大病醫(yī)保政策實施現(xiàn)狀及問題研究—“華南地區(qū)大病醫(yī)保政策系列研討會”綜述

李小晶，胡正路

（中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510000）

大病醫(yī)保政策實施現(xiàn)狀及問題研究—“華南地區(qū)大病醫(yī)保政策系列研討會”綜述

李小晶，胡正路

（中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510000）

大病醫(yī)保政策是解決居民“看病貴、看病難”的一項重要舉措，文章描述了廣東、湖南、海南三省大病醫(yī)保政策實施的現(xiàn)狀，探討了實施過程中遇到的資金風(fēng)險、政策風(fēng)險和管理風(fēng)險，并且針對這些風(fēng)險提出了明確商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險的意義、規(guī)范完善大病保險政策、建立重特大疾病保障機制、引入競爭機制、完善委托管理機制等建議。

大病醫(yī)保;資金；管理；政策

2014年12月6日，由湖南省醫(yī)療工傷生育保險研究會主辦的“華南地區(qū)大病醫(yī)保政策系列研討會”第一次會議在長沙順利進(jìn)行。該次會議就廣東、海南、湖南三省大病醫(yī)保政策實施的現(xiàn)狀與成效、遇到的問題以及今后努力的方向展開了討論，現(xiàn)將主要內(nèi)容和觀點綜述如下。

1 大病醫(yī)保的實施現(xiàn)狀

1.1 廣東省大病保險實施現(xiàn)狀與成效

1.1.1 廣東省大病保險發(fā)展歷程

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度在2002年出臺并開始試點實施，在2007年,又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，至此初步建立了全民醫(yī)保的基礎(chǔ)框架，醫(yī)保覆蓋率逐年增加[1]。但是我國居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然很重，主要是由于我國基本醫(yī)療的覆蓋面廣，保險籌資水平弱，保險結(jié)構(gòu)方式單一等，尤其對于有大病患者的家庭來說，更是承受著“因病致貧、因病返貧”的痛苦，所以建立與基本醫(yī)療保障銜接的大病保證體系迫在眉睫[2]。2009年，湛江市進(jìn)行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化改革，為了減輕改革帶來的壓力，湛江市大膽試水，首次采用了引入商保參與經(jīng)辦社保的方式[3]，并選擇向中國人民健康保險股份有限公司(簡稱“人保健康”)湛江分公司購買大病保險[4]，“人保健康”與社保部門合作，實現(xiàn)了“三個一體化”：一體化合署辦公、一體化咨詢服務(wù)平臺、一體化支付結(jié)算平臺，形成了以“城鄉(xiāng)一體、市級統(tǒng)籌、商業(yè)保險參與”為鮮明特色的“湛江模式”[1,5]。從2009年開始至2012年，參保人從546萬人增加到637萬人，增長率是16.67%，住院人次從2009年的6200多人次增加到2011年的13,000人次，報銷人次從2009年的12,000多人次增至2011年的40,000人次，增長率是233%，報銷金額也從2900多萬元增至9100多萬元[6]。“湛江模式”的城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)是住院統(tǒng)籌基金為主、大額醫(yī)療補助和大病醫(yī)療補助為補充，最高報銷限額從2009年的1.5萬元提高到2012年的一檔25萬（二檔30萬），三、二、一類醫(yī)院的支付比例分別依次遞增，分別為50%、65%、75%。

2012年8月24日，《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）由國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合下發(fā)，這就標(biāo)志著我國大病保險政策的實施全面啟動，廣東省也發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》，并且提出了廣東省大病保險“三步走”計劃，第一步是在2012年完善并推廣“湛江模式”；第二部是在開展試點基礎(chǔ)上，2013年全省推廣到50%以上地級市；第三步是2015年實現(xiàn)全覆蓋。應(yīng)政策要求，2012年廣東省擴大了試點范圍，2013年共有14個市正式實施城鄉(xiāng)居民大病保險，至2014年底全省均實施了大病保險政策，實現(xiàn)了全覆蓋。

