)后進(jìn)行總結(jié)。26例腫瘤起源于肩胛骨或其周圍軟組織的惡性腫瘤行經(jīng)典的Tikhoff-Linberg術(shù)式，7例起源于肱骨近端且累及肩關(guān)節(jié)的惡性腫瘤行改良的Tikhoff-Linberg術(shù)式。其中9例使用韌帶增強(qiáng)重建系統(tǒng)特制的人工韌帶材料(ligament advanced reinforcement system，LARS)韌帶進(jìn)行了軟組織重建，隨訪不同軟組織重建方式患者的功能恢復(fù)情況。結(jié)果 平均骨與軟組織腫瘤功能評(píng)分(musculoskeletal tumor society score，MSTS)為17.6(95%CI15.9～19.4)，經(jīng)典的Tikhoff-Linberg術(shù)式的MSTS評(píng)分為17.6(95%CI15.5～19.6)，而改良的Tikhoff-Linberg術(shù)式評(píng)分為18.1(95%CI13.8～22.3)。LARS韌帶重建后的患者平均得分為18.6(95%CI13.9～22.4)，而未行LARS韌帶軟組織重建的患者得分為17.2(95%CI15.5～19.6)。結(jié)論 Tikhoff-Linberg術(shù)對(duì)累及肩關(guān)節(jié)的肩胛帶惡性腫瘤是一種有效而廣泛地切除腫瘤的術(shù)式，并且保留了手和肘關(guān)節(jié)的功能。采用LARS韌帶進(jìn)行軟組織修復(fù)并不能顯著改善肩關(guān)節(jié)的功能。

肩胛帶；惡性腫瘤；手術(shù)；功能

肩胛帶是一個(gè)相對(duì)常見的骨與軟組織原發(fā)惡性腫瘤好發(fā)的部位[1-2]。這個(gè)區(qū)域的特殊解剖學(xué)特點(diǎn)使骨腫瘤外科醫(yī)師很難在切除腫瘤的同時(shí)最大限度地保留肩關(guān)節(jié)的功能及外觀。上肢切斷術(shù)和肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)曾是切除肩胛帶惡性腫瘤公認(rèn)的術(shù)式，但隨著腫瘤早期診斷技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)腫瘤生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的加深，通過保肢術(shù)關(guān)節(jié)外整塊切除惡性腫瘤越來越為大家所采用。Tikhoff-Linberg術(shù)式[3]最早于1928年被提出。進(jìn)而，該術(shù)式的各種改良術(shù)式相繼出現(xiàn)，并最后由Malawer提出了詳細(xì)的肩胛帶腫瘤切除方式的分型[4]。

起源于肩關(guān)節(jié)的高級(jí)別肉瘤經(jīng)常浸潤盂肱關(guān)節(jié)，若關(guān)節(jié)本身被浸潤，則需行關(guān)節(jié)外整塊切除以保證滿意的腫瘤邊界。多項(xiàng)研究[1,5-6]證實(shí)關(guān)節(jié)外切除盂肱關(guān)節(jié)(Malawer分型Ⅴ)[4]可達(dá)到滿意的局部腫瘤控制。因?yàn)樵擁?xiàng)改良術(shù)式保留了大部分肩胛骨及周圍的多數(shù)肌肉，使其可獲得更令人滿意的外形及上肢功能。相比而言，肩胛骨或肩胛骨周圍肉瘤因外展肌群不得不被切除，術(shù)后長期功能更難以恢復(fù)。

本文旨在對(duì)我中心因肩胛帶惡性腫瘤行經(jīng)典或改良的Tikhoff-Linberg術(shù)(Malawer Ⅳ、Ⅵ或Ⅴ)[4]的病例進(jìn)行腫瘤學(xué)及功能學(xué)預(yù)后的隨訪和比較，并進(jìn)一步討論手術(shù)技術(shù)及不同的軟組織重建方式對(duì)患者肩關(guān)節(jié)長期功能可能產(chǎn)生的影響。

對(duì) 象 與 方 法

回顧研究了自2001年7月至2013年9月在北京大學(xué)人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤中心行肩胛帶腫瘤切除的194例連續(xù)病例。腫瘤起源于肱骨近端130例，肩胛骨40例，周圍軟組織24例。入組標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)所切除的腫瘤為肩胛帶原發(fā)的肉瘤或已造成肩關(guān)節(jié)明顯骨質(zhì)破壞的孤立轉(zhuǎn)移癌；(2)入組病例為我中心初治，事先未行活檢及手術(shù)；(3)所行術(shù)式為經(jīng)典或改良的Tikhoff-Linberg術(shù)(Malawer Ⅳ、Ⅵ或Ⅴ)[4]。我們排除了經(jīng)過不恰當(dāng)術(shù)前活檢或先前局部已行手術(shù)治療后腫瘤復(fù)發(fā)和經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)的全肩胛骨切除或僅切除了肱骨近端而未行肩胛盂切除的病例。

