2013ESC穩(wěn)定性冠狀動脈疾病診療指南(節(jié)選)
——診斷與評估The Task Force on the Management of Stable Coronary Artery Disease of the European Society of Cardiology

·專題研究·

2013ESC穩(wěn)定性冠狀動脈疾病診療指南(節(jié)選)
——診斷與評估The Task Force on the Management of Stable Coronary Artery Disease of the European Society of Cardiology

冠狀動脈疾病;診斷;治療;指南

Coronary artery disease;Diagnosis;Therapy;Guidebooks

【編者按】穩(wěn)定性冠狀動脈疾病通常指可逆的心肌供血不足或缺血缺氧，由鍛煉、情緒不穩(wěn)或壓力誘導(dǎo)，也可能自發(fā)。冠狀動脈疾病由冠狀動脈硬化引起，冠狀動脈硬化的程度輕重不一，輕度病變對心臟無明顯影響，也不產(chǎn)生癥狀，重度病變可引起管腔狹窄。當(dāng)冠狀動脈較大的分支完全或大部分堵塞時，相應(yīng)的心肌因得不到血液的供應(yīng)而壞死，就會發(fā)生心肌梗死，造成心肌缺血、心功能減退甚至心力衰竭，也常引起各種心律失常。如果患有冠狀動脈疾病而不予治療，冠狀動脈阻塞情況就會日益嚴(yán)重，供應(yīng)心臟的血液大量減少，會有心肌梗死發(fā)作的危險(xiǎn)，而且可能因此死亡。冠狀動脈疾病的診斷和病情程度的評估至關(guān)重要，應(yīng)早期治療，延緩病情進(jìn)展。本期“冠狀動脈疾病專題研究”欄目摘譯2013年歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的穩(wěn)定性冠狀動脈疾病診療指南診斷與評估部分，同時組織國內(nèi)多位專家探討冠狀動脈痙攣與平均血小板體積及炎性標(biāo)志物的相關(guān)性，血清膜聯(lián)蛋白A1與冠狀動脈狹窄程度的相關(guān)性，血清可溶性信號素4D水平與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生的相關(guān)性，為社區(qū)醫(yī)生在臨床工作中對冠狀動脈疾病的診斷及評估提供依據(jù)。

冠狀動脈疾病的診斷和評估涉及臨床評估，包括嚴(yán)重的血脂異常、高血糖或其他危險(xiǎn)因素的識別，還包括具體心臟檢查，例如心臟負(fù)荷試驗(yàn)或者冠狀動脈造影。這些檢查的目的是確定疑似冠狀動脈疾病患者是否局部缺血，識別或排除局部缺血相關(guān)情況或誘發(fā)因素，協(xié)助事件風(fēng)險(xiǎn)分級和評估療效。在臨床實(shí)踐中，診斷和預(yù)后評估同時進(jìn)行，而不是分別進(jìn)行，很多診斷檢查也顯示預(yù)后信息。

·癥狀和先兆

仔細(xì)回顧胸痛病史是診斷的基礎(chǔ)。在大多數(shù)患者中，僅憑借胸痛病史就可以診斷，但體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查對于確診來說也是必要的，因?yàn)槠淠軌蚺懦渌赡芗膊?，還可以對冠狀動脈疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。

心肌缺血(心絞痛)相關(guān)不適癥狀包括4種特征:位置、特性、持續(xù)時間、與施力和其他惡化或緩解因素的關(guān)系。心肌缺血造成的不適一般出現(xiàn)在胸部，靠近胸骨的部位，但是也會出現(xiàn)在其他位置，例如上腹部、下頜或下頜牙、肩胛骨之間、某個手臂、手腕和手指。不適癥狀通常被描述為壓迫感、緊繃感或沉重感，偶爾會出現(xiàn)扼制感、壓縮感或燒灼感。直接詢問患者是否存在“不適”是有幫助的，因?yàn)楹芏嗷颊叩摹疤弁锤小焙汀皦浩雀小辈⒎浅霈F(xiàn)在胸部。心絞痛可能會伴隨呼吸不暢，胸部不適也可能會伴隨其他不太明確的癥狀，例如疲勞或者無力、惡心、發(fā)熱、躁動或?yàn)l死感。呼吸短促有時候是冠狀動脈疾病的唯一癥狀，且難以辨別是否是支氣管肺疾病造成的呼吸不暢。