1.1.2 廣東省大病保險具體做法和成效

廣東省大病保險的具體做法有三點。首先，政策體系與基本醫(yī)保保持一致，采取市級統(tǒng)籌，保障對象是全體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，保障范圍堅持目錄管理；其次，籌資待遇建立“四掛鉤”機制：①籌資水平與基本醫(yī)?；鹗杖霋煦^，全省平均籌資水平人均25元；②起付線與城鄉(xiāng)居民收入掛鉤；③報銷比例與個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用支出掛鉤，原則上≥50%；④封頂線與城鄉(xiāng)居民收入掛鉤；最后，承辦管理確保規(guī)范化和多樣化，全省18個市采取由商保公司承辦的方式，東莞市和中山市由政府直接承辦。2013年全省共劃撥8.9億元開展大病保險，大病待遇支出8.4億元，受益人次20.4萬人，大病患者的住院報銷比例平均提高了10.8個百分點。2014年1月到9月，共支出了8億元，大病醫(yī)保的實踐取得了一定的成效。第一，健全了保障層次，試點地區(qū)逐漸形成了以普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種、住院補償為主、大病保險為輔的多層次醫(yī)保體系；第二，提高了大病保障水平，參?；颊呖梢缘玫健岸螆箐N”，進(jìn)一步減輕了患者負(fù)擔(dān)；第三，提高了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌質(zhì)量，廣東省提出同步推進(jìn)大病保險與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的思路，在建立完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的同時，借助商業(yè)保險網(wǎng)絡(luò)、管理、人員等力量，進(jìn)一步提升城鄉(xiāng)統(tǒng)籌質(zhì)量；最后，緩解了服務(wù)能力管理不足的問題，試點地區(qū)將部分管理服務(wù)職能委托給商業(yè)保險機構(gòu)辦理，一定程度上彌補了社保經(jīng)辦機構(gòu)在人力、物力等方面的不足。

1.2 湖南省大病醫(yī)保實施的現(xiàn)狀和成效

2013年5月，湖南省發(fā)布《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險試點實施方案》，郴州市和永州市在全省率先啟動了城鄉(xiāng)居民大病保險試點，并從2013年1月1日起支付待遇。常德市在2014年4月啟動了試點，并從2014年1月1日起支付待遇。湘西自治州也在2014年探索開展了居民大病補償試點。長沙縣、益陽高新區(qū)等部分縣區(qū)也探索了大病保障措施。

到2014年底，湖南省各試點地區(qū)大病保險進(jìn)展都比較順利，郴州市、永州市、常德市、湘西州4個試點地區(qū)總參保人數(shù)達(dá)到了1099.8萬人?；I資標(biāo)準(zhǔn)遵循“居民醫(yī)保與新農(nóng)合的平衡，居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的平衡”原則，由于各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、各自基本醫(yī)療保險的補償水平及患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況不同而略有不同，起付線差異較大，充分考慮了各個地區(qū)之間和各種基本醫(yī)療保險之間的差異，跨度從5000元到20,016元；對于分段支付比例有具體詳細(xì)的劃分，最低報銷比例為50%，最高報銷比例為80%，各試點地區(qū)根據(jù)自己的特點規(guī)定了相應(yīng)的最高報銷金額，最高可達(dá)30萬元（見表1）；除了常德市突破了個別目錄之外，其他市都遵循目錄管理。