最后入組35例病例，其中2例因未隨訪而被排除。剩下的33例中男性22例，女性11例，平均年齡43(17～82)歲。根據(jù)Malawer肩胛帶切除分型[4]，21例行關(guān)節(jié)外肱骨頭和全肩胛骨切除(Ⅳ型)，7例行關(guān)節(jié)外肱骨近端及部分肩胛骨切除(Ⅴ型)，5例行關(guān)節(jié)外肱骨近端及全肩胛骨切除(Ⅵ型)，見表1。

術(shù)前，所有的患者均行腫瘤病灶局部的X線、CT和MRI檢查，以及胸部CT、全身骨掃描，確認(rèn)腫瘤分期。若考慮到腫瘤有臂叢或腋血管浸潤的可能，則需行腫瘤血管造影，以便設(shè)計(jì)手術(shù)策略。

腫瘤的分期情況主要根據(jù)Enneking分期系統(tǒng)[1]。對(duì)骨肉瘤、尤文肉瘤/PNET以及軟組織惡性腫瘤的患者還需給予新輔助化療。腫瘤的切緣肉眼及鏡下由兩位有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師分別進(jìn)行評(píng)估，若他們之間意見分歧，則由第三位，通常是更高年資的病理學(xué)醫(yī)師進(jìn)行判定。