不適癥狀的持續(xù)時間短，大多數(shù)患者不會持續(xù)超過10 min，甚至僅幾分鐘或更短，但是僅持續(xù)幾秒鐘的胸痛不太可能是心絞痛。心絞痛的重要特點(diǎn)是與運(yùn)動、特定活動或情緒壓力有關(guān)。癥狀一般會隨著施力程度的增加而出現(xiàn)或者加重，比如走斜坡、迎著微風(fēng)行走或者在寒冷的天氣中行走，癥狀會在這些因素結(jié)束后幾分鐘迅速消失。在油膩的膳食或者早晨醒來之后出現(xiàn)癥狀加重是心絞痛的典型特點(diǎn)。心絞痛可能會隨著深入運(yùn)動(走過性心絞痛)或者二次施力(熱身型心絞痛)而減輕?？诜蛘呱嘞潞跛岣视蜁杆倬徑庑慕g痛。

非典型心絞痛的最常見癥狀為胸痛，與典型心絞痛的位置和特性相似，硝酸甘油對其有效，但是無誘發(fā)因素。一般來說，非典型心絞痛在低強(qiáng)度運(yùn)動之后靜止休息時出現(xiàn)，之后緩慢加重，達(dá)到最嚴(yán)重狀態(tài)后最多持續(xù)15 min，然后緩慢減輕。出現(xiàn)這種癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮到血管痙攣的可能。另有一種非典型心絞痛表現(xiàn)與典型心絞痛位置和特性相似，通常是由施力造成，但在施力之后一段時間出現(xiàn)，硝酸甘油對其療效不佳。這種癥狀一般見于微血管心絞痛患者。

加拿大心血管協(xié)會制定的心絞痛嚴(yán)重程度分級作為冠狀動脈疾病的評級系統(tǒng)被廣泛使用，用于量化癥狀發(fā)生的活動臨界值(見表1)。然而，該評級系統(tǒng)明確表明，在所有分級中，胸痛有可能因冠狀動脈痙攣的疊加而在靜止時發(fā)生。此外，應(yīng)該注意，每個分級均表示最高級別的限制，患者可能會有更好的狀態(tài)。

表1加拿大心血管協(xié)會制定的心絞痛嚴(yán)重程度分級

在全科醫(yī)療中常見胸痛患者?？蓱?yīng)用經(jīng)過驗(yàn)證的判斷法則，考慮以下5個因素:年齡/性別(男性≥55歲，女性≥65歲);已知血管疾病;患者認(rèn)為胸痛原因是心臟問題;運(yùn)動造成更嚴(yán)重的胸痛;觸診沒有造成胸痛。每個因素為1分。該判斷法則準(zhǔn)確排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的特異度為81%(≤2分)，靈敏度為87%(3～5分)。該判斷法則也可用于其他臨床信息背景，例如咳嗽或刺痛(冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生的概率小)。相比之下，在向左臂輻射的疼痛、確診心臟病和糖尿病等臨床特征情況下，發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的概率更大。

在(疑似)心絞痛患者的體檢中，應(yīng)對下述疾病進(jìn)行著重檢查，包括心肌缺血、高血壓、心臟瓣膜疾病、肥厚型梗阻性心肌病或心律失常。建議體檢人員獲取患者的體質(zhì)指數(shù)并留意非冠狀動脈疾病的癥狀，可能是無癥狀〔包括周邊脈搏觸診、頸動脈和股動脈聽診以及踝臂指數(shù)(ABI)〕或其他共患疾病癥狀，比如甲狀腺疾病、腎臟疾病或糖尿病。體檢人員應(yīng)進(jìn)行觸診，觀察能否使癥狀出現(xiàn)(如果癥狀出現(xiàn)則冠狀動脈疾病的概率較小)。然而，心絞痛沒有明確癥狀。心肌缺血發(fā)作期間或之后立即進(jìn)行體檢，記錄能否聽到第三心音或第四心音，且在心肌缺血發(fā)作期間是否出現(xiàn)明顯的左房室瓣關(guān)閉不全。然而，這些癥狀界定模糊、不具體。