表1 湖南省大病保險四個試點地區(qū)實施現(xiàn)狀

2014年5-7月，湖南省人社廳組織了專家調(diào)研小組，對郴州、永州、常德和湘西自治州開展的居民大病保險試點工作進(jìn)行了深入調(diào)研評估?？傮w來看，居民大病保險工作取得了初步成效，一是減輕了部分大病患者的高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，對于試點地區(qū)政策范圍內(nèi)住院費用支付比例普遍提高12.00%左右，共有3‰的人群享受到這項政策，人均減少5000元，最高可達(dá)15萬元。二是提高了醫(yī)保基金的使用效率，擴大了保障范圍。湖南省2014年前三季度居民醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余率15.53%，同比下降了2.22個百分點，其中一個因素是部分資金投向了大病保險，在普通保障的基礎(chǔ)上，壓縮當(dāng)期剩余結(jié)余，強化對參保者大病高額醫(yī)療費用的保障。三是試點城市通過政府統(tǒng)一招投標(biāo)平臺，公開、公正確定大病保險承辦商業(yè)保險公司，醫(yī)保管理機構(gòu)從中積累了談判協(xié)商委托管理的經(jīng)驗，探索了創(chuàng)新公共管理服務(wù)的路徑。

1.3 海南省大病醫(yī)保實施現(xiàn)狀與成效

海南省在2014年8月公布了《海南省人民政府關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（以下簡稱為《實施意見》），提出了城鄉(xiāng)大病保險最主要的目的是對重特大疾病的救助，不應(yīng)受病種限制，對大病保險設(shè)置了最低8000元的起付線和最高22萬元的封頂線，并且為了防止對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保積極性造成很大的沖擊，規(guī)定目前的大病保險不會突破目錄管理。與廣東省、湖南省不同，海南省的城鄉(xiāng)大病保險實行省級統(tǒng)籌，根據(jù)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的差異規(guī)定了與之相符的籌資標(biāo)準(zhǔn)，分別為25元/(人?年)和29元/(人?年)，根據(jù)參保人的費用高低進(jìn)行分段支付，從50.00%～75.00%共分為6個檔。雖然海南省也采取了向商業(yè)保險購買服務(wù)的方式，但是不會采取商業(yè)保險分段累進(jìn)報銷政策，而是對大病保險進(jìn)行單獨核算，并且要嚴(yán)格控制商業(yè)保險的盈利率和管理成本費用，控制在大病保險籌資總額的5.00%左右，并且要具體衡量這個比例是否真正合理?！秾嵤┮庖姟窂娬{(diào)了與商業(yè)保險合作的信息共享安全問題，這一點對于海南省大病保險工作的順利進(jìn)行起到了至關(guān)重要的作用。

2 大病保險實施過程中的問題

2.1 資金風(fēng)險

首先，居民醫(yī)?；鸺纫t(yī)療費用的不斷增長，又要劃出一塊來建立大病保險，形成了雙重壓力，部分地區(qū)基金沒有結(jié)余，壓力更大，即使基金有結(jié)余，但是也擔(dān)心難以長期支撐制度運行，還擔(dān)心委托商保機構(gòu)后難以監(jiān)管，造成支出失控。湖南省2014年1-9月全省居民醫(yī)?；甬?dāng)期支出同比增幅14.58%，高于收入同比增幅3個百分點；我國的居民醫(yī)?；I資財政補助所占的比例從2002年的47.9%上升到2013年的78.27%，已經(jīng)達(dá)到很高比例，今后個人繳費增加速度會加快（2015年預(yù)計，財政補助增加60元，個人繳費增加30元）。其次，大病保險采取社保與商保結(jié)合的方式，但是政策文件中并沒有具體的盈利率和管理成本標(biāo)準(zhǔn)，各地在執(zhí)行中五花八門，對于商業(yè)保險機構(gòu)的管理成本難以核算，各地區(qū)指定的盈利率是否合理也難以評估，對基金安全造成較大的風(fēng)險。有研究表明我國各地區(qū)承辦大病醫(yī)保的30多家機構(gòu)都處于虧損狀態(tài)，從長遠(yuǎn)來看，這種情況會在很大程度上影響我國大病醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展[7,8]。