手術(shù)根據(jù)已有的手術(shù)報(bào)道[7]進(jìn)行?；颊咭话銈?cè)臥位，切口通常需考慮聯(lián)合前、后入路。前側(cè)切口始自鎖骨的內(nèi)、中1/3處，沿胸大肌、三角肌間隙下行，至上肢的二頭肌內(nèi)緣?；顧z部分應(yīng)距正常皮膚2～3 cm處切除。切開皮膚及淺筋膜，保留深筋膜，前方皮瓣自胸大肌分離至遠(yuǎn)側(cè)1/3，暴露胸大肌止點(diǎn)，并在止點(diǎn)處切斷。先行前路分離鎖骨，并于中、內(nèi)1/3處斷開，以便分離和保護(hù)鎖骨下動(dòng)脈。同時(shí)，這項(xiàng)操作步驟有利于分離腋血管和臂叢，以便觀察腫瘤浸潤情況進(jìn)而判斷該腫瘤是否為可切除的腫瘤，以便選擇恰當(dāng)?shù)闹委煵呗?轉(zhuǎn)移癌可判定行根治性手術(shù)還是姑息治療，原發(fā)腫瘤可選擇保肢還是截肢)。向內(nèi)側(cè)掀起胸大肌，即可暴露神經(jīng)血管束和喙突。為了充分顯露血管，神經(jīng)鞘、胸小肌、二頭肌短頭以及喙肱肌在喙突上的止點(diǎn)可切斷。所有肌肉均應(yīng)進(jìn)行標(biāo)記，便于以后辨認(rèn)和重建。在探查神經(jīng)血管束以前，皮瓣應(yīng)小范圍擴(kuò)大，患者的腫瘤可能不適合行保肢手術(shù)，這時(shí)更大的皮瓣游離可引起腫瘤污染到行肩胛帶離斷術(shù)所需要的皮瓣。接著需顯露腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)，盡可能保留這些神經(jīng)以便功能恢復(fù)。盡管肌皮神經(jīng)偶然因腫瘤的安全切除而被犧牲，但它的喪失意味著術(shù)后屈肘功能的喪失。肱二頭肌的長、短頭間的深筋膜可在腫瘤以下切斷，以最大程度地分離二頭肌長、短頭，這樣可以更容易地看到肌皮神經(jīng)。橈神經(jīng)在背闊肌的下緣辨認(rèn)，它環(huán)繞肱骨后方進(jìn)入三頭肌群，橈神經(jīng)在肱骨中段的后側(cè)通過(橈神經(jīng)溝)，自肱骨上鈍性分離該神經(jīng)。同樣分離尺神經(jīng)，術(shù)者必須在二頭肌與三頭肌肌間隔膜清楚地看到尺神經(jīng)。本組病例中的大多數(shù)患者均保留了肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)，但當(dāng)腫瘤浸潤了腋神經(jīng)周圍的軟組織時(shí)，需將腋神經(jīng)和腫瘤標(biāo)本一起切除。將血管神經(jīng)束與肩胛骨、肱骨近端和腫瘤分離。廣泛游離二頭肌的長、短頭來顯露肱骨，決定肱骨截骨面后，在這個(gè)水平橫斷二頭肌長頭以及肱骨，切斷背闊肌和大圓肌止點(diǎn)，外旋肱骨顯露肩胛下肌，在喙突水平橫斷。應(yīng)注意不要進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙，肌肉殘端用線標(biāo)志以利后期重建。橫斷這些肌肉后，肩胛頸的前部就可顯露。后側(cè)切口起于鎖骨的中、外1/3處，切口沿至肩胛骨的外1/3，直至肩胛下角。自肩胛岡上切斷三角肌起點(diǎn)及斜方肌止點(diǎn)，在肩胛頸水平切斷岡上肌、岡下肌和小圓肌(若為Malawer Ⅴ型，部分肩胛骨切除)。若行全肩胛骨切除，則皮瓣必須后延至肩胛骨內(nèi)緣。菱形肌、肩胛提肌以及斜方肌均在肩胛骨止點(diǎn)處切斷，而大、小圓肌和岡上肌、岡下肌以及肩胛下肌不必切斷。在保護(hù)橈、尺神經(jīng)的同時(shí)，在選擇的水平切斷三頭肌。后路將腫瘤連同周圍正常組織一起切除，肩袖等外展肌群應(yīng)與肩胛骨一齊被切除。最后通過肱骨的截骨完成關(guān)節(jié)外整塊切除肩胛帶惡性腫瘤。對(duì)經(jīng)典的Tikhoff-Linberg術(shù)式，肱骨的截骨平面取決于腫瘤的范圍。如果腫瘤主要局限在肩胛骨，就意味著可能會(huì)有腫瘤細(xì)胞鏡下浸潤到盂肱關(guān)節(jié)囊內(nèi)，那么關(guān)節(jié)外將肱骨頭合并腫瘤大體標(biāo)本一并切除被認(rèn)為達(dá)到了滿意的腫瘤學(xué)邊界(Malawer Ⅳ型)。但如果腫瘤肉眼可見浸潤到了關(guān)節(jié)囊和肱骨近端，那么肱骨的截骨段應(yīng)距腫瘤至少2 cm(通常是3～5 cm)(Malawer Ⅵ型)。若腫瘤起源于肱骨近端，那么很可能浸潤到了盂肱關(guān)節(jié)囊內(nèi)，但肉眼未見關(guān)節(jié)盂的明顯破壞，則可將肩胛頸和腫瘤一起切除(Malawer Ⅴ型)，就被認(rèn)為已達(dá)到廣泛的腫瘤切除，其中肩胛體可用作重建。切除腫瘤后術(shù)者應(yīng)注意到腫瘤表面肌肉的多少。三頭肌的長、外側(cè)頭仍保留在肱骨上，二頭肌的長頭的上部分和肱肌的上部分和腫瘤一起切除。腫瘤由完整的三角肌覆蓋，岡上肌、岡下肌、胸大肌、背闊肌、大圓肌、小圓肌和肩胛下肌的止點(diǎn)也隨腫瘤一起切除，形成自然邊界。

表1 行經(jīng)典及改良的Tikhoff-Linberg手術(shù)的33例患者的臨床病理資料及預(yù)后情況

注：NED為無病生存;DOD為死于疾病;AWD為帶瘤生存;MSTS為骨與軟組織腫瘤功能學(xué)評(píng)分

我們利用組配或定制的肱骨近端假體來重建上肢的長度(圖1)?？傮w來說，我們使用兩種假體進(jìn)行骨性重建[8]。30例病例主要采用簡單的肱骨近端人工假體懸吊，而對(duì)其中的3例行全肩胛骨切除的患者，我們嘗試使用限制型肩胛骨假體聯(lián)合肱骨近端假體進(jìn)行置換。每種重建方式的最后確定均結(jié)合了手術(shù)醫(yī)師的考慮以及患者意愿。肱骨假體的固定一般采用聚甲基丙烯酸甲酯水泥固定于肱骨殘余髓腔和非可吸收材料所制的韌帶縫合線固定于第2肋、鎖骨殘端(經(jīng)典Tikhoff-Linberg)或者肩峰、肩胛頸的殘端(改良Tikhoff-Linberg)。

圖1 兩類 (A and B)改良的Tikhoff-Linberg術(shù)式后肱骨近端假體的懸吊方式 (Malawer Ⅴ型)

