動靜脈不同途徑新輔助化療對年輕局部晚期宮頸癌術后患者卵巢功能的影響

陳瀅，王晶，楊賽花，童明

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430070)

動靜脈不同途徑新輔助化療對年輕局部晚期宮頸癌術后患者卵巢功能的影響

陳瀅，王晶，楊賽花，童明

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430070)

目的 評價年輕局部晚期宮頸癌術前動脈、靜脈不同途徑新輔助化學治療(化療)對術后卵巢功能的影響。方法 采用回顧性研究，確診為局部晚期子宮頸鱗狀細胞癌并行宮頸癌根治術且術中保留雙側卵巢的年輕(手術年齡<45歲)女患者38例，按照新輔助化療途徑分為A組(動脈介入栓塞化療)20例，B組(靜脈化療)18例，每例均進行一療程TP方案化療[注射用紫杉醇脂質體135～175 mg·(m2)-1，順鉑50 mg·(m2)-1]，術后行3個周期BOMP化療。回顧性分析比較兩組手術前后血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH) 變化以評估卵巢功能。分別比較兩組化療前、化療后2～3周(術前)、術后1個月及術后6個月的E2、FSH及LH水平。結果 A組化療后2～3周(術前)及術后1個月E2水平較化療前下降，F(xiàn)SH升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組各激素在不同時點比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ，兩組LH在不同時點及兩組術后6個月與化療前比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) 。A組術前E2水平明顯低于B組，其余兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) 。隨訪中，無一例因卵巢轉移復發(fā)。結論 年輕局部晚期宮頸癌患者術前行動脈介入栓塞化療對卵巢功能的影響是短暫、可逆的，術前靜脈化療對卵巢功能幾無影響，宮頸癌根治術中保留雙側卵巢是保護年輕局部晚期宮頸癌患者內分泌功能安全有效的方法。

新輔助化療；癌，宮頸，晚期/局部；卵巢功能

隨著宮頸癌發(fā)病率的明顯上升，其年輕化趨勢日益明顯，因此保留年輕女患者的卵巢功能和改善術后生活質量逐漸受到重視。局部晚期宮頸癌(locally advanced cervical cancer，LACC)因局部腫瘤直徑大導致單純手術困難，放射治療(放療)療效較肯定，但易造成卵巢功能永久性損傷。新輔助化學治療(neoadjuvant chemotherapy，NACT)既可克服直接手術難度大、并發(fā)癥多等缺點，又可避免放療對卵巢的損傷，被廣泛應用于LACC。2008年11月—2011年10月，筆者觀察了動靜脈兩種NACT途徑對年輕LACC術后卵巢功能的影響，以期尋找最佳的新輔助化療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院婦科確診為局部晚期子宮頸鱗狀細胞癌并行宮頸癌根治術且術中保留雙側卵巢的年輕(手術年齡<45歲)女患者38例為研究對象，行回顧性研究。納入標準：所有病例均經(jīng)宮頸活檢病理學檢查確診為宮頸鱗癌，臨床分析根據(jù)2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期標準均為Ⅰb2及Ⅱa2期，臨床分期由兩名高年資醫(yī)師共同完成。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖檢查無異常，無動脈介入和靜脈化學治療(化療)禁忌證，患者知情同意。保留卵巢指征：患者年齡<45歲，且月經(jīng)周期正常，要求保留內分泌功能；無盆腔內轉移；卵巢外觀正常，術中行卵巢組織快速病理活檢提示無異常；無乳腺癌病史，無卵巢癌家族史[1]。根據(jù)新輔助化療途徑分為A組(動脈介入栓塞化療)20例，B組(靜脈化療)18例，病例分期及年齡均相當。

1.2 治療方法

1.2.1 化療方法 常規(guī)檢查無禁忌證后，每例術前均進行一個療程的化療。動脈介入栓塞化療組采用seldinger技術，經(jīng)單側股動脈穿刺將導管插入對側髂內動脈，造影確定后，灌注一半劑量的化療藥物，再超選擇插入子宮動脈，明膠海綿條進行栓塞至造影處，見腫瘤供血血管消失。插管至同側髂內動脈，灌入另一半劑量化療藥物及進行子宮動脈栓塞。拔管后壓迫止血15 min，加壓包扎。術后禁屈平臥8 h，給予對癥、水化及抗感染治療。靜脈化療按常規(guī)進行，方案同A組。均采用TP化療方案[注射用紫杉醇脂質體135～175 mg·(m2)-1，順鉑50 mg·(m2)-1]。

1.2.2 手術治療 2組化療結束后2～3周均行宮頸癌根治術，手術中原位保留雙側卵巢。手術后行3個周期BOMP化療方案靜脈化療[博萊霉素16 mg，長春新堿1 mg·(m2)-1，絲裂霉素10 mg·(m2)-1，順鉑50 mg·(m2)-1]，療程間隔2～3周。