2.2 政策風(fēng)險

目前大病保險籌資渠道單一，抗風(fēng)險能力較弱，隨著群眾保健意識、保障要求逐步提高，醫(yī)療消費支出逐年提高，但是只有少部分省市出臺了相關(guān)解決方法的文件，比如山西省提出可以采用社會捐贈來籌資[9]，大部分的省市沒有出臺行之有效的配套解決方法，影響大病保險的可持續(xù)發(fā)展。另外，居民醫(yī)保的繳費較低，待遇較好，極少數(shù)居民大病患者的待遇甚至超過了職工大病患者，這對靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工參與職工醫(yī)保的積極性有一定的影響，但是并沒有及時出臺應(yīng)對這種沖擊的政策，對于大病保險和職工醫(yī)保的銜接沒有充分考慮，可能會引起醫(yī)療保險行業(yè)發(fā)展的不平衡。雖然現(xiàn)在各個省市都積極推行大病保險，但是很多核心政策像合規(guī)費用、待遇設(shè)定、盈利率等在多部門協(xié)調(diào)中難以統(tǒng)一，地區(qū)間的政策也存在差異，而且差異較大。合規(guī)費用、籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、封頂線等范圍界定差異也較大，這樣的差異對于各地區(qū)間的醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展會產(chǎn)生大的影響[10]。沒有一套與商業(yè)經(jīng)辦機構(gòu)之間的監(jiān)管、評價體系[11]，由于政府的監(jiān)管問題，經(jīng)辦商的逐利性問題，醫(yī)院公益性淡化問題和參保人信息不對稱等問題都對政策落實情況會產(chǎn)生不利影響[12]。

2.3 管理風(fēng)險

大病保險委托管理在我國是首次出現(xiàn)的事物，不管是對于社會保險機構(gòu)還是商業(yè)保險機構(gòu)都沒有豐富的合作管理經(jīng)驗，起步階段存在協(xié)調(diào)、簽約、銜接等各方面的難題。商業(yè)保險機構(gòu)存在很多疑惑，比如是否保本、市場太小會導(dǎo)致運營成本過高等問題[13]，而且商業(yè)保險機構(gòu)派出的工作人員普遍存在學(xué)歷低、專業(yè)水平有限等情況，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到精細(xì)化管理的程度，人員流動也比較大，容易發(fā)生安全隱患。另一方面，由于雙方信息對接困難，銜接機制不健全，事前事中的監(jiān)管機制不健全，商業(yè)保險機構(gòu)往往不會全程參與，所以不能充分發(fā)揮機構(gòu)的精算優(yōu)勢[14]。反過來，有的管理機構(gòu)工作人員不能理解委托商業(yè)保險機構(gòu)的必要性、重要性，存在疑慮，社會保險機構(gòu)也會存在一些擔(dān)心，比如是否與商業(yè)保險機構(gòu)實行信息共享，如果共享，是部分共享還是全部共享，如果信息共享會不會造成參保人的個人信息不安全，信息外泄等問題。

3 政策建議

3.1 明確商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險的意義

考慮到大病保險的可持續(xù)發(fā)展問題，急需明確商業(yè)經(jīng)辦沒有改變大病保險的社會保險性質(zhì)。首先，大病保險的所有參保人是強制參保，不是商業(yè)保險的自由選擇參保，凡是新農(nóng)合和居民醫(yī)療保險的參保人都強制性的繳納大病保險基金；其次，大病保險可報銷的項目都是各省市明確規(guī)定的，不是由商業(yè)保險機構(gòu)自行決定的；不論是市級統(tǒng)籌還是省級統(tǒng)籌，大病保險基金都是政府籌資，而且，商業(yè)保險機構(gòu)對于大病保險基金要實行專戶管理，單獨核算，與醫(yī)院等建立一體化平臺，盡量簡化報銷程序；最后，雖然對于商業(yè)保險機構(gòu)的盈利率還有一些疑問，但是政府對于盈利率有嚴(yán)格的控制作用，這些特點都說明了大病保險實質(zhì)上還是一種社會保險的形式，應(yīng)該向相關(guān)行業(yè)的工作人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和宣傳，使他們進(jìn)一步了解和理解國家政策的內(nèi)涵，促進(jìn)他們工作的積極性，加快他們與商業(yè)保險公司的合作，保證大病保險政策進(jìn)一步順利實施。