我們采用兩種不同的方式進(jìn)行軟組織重建。第一種為LARS韌帶(利用對(duì)酞聚乙烯聚酯纖維制成的材料)(JK Orthomedic,Dollard-des-Ormeaux,Quebec,Canada)[9]，將剩余的肌肉、肌腱圍繞肱骨頭假體與胸壁縫合在一起，以防半脫位(圖2)。第二種重建即單純使用非可吸收線直接將假體縫合懸吊在周圍軟組織上。通過前入路，胸小肌腱如果可能也縫合回其起點(diǎn)，或者縫合到肩胛骨以保護(hù)神經(jīng)血管束，使它不受假體損傷。胸大肌緊貼假體到達(dá)肩胛骨截骨端或原肩胛骨的區(qū)域(后方入路)，并通過LARS韌帶與截骨端或周圍軟組織縫合，然后將斜方肌、岡上肌、岡下肌和部分小圓肌腱縫到橫斷的胸大肌的上界和外緣，小圓肌和背闊肌以及胸大肌的下緣縫合。二頭肌的短頭的腱性部分在前側(cè)、在適當(dāng)?shù)膹埩ο?肘屈曲90°)與鎖骨殘端縫合，二頭肌長頭和肱肌在適當(dāng)?shù)膹埩ο屡c短頭縫合，這樣這兩個(gè)肌肉就可以通過短頭的肌腱來發(fā)揮作用。三頭肌的殘端在前方沿二頭肌的外緣縫合來覆蓋假體的下段和側(cè)方。使整個(gè)假體都被肌肉或肌腱、筋膜包被。背闊肌遠(yuǎn)端橫斷邊緣也可被直接縫在三角肌殘端或者其他肌腱上，以穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。在部分肩胛骨切除的手術(shù)中，肩胛岡水平鉆兩孔，這兩個(gè)孔通過肩胛骨外緣和鎖骨殘端遠(yuǎn)端，假體頭用LARS韌帶固定于肩胛骨殘端，這樣假體就內(nèi)、外兩側(cè)懸吊(水平穩(wěn)定)，沿縱軸方向用另一韌帶自鎖骨終端懸吊(縱向穩(wěn)定)。這些操作的平均出血量為1 550 ml(450～3 500 ml)，平均手術(shù)時(shí)間為176 min(110～240 min)。

術(shù)后肩關(guān)節(jié)被固定懸吊于吊帶約4周，但鼓勵(lì)患者在術(shù)后早期開始進(jìn)行手、腕及肘的主動(dòng)活動(dòng)。所有的患者均進(jìn)行臨床及影像學(xué)隨訪。腫瘤學(xué)觀測指標(biāo)主要為是否發(fā)生轉(zhuǎn)移、是否復(fù)發(fā)及生存期的記錄，同時(shí)記錄圍手術(shù)期及假體相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后每3個(gè)月采用MSTS評(píng)分系統(tǒng)[9-10](針對(duì)上肢)進(jìn)行一次功能學(xué)的評(píng)估。該評(píng)分系統(tǒng)主要包含疼痛、活動(dòng)功能、情感接受程度、手的位置、手的靈活度以及舉物功能。這六個(gè)方面根據(jù)功能情況的不同，分別給予0～5分的評(píng)分，因而MSTS評(píng)分系統(tǒng)總分為30分。我們將隨訪過程中記錄下的最好的評(píng)分情況作為患者最后的功能評(píng)分，以便排除因局部腫瘤復(fù)發(fā)而導(dǎo)致的功能變差。

我們使用SPSS 17.0 (SPSS,Inc.,Chicago,Illinois)里的Kaplan-Meier生存分析及Wilcoxon檢驗(yàn)來比較不同切除方式及重建方式對(duì)長期功能的影響。

結(jié) 果

圖2 45歲軟骨肉瘤的男性病例圖片。A.術(shù)前平片顯示左側(cè)肱骨近端腫瘤侵犯肩關(guān)節(jié)伴腋窩巨大軟組織包塊; B、C.關(guān)節(jié)外整塊切除的肩胛骨及肱骨近端大體標(biāo)本，B標(biāo)本內(nèi)側(cè)面，C標(biāo)本外側(cè)面; D.剖開標(biāo)本可見腫瘤侵犯肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)；E.術(shù)中圖片顯示LARS重建周圍軟組織；F.術(shù)后X線片顯示肱骨近端假體懸吊于鎖骨殘端