1.3 觀察指標 所有患者分別于化療前、化療后2～3周(術前)、術后1個月及術后6個月采用放射免疫法檢測血清雌二醇(estradiol，E2)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH) 水平以評估卵巢功能。超聲檢查卵巢大小、有無卵巢囊腫發(fā)生。至少隨訪2年。

2 結果

2.1 手術前后血清激素水平 見表1。A組化療后2～3周(術前)及術后1個月E2水平較化療前下降，F(xiàn)SH升高，均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組不同時間生殖激素水平測定結果

Tab.1 Etermination results of reproductive hormone of two groups at different time points

組別與時間例數(shù)E2/(pg·mL-1)FSHLH(mU·mL-1)A組20 化療前101．11±37．3210．26±3．888．41±3．52 化療后2～3周74．78±20．69?1?215．06±5．399．85±4．31 術后1個月76．40±20．23?1?215．90±6．52?37．77±2．83 術后6個月95．96±38．9912．64±5．029．17±4．90 F3．8484．6331．029 P0．0130．0050．384B組18 化療前108．69±44．9111．18±4．777．58±3．31 化療后2～3周93．46±32．4813．20±6．208．33±2．95 術后1個月83．87±33．2514．27±5．887．85±3．02 術后6個月93．16±40．9313．84±6．368．72±3．02 F1．3000．9950．491 P0．2820．4010．690

與本組化療前比較，*1P<0.05；與本組術后6個月比較，*2P<0.05；與本組化療后2～3周比較，*3P<0.05

Compare with the same group before chemotherapy，*1P<0.05; compare with the same group 6 month after surgery，*2P<0.05；compare with the same group 2-3 weeks after chemotherapy，*3P<0.05

2.2 卵巢B超檢查結果 B組1例在術后1個月行常規(guī)盆腔超聲檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，為靠近陰道殘端的低回聲，約3.3 cm×2.8 cm×1.9 cm，未見血流信號，雙側卵巢大小及回聲均正常，該盆腔包塊考慮炎性反應所致，給予抗炎及對癥治療，1個月后包塊消失。余37例患者B超檢查均未發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，卵巢3個徑線和卵巢體積均在正常范圍。隨訪2年，無一例因卵巢轉移復發(fā)。

3 討論

宮頸癌是女性第二大常見惡性腫瘤，我國每年新發(fā)宮頸癌13萬例，占全世界新發(fā)病例數(shù)的1/4，且近年來出現(xiàn)年輕化趨勢[2]。資料顯示，宮頸癌確診時平均年齡由20世紀60年代的58歲下降到21世紀初的44歲，<35歲患者所占比例由3.4%上升到24.9%[3]。對年輕宮頸癌患者而言，在保證手術徹底性的同時也需要提高治療后的生活質量，因此如何在保證生存率的情況下保留患者的卵巢功能成為年輕宮頸癌診治的熱點。

卵巢分泌的性激素與宮頸癌復發(fā)無明確關系，2009年FIGO推薦，年輕的Ⅰb1/Ⅱa1(直徑<4 cm)宮頸鱗癌患者可以保留卵巢。由于宮頸癌的轉移途徑以直接蔓延及淋巴轉移為主，宮頸的淋巴引流主要為宮頸旁淋巴結和髂淋巴結，因此宮頸癌很少經(jīng)卵巢轉移，宮頸鱗癌卵巢轉移的發(fā)生率<1%[4]。由于宮頸腺癌卵巢轉移的發(fā)生率約為10%[5]，明顯高于鱗癌，因此宮頸腺癌保留卵巢時應更為謹慎。馬玲等[6]認為宮頸腺癌保留卵巢要個體化處理，對于宮頸癌灶不大，即Ⅰb1期，分化好的可保留卵巢，對于癌灶較大Ⅰb2期，組織分化差或已有淋巴結轉移或宮旁浸潤者則不宜保留卵巢。本研究中38例均為宮頸鱗癌患者，根治術中保留雙側卵巢，術后隨訪兩年無一例因卵巢轉移復發(fā)，進一步證實了宮頸鱗癌保留卵巢功能的安全性。

年輕LACC是指一組具有不良預后因素的高危宮頸癌，廣義上包括了Ⅰb2～Ⅳa期的宮頸癌，而狹義上則指的是低于Ⅱb期且局部腫瘤直徑>4 cm的一類宮頸癌。LACC因腫瘤直徑大、與周圍組織粘連等因素使直接手術難以實施，即使勉強進行手術且保留雙側卵巢也因術后病理高危因素(盆腔淋巴結陽性、宮旁浸潤、脈管浸潤、切緣陽性等)發(fā)生率較高而需補充放療或同步放化療，影響卵巢功能和預后。若采用放療，雖療效肯定，但卵巢對放射極為敏感，散射劑量達300 cGy時即有卵巢早衰的傾向，因而這都不是LACC的最佳治療方法[7]。NACT的應用為年輕LACC患者提供了寶貴的手術機會，同時也增加了術后保留卵巢功能的可能性。NACT是指在手術或放療前進行的局部或全身化療，目的是使瘤體縮小、局限；改善宮旁浸潤情況；降低癌細胞活性，減少術中播撒；消除亞臨床病灶，防止遠處轉移；提高腫瘤細胞對放療的敏感性。