3.2 規(guī)范完善大病保險政策，建立重特大疾病保障機制

各省市應(yīng)該根據(jù)大病保險的具體進(jìn)展情況，借鑒其他省市成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，不斷調(diào)整完善自己的政策，對于具體實施過程中的問題盡可能做到細(xì)化，政策的實施要到位[15]。隨著醫(yī)保報銷比例的逐漸增大，藥品制劑研發(fā)的飛速發(fā)展，高費用病例使用目錄外藥品比例逐漸增加，突破目錄已經(jīng)成為一種必然趨勢，如何突破目錄應(yīng)該是各地區(qū)重點考慮的問題。廣東、青島、江蘇等地采取了基于談判的準(zhǔn)入制，可以借鑒，但是目前還不是很成熟，在藥品遴選、談判依據(jù)收集、臨床管理和支付規(guī)則的制定、議價后優(yōu)惠等方面都應(yīng)該加強對經(jīng)驗的總結(jié)、文件的及時修訂和完善，為大病保險下一步的進(jìn)展探索一條更方便有效的途徑。

3.3 引入競爭機制，完善委托管理機制

讓商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險最核心的意義在于引入競爭機制，而不是專業(yè)技術(shù)，在服務(wù)質(zhì)量、保險費用等方面都可以形成良好的競爭，而且商業(yè)保險機構(gòu)有更加靈活的人員聘用機制和經(jīng)費投入機制，可以為社會保險機構(gòu)的發(fā)展提供良好的經(jīng)驗。完善管理機制，應(yīng)該使監(jiān)督方與運行方分開，可以借鑒德國的方法[4]。德國政府建立了風(fēng)險調(diào)劑基金按風(fēng)險分配部分資金，由參保人（或團(tuán)體）直接選擇保險機構(gòu)，90.00%的德國國民選擇社會保險，所以商業(yè)保險只有通過不斷地提升自己，推出滿意的實惠的產(chǎn)品去競爭市場份額，而且同時社會保險機構(gòu)也不得不注重自己的服務(wù)品質(zhì)來保證市場份額的不缺失，從而形成了很好的競爭環(huán)境。管理機制還應(yīng)該實行精細(xì)化，可以借鑒美國的做法，針對不同的人群設(shè)定不同的保險，對于老人、兒童、軍人等不同層次、不同職業(yè)的人群根據(jù)他們的特點設(shè)定專門的精細(xì)化的大病保險制度，使我國的大病保險制度更加趨于完善。

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（本文編輯：張永光）

Research on implementation status and problem of major illness insurance policy ---Summarization of “Major Illness Insurance Policy Seminar in South China”

LI Xiao-jing, HU Zheng-lu
(Public Health School of Sun yat-sen university, Guangzhou Guangdong 510000,China)

Major illness medical insurance policy is an important measure to solve the residents’ “difficulty and expense of medical service”.The article describes current implementation situations of major illness medical insurance policy in Guangdong, Hunan and Hainan provinces. Discusses the financial, policy and manage risk in the process. It puts forward corresponding suggestions .

major illness medical insurance, management, policy

R19-0

A

：1003-2800（2015）06-0368-04

2015-02-11

李小晶（1989-），女，山西臨汾人，在讀碩士研究生，主要從事衛(wèi)生政策與醫(yī)院管理等方面的研究。

胡正路（1963-），男，湖北人，碩士，副教授，主要從事醫(yī)院經(jīng)營管理（醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理、醫(yī)院服務(wù)營銷、

醫(yī)患糾紛處理與防范、醫(yī)療保險）方面的研究。