表2 10例轉(zhuǎn)移癌患者的臨床信息

最后隨訪，25例患者死于腫瘤，2例帶瘤生存，6例無病生存。10例轉(zhuǎn)移癌的患者中(表2)，9例死于腫瘤，1例帶瘤生存。4例軟骨肉瘤患者中2例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，4例骨肉瘤患者1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，2例惡性外周神經(jīng)鞘瘤患者1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，3例滑膜肉瘤患者中1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。3年無復(fù)發(fā)生存率為81.8%，總生存率為41.4%(圖3)；中位生存期為31個(gè)月(IQR 18.5～46.0)。平均隨訪時(shí)間為34(6～109)個(gè)月。

圖3 33例行經(jīng)典的或改良的Tikhoff-Linberg手術(shù)后的3年無復(fù)發(fā)生存率和總生存率

圖4 76歲老年女性患有肩胛帶軟骨肉瘤。A.術(shù)前平片顯示左側(cè)肩胛帶骨質(zhì)破壞; B.術(shù)后平片顯示肱骨近端假體懸吊于肩胛骨體部的殘端; C.術(shù)后四月出現(xiàn)遠(yuǎn)端假體向前側(cè)半脫位

表3 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及比較其他采用MSTS評(píng)分評(píng)價(jià)肩胛帶惡性腫瘤術(shù)后的功能情況

注： 切除類型基于Linberg,Malawer等提出的手術(shù)分型；＊每個(gè)組成部分的總分為5分

3例出現(xiàn)術(shù)后早期并發(fā)癥：1例患者出現(xiàn)一過性橈神經(jīng)麻痹，但4個(gè)月后完全恢復(fù)了神經(jīng)功能；2例進(jìn)行過術(shù)前放療的患者(<45Gy)出現(xiàn)了傷口延遲愈合，經(jīng)清創(chuàng)及定期換藥后，傷口均在清創(chuàng)術(shù)后2周緩慢愈合。2例患者出現(xiàn)延遲并發(fā)癥：1例行限制型肩胛骨假體置換術(shù)的患者術(shù)后20個(gè)月出現(xiàn)了假體肩關(guān)節(jié)脫位，給予行手術(shù)翻修；另1例單純行肱骨近端假體懸吊但未使用LARS韌帶包裹的患者，術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)了假體的前脫位(圖4)，但該患者手的活動(dòng)靈活，日常生活未受脫位影響，故未做處理，繼續(xù)觀察。

隨訪過程中總的MSTS評(píng)分平均為17.6分(MSTS 93評(píng)分 59%，0～24分)(表3)(MSTS 93評(píng)分為MSTS評(píng)分的百分制[10])。大多數(shù)患者疼痛得到緩解，平均得分為4.4分(0～5分)(MSTS 93評(píng)分88%)，情感接受程度(4.1分，83%，0～5分)和手的靈活度(4.3分，86%，0～5分)得分較高。雖然大部分患者保留了正常的手和肘的功能，但是舉物功能的限制在MSTS評(píng)分上表現(xiàn)得很明顯，平均得分僅1.7分(34%，0～3分)，手的位置得分也僅1.4分(28%，0～2.5分)，外展功能得分也比較低，僅1.8分(35%，0～2分)。我們比較了不同切除方式的功能學(xué)評(píng)分情況，結(jié)果提示不同分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們也比較了術(shù)中重建是否使用LARS韌帶的不同分組間長期功能評(píng)分情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.23)。

討 論

經(jīng)典的Tikhoff-Linberg術(shù)[3]最先于1928年被描述，此后一直用于治療累及肩關(guān)節(jié)的惡性或局灶侵襲性良性腫瘤。1977年Marcove介紹了改良的Tikhoff-Linberg術(shù)[9]，其中保留了未受侵的肩胛骨體部，使得肱骨近端的假體可固定于殘留的肩胛骨進(jìn)而獲得更好的功能和肩關(guān)節(jié)外觀[5,11-12]。

通常我們根據(jù)術(shù)前的CT及MRI檢查結(jié)果在肱骨距腫瘤3～5 cm的位置截骨。而肱骨的骨性缺損則需進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹亟ㄒ员銥橹怅P(guān)節(jié)的活動(dòng)提供支點(diǎn)，并保證肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。目前，肱骨的部分置換相比于肱骨短縮在肱骨腫瘤的切除后更為推崇[13-16]。在行Tikhoff-Linberg手術(shù)及使用肱骨近端人工假體置換術(shù)近10年后，我們認(rèn)為使用人工假體進(jìn)行重建不失為一種可靠的重建方式，可使手術(shù)失敗率降低，不容易出現(xiàn)短期或長期合并癥。由于在大多數(shù)病例中肩袖結(jié)構(gòu)均被切除，因此通常容易出現(xiàn)一些內(nèi)固定物的遠(yuǎn)端半脫位，具體說來即行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)假體頭部直接位于肩峰的下方。但是這種前脫位通常無明顯癥狀，僅影響肩部外形而并不影響手的功能。