NACT分為經(jīng)動脈或靜脈兩種途徑，筆者既往研究顯示動靜脈兩種途徑對降低術后病理高危因素各有其優(yōu)勢[8]，有學者[9-10]認為動脈介入栓塞化療治療LACC效果優(yōu)于靜脈化療，不良反應發(fā)生率低，不失為一種優(yōu)先選擇的NACT方法。但關于兩種NACT途徑對于宮頸癌根治術后卵巢功能的影響鮮見報道。常用的反映卵巢功能的指標有血清FSH、LH及E2等，卵巢功能衰竭時，E2水平下降，F(xiàn)SH和LH上升。本研究發(fā)現(xiàn)動脈介入栓塞化療組在化療1個療程后及術后1個月血清E2水平顯著降低，F(xiàn)SH水平顯著升高，術后6個月恢復至化療前水平，B組3種激素在不同時點比較差異均無統(tǒng)計學意義。A組術前E2水平明顯低于B組，其余兩組間差異無統(tǒng)計學意義。因此本研究認為，動脈介入栓塞化療對LACC患者的遠期卵巢功能無明顯影響，短期內E2水平下降，F(xiàn)SH水平升高，但具有可逆性，而靜脈化療并不影響卵巢功能。

綜上所述，本研究通過評估LACC術前行動、靜脈兩種途徑NACT對術后卵巢功能的影響，發(fā)現(xiàn)兩種途徑NACT對宮頸癌根治術后卵巢功能的遠期影響無明顯差別，更加確定了NACT的兩種途徑在年輕LACC患者治療中的地位，宮頸癌根治術中保留卵巢是保護年輕宮頸癌患者卵巢功能的有效方法。

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DOI 10.3870/yydb.2015.03.017

Effect of Neoadjuvant Chemotherapy via Different Arteriovenous Ways on Ovarian Func-tion in Young Patients with Locally Advanced Cervical Cancer Post Surgery

CHEN Ying，WANG Jing，YANG Saihua，TONG Ming

(DepartmentofObstetricsandGynecology，WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand，Wuhan430070，China)

Objective To evaluate the effect of neoadjuvant chemotherapy by different arteriovenous ways on ovarian function of patients with locally advanced cervical cancer after surgery. Methods We retrospectively studied 38 cases of young women (surgical age <45 years) who were diagnosed with locally advanced squamous cell carcinoma of the cervix and undergone radical hysterectomy with ovaries.According to the way of adjuvant chemotherapy， these cases were divided into 20 cases of group A (arterial embolization chemotherapy)， 18 cases of group B (intravenous chemotherapy).Each patient underwent a course of chemotherapy.Then we retrospectively analyzed and compared serum estradiol (E2)， follicle stimulating hormone (FSH)， luteinizing hormone (LH) in two groups before and after surgery to assess ovarian function.We compared E2，F(xiàn)SH and LH levels 2-3 weeks after chemotherapy (before surgery) and 1 month after surgery，and 6 months after surgery in two groups. Results The E2levels in group A 1 month before and after surgery significantly decreased, while FSH increased compared with those before chemotherapy(P<0.05).LH levels in two groups at different time points and 6 months after surgery showed no significant difference (P>0.05) compared with those before chemotherapy.the E2， FSH and LH levels in group B at different time points presented no significant difference (P>0.05).Only E2level in group A was significantly lower than that in group B before surgery. Conclusion For patients with locally advanced cervical cancer， the effect of arterial embolization chemotherapy before surgical intervention on ovarian function is transient and reversible， while intravenous chemotherapy before surgery exerts few effects on ovarian function.Retaining ovaries in radical hysterectomy is a safe and effective method to protect the endocrine function for young patients with locally advanced cervical cancer.

Neoadjuvant chemotherapy; Cancer, cervical, advanced/locally; Ovarian function

2014-02-12

2014-03-20

陳瀅(1975-)，女，江蘇濱海人，副主任醫(yī)師，碩士，研究方向：婦科腫瘤、婦科內分泌。電話：027-50772432，E-mail：chenying169@163.com。

王晶(1964-)，女，湖北嘉魚人，主任醫(yī)師，學士，研究方向：婦科腫瘤。電話：027-50772421，E-mail：jingwang198723@163.com。

R979.1；R737

B

1004-0781(2015)03-0344-03