表4 不同的手術(shù)切除方式及重建方法的MSTS功能學(xué)評(píng)分

注：切除類型基于Linberg,Malawer等提出的手術(shù)分型；＊每個(gè)組成部分的總分為5分：LARS為軟組織修復(fù)使用韌帶增強(qiáng)重建系統(tǒng)特制的人工韌帶材料(Ligament Advanced Reinforcement System)

重建后，盂肱關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)主要取決于關(guān)節(jié)周圍肌肉的保留情況[15]。不幸地是，幾乎所有病例肩袖肌群均被切除，因而本組病例的術(shù)后外展功能較差。在MalawerⅣ和Ⅴ的切除中，三角肌盡量被保留或被重建。然而，當(dāng)肱骨近端或肩胛骨起源的腫瘤累及三角肌時(shí)，需要將三角肌連同腫瘤一并整塊切除才能保證合適的腫瘤學(xué)邊界。在我們的病例中橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)均被分離和保留，而腋神經(jīng)則在4例MalawerⅥ型和1例MalawerⅤ型的病例中因受腫瘤浸潤而連同腫瘤標(biāo)本一并被切除。

在復(fù)習(xí)采用MSTS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)外整塊切除肩胛帶惡性腫瘤的功能情況的文獻(xiàn)后，我們發(fā)現(xiàn)到目前為止，行該類手術(shù)的患者數(shù)量有限[11,17-21]。Capanna等通過每組12例病例進(jìn)行配對(duì)研究，比較了經(jīng)典的Tikhoff-Linberg術(shù)式和改良術(shù)式切除肩胛帶惡性腫瘤的功能學(xué)預(yù)后。但他們沒有使用MSTS評(píng)分系統(tǒng)來評(píng)價(jià)功能情況，因而我們無法將他們的功能學(xué)結(jié)果與本研究及其他研究進(jìn)行比對(duì)?？偨Y(jié)目前已有的采用MSTS評(píng)分來評(píng)價(jià)功能的文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)總的功能學(xué)平均評(píng)分在15.6分[21]和23.2分[22]不等，而我們的總分在他們之間。所有的研究者均發(fā)現(xiàn)患者在疼痛、情感接受程度和手的靈活性方面獲得令人滿意的評(píng)分。而多數(shù)患者在問及他們是否能將物體舉過頭部及是否能參與到他們的日常體育活動(dòng)時(shí)，評(píng)分較低。本研究中包含7例改良的Tikhoff-Linberg術(shù)式和26例經(jīng)典的Tikhoff-Linberg術(shù)式，平均活動(dòng)評(píng)分和舉物評(píng)分分別為1.8分(0～2分)和1.7分(0～3分)。但當(dāng)用本組病例比較不同的切除方式對(duì)功能的影響時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4，P=0.75)。

軟組織的重建取決于骨與軟組織的切除范圍[17]。在保肢手術(shù)中，如果要讓肢體遠(yuǎn)端滿足功能的需要，軟組織重建和骨性重建一樣重要。許多研究已得出結(jié)論，使用LARS韌帶來進(jìn)行軟組織重建可獲得靜態(tài)的、更加穩(wěn)定的假體懸吊和避免過多神經(jīng)血管束的牽拉。而術(shù)后神經(jīng)血管束的被牽拉是許多研究中比較多見的并發(fā)癥[23-24]。但是，因?yàn)榧∪獾拇罅縿冸x和切除，我們僅能達(dá)到形態(tài)上的重建和軟組織的簡單固定以保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定。我們使用LARS韌帶縫合和包裹肱骨頭假體于殘留的周圍肌肉、肌腱及其他軟組織中，以期能限制假體的活動(dòng)。但當(dāng)我們比較使用LARS韌帶重建和簡單使用韌帶縫合線縫合周圍軟組織的情況時(shí)，并未發(fā)現(xiàn)明顯功能的改善。

在本研究中，有10例轉(zhuǎn)移癌的患者，在局部我們也選擇了如此廣泛、徹底的腫瘤切除方式，主要是基于他們大多數(shù)為孤立的轉(zhuǎn)移灶，且出現(xiàn)了頑固性疼痛，嚴(yán)重影響他們的日常生活，需徹底切除病灶才能得到緩解。同時(shí)，僅有的2例有多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的患者，因原發(fā)腫瘤分別為乳腺癌和甲狀腺癌，預(yù)期生存期比較長，因而局部采取了較為徹底的切除方式。和局部原發(fā)肉瘤不同，這些肩胛帶的轉(zhuǎn)移灶，即使出現(xiàn)了大量骨質(zhì)破壞，軟組織浸潤范圍也相對(duì)較小，比較容易施行如此廣泛的切除手術(shù)，進(jìn)而降低局部腫瘤復(fù)發(fā)率。

本文除了是回顧性研究，還有許多其他不足。首先，部分患者的隨訪時(shí)間較短。但這是由于某些病例為原發(fā)或轉(zhuǎn)移性的高級(jí)別惡性腫瘤，預(yù)期生存期較短。同時(shí)腫瘤的局部復(fù)發(fā)也對(duì)這些患者術(shù)后長期功能情況產(chǎn)生了巨大影響。第二，在我們的功能學(xué)評(píng)估中，MSTS評(píng)分過程也略顯粗略，我們沒有相對(duì)精確的數(shù)值去測量術(shù)后肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)角度，上肢等距活動(dòng)的肌力強(qiáng)度和采用其他可以精確記錄肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及手的功能情況的參數(shù)。因而我們利用MSTS評(píng)分所做的各組比較可能缺乏精細(xì)的區(qū)分度，使結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，關(guān)節(jié)外、整塊切除累及肩關(guān)節(jié)的肩胛帶惡性腫瘤，并采用人工假體進(jìn)行重建，可保留相對(duì)良好的上肢功能，圍手術(shù)期并發(fā)癥較少。采用LARS韌帶進(jìn)行軟組織重建似乎并未明顯改善這部分患者的長期功能學(xué)預(yù)后。

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(本文編輯：李靜)

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Limb-sparing resections for malignant tumors of shoulder girdle:11-year experience of classical or modified tikhoff-linberg procedures in a single institution

XieLu，GuoWei，TangXiaodong，YangRongli.

PekingUniversityPeople′sHospital,MusculoskeletalTumorCenter,Beijing100044,China

GuoWei，Email:bonetumor@163.com

Background We evaluated the functional and oncologic outcome of 33 patients with malignant tumors of the shoulder girdle who were managed with classical or modified Tikhoff-Linberg procedures in our centre so as to compare the influence of different methods of soft tissue reconstruction on the function of upper limbs and to share some experience in limb-sparing operations for malignant tumors of shoulder girdle.Methods From July 1st 2001 to September 30th 2013,one hundred and ninety-four consecutive patients who had resection of tumors around shoulder girdle were reviewed.The tumors originated from the proximal humerus in 130 patients,scapula in 40 and circumambient soft tissue in 21.Preoperatively,in addition to general routine examinations,X-ray radiography,CT and MRI of the tumors,chest CT and ECT scanning were all performed in those patients.Angiography was added if there was neurovascular (brachial plexus and axillary vessels) involvement.The inclusion criteria contained:(1) patients had classical or modified Tikhoff-Linberg procedures (Malawer Type Ⅳ,Ⅵ or Ⅴ) in our centre; (2) patients were firstly treated in our centre and they had not undergone any kind of biopsy or operation of the shoulder girdle before;(3) the proximal humerus or the humeral head were resected with total or partial scapular extraarticularly.Patients who had amputation,intraarticular total scapulectomy,or proximal humerus resection without glenoid resection were excluded.Thirty-five patients were included in this study,but two patients who lost follow-up were excluded.According to the classifications of shoulder girdle resections of Malawer et al.,7 patients had extraarticular proximal humerus and partial scapular resection (type Ⅴ),21 patients had extraarticular humeral head and total scapular resection (type Ⅳ) and 5 patients had extraarticular proximal humeral and total scapular resection (type Ⅵ).There were 11 female and 22 male with average age of 43 years old (range,17 to 82 y).All patients were followed up for a mean of 34 months (range,6 to 109 months).The pathologic diagnosis obtained by needle or open biopsies included 10 metastatic tumors (4 from lung cancer，3 from breast cancer,1 from thyroid cancer and 2 from unknown origin),7 chondrosarcomas,4 osteosarcomas,3 Ewing sarcoma/PNET,3 synovial sarcomas,2 malignant peripheral nerve sheath tumors,1 malignant fibrous histocytoma,1 fibrous sarcoma,1 liposarcoma and 1 malignant hemangiopericytoma.The stage and extent of the tumor were evaluated according to the Enneking system.Neoadjuvant chemotherapy was administered to patients with osteosarcoma,Ewing's sarcoma/PNET and partial malignant soft tissue sarcoma.As for other anatomical sites,limb salvage procedures for bone tumors of the shoulder girdle comprise three steps:complete resection of tumors,reconstruction of bone defects and good soft tissue covering.According to the surgical classification system proposed by Linberg and Malawer et al,classical Tikhoff-Linberg resection (also called shoulder girdle resection Malawer type Ⅳ) contained extraarticular en bloc resection of proximal humerus or humeral head,glenohumeral joint,the whole scapular and lateral clavicle.While modified Tikhoff-Linberg procedure (Malawer type Ⅴ) meant extra-articular resection of proximal humerus,glenohumeral joint,lateral clavicle and the neck of scapular glenoid.The surgical margins of the resected tumor were grossly and microscopically evaluated by two different experienced pathologists respectively.If they disagreed in opinion,the margins would be judged by another doctor who usually would be a senior pathologist.Results All those 33 patients survived the perioperative period and were followed up clinically after surgery (mean follow-up time 34 m,range 6 to 109 m).At the final follow-up,6 patients were alive without evidence of disease,2 patients remained alive but with disease,and 25 had died of their disease.In patients with metastatic bone tumor,9 had died of their disease and 1 were alive with disease.Local recurrence developed in 2 patients with chondrosarcomas,1 patient with osteosarcoma,1 patient with malignant schwannoma and 1 patient with synovial sarcoma.The 3-year recurrence-free survival and overall survival were 81.8% and 41.4% respectively by the Kaplan-Meier Survival analysis (SPSS v 17.0; SPSS,Inc.,Chicago,IL) and the median survival time was 31 month.Early complications related to tumor resection occurred in 3 patients.One patient presented with temporary radial nerve palsy postoperatively,and fully recovered after 4 months of conservative treatment.Two patients who

radiotherapy before operation (doses of the radiotherapy were above 45 Gy) presented with delayed wound healing.They received debridements and got healed two weeks later.One patient who received constrained scapular prosthetic replacement had prosthesis dislocation 20 months after surgery while another female patient with proximal humeral prosthetic replacement had anterior subluxation four months after surgery (Fig.6).Although the shoulder joint revision surgery was only carried out for the former patient,those two patients had satisfactory manual dexterity and did not affect much of their daily lives.For all patients at the final follow-up,the average MSTS 93 score was 17.6 of 30 points (59%;range,0%-80%).Pain was relieved in most patients,with a mean score of 4.4(87.5%).High scores were achieved in emotional acceptance and hand dexterity,with an average of 4.1(82.5%) and 4.3(86.3%),respectively.The abduction of shoulder was restricted severely,only 6 patients could position their hands above the waist on front plane.The ranges of active shoulder abduction and forward flexion motion were 0°-40° and 10°-45°,respectively.Although normal hand and elbow functions were retained in most patients,limitations in lifting ability and abduction function were reported.The average score for these two items was 1.7(33.8%) and 1.8(35%),respectively.We compared the functional outcomes with Muscolo-Skeletal Tumor Society (MSTS) rating scale in different types of resection and did not find any difference in statistical analysis (Wilcoxon test,SPSS v 17.0; SPSS,Inc.,Chicago,IL) no matter in total points (P=0.88) or in scores of different aspects (Table Ⅲ).As for soft tissue reconstruction,we also compared the MSTS rating scores between using LARS or not,and there seemed not to have any statistical differences in over-all functional scores (P=0.23)(Wilcoxon test,SPSS v 17.0; SPSS,Inc.,Chicago,IL) (Table Ⅲ).However of all the detailed functional scores,the manual dexterity tended to be better in the group of using LARS (Wilcoxon test,P=0.05).Conclusion The Tikhoff-Linberg procedure not only provided a feasible method for wide resection of malignant tumors involving shoulder girdle but also preserved much of manual and elbow functions.However the abduction function of the shoulder was poor because the rotator cuff and deltoid had been sacrificed.We have not found any major long-term functional difference either between classical and modified Tikhoff-Linberg procedures or between different soft tissue reconstructions in the follow-up.

Shoulder girdle;Malignant tumor;Operation;Function

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.01.009

衛(wèi)計(jì)委科研專項(xiàng)(201402016)

100044北京大學(xué)人民醫(yī)院骨腫瘤科

郭衛(wèi)，Email:bonetumor@163.com

2014-12-20)