·事件風(fēng)險(xiǎn)分級

冠狀動脈疾病的長期預(yù)后取決于多項(xiàng)因素，包括臨床和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量、左心室功能、心臟負(fù)荷試驗(yàn)和冠狀動脈解剖。

在探討冠狀動脈疾病患者的事件風(fēng)險(xiǎn)分級時，其中的事件風(fēng)險(xiǎn)主要是指心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，而在一些研究中，心血管疾病的結(jié)局范圍更大。由于全因性死亡要比其他更輕微結(jié)局(包括心肌梗死)的定義更明確，指南根據(jù)這一結(jié)局進(jìn)行事件風(fēng)險(xiǎn)分級。事件風(fēng)險(xiǎn)分級的過程有助于識別高事件風(fēng)險(xiǎn)分級的患者，幫助其在減輕癥狀的基礎(chǔ)上通過血管重建獲得益處。

與先前版本的指南相比，可受益于血管重建的高事件風(fēng)險(xiǎn)分級患者的定義有所改變。以往的高事件風(fēng)險(xiǎn)分級僅是根據(jù)運(yùn)動平板試驗(yàn)Duke評分(DTS)來判定，年心源性死亡率＞2%的患者應(yīng)接受冠狀動脈造影，以確定患者是否需要進(jìn)行血管重建。這一數(shù)值來源于“高風(fēng)險(xiǎn)”人群研究的安慰劑組的心血管死亡率，例如心臟結(jié)局預(yù)防評估研究(MICRO－HOPE)下屬的糖尿病患者微量清蛋白尿、心血管和腎臟亞研究以及尼可地爾對心絞痛影響(IONA)研究，在這些研究中，年心源性死亡率＞2%。

在目前的指南中，年心源性死亡率＞3%的患者被定義為高事件風(fēng)險(xiǎn)分級患者。局部缺血和解剖相關(guān)指標(biāo)判定高事件風(fēng)險(xiǎn)分級患者的結(jié)論相似，對只進(jìn)行藥物治療的高事件風(fēng)險(xiǎn)分級患者進(jìn)行血管重建有助于改善預(yù)后。因此，在目前的指南中，識別年心源性死亡率＞3%的患者是事件風(fēng)險(xiǎn)分級驅(qū)動診斷技巧的目標(biāo)。

為明確當(dāng)前指南的目標(biāo)，低事件風(fēng)險(xiǎn)分級患者被定義為那些年心源性死亡率＜1%的患者，與先前版本指南中的定義相似。中等事件風(fēng)險(xiǎn)分級患者的年心源性死亡率為1%～3%。

事件風(fēng)險(xiǎn)分級評估順序如下:臨床評估的事件風(fēng)險(xiǎn)分級;心室功能評估的事件風(fēng)險(xiǎn)分級;心臟負(fù)荷試驗(yàn)的事件風(fēng)險(xiǎn)分級;冠狀動脈解剖的事件風(fēng)險(xiǎn)分級。

事件風(fēng)險(xiǎn)分級一般呈現(xiàn)椎體結(jié)構(gòu)。最基本要求是所有患者通過臨床評估進(jìn)行事件風(fēng)險(xiǎn)分級，之后通過靜息超聲心動圖進(jìn)行心室功能評估，大多數(shù)患者進(jìn)行非侵入性缺血/冠狀動脈解剖評估(通常是在冠狀動脈疾病診斷過程中進(jìn)行)。僅篩選出部分亞組患者進(jìn)行有創(chuàng)性冠狀動脈造影，以進(jìn)行事件風(fēng)險(xiǎn)分級。

(1)通過臨床評估進(jìn)行事件風(fēng)險(xiǎn)分級臨床資料和體檢提供了重要的預(yù)后信息。在這一級別中，心電圖可以加入事件風(fēng)險(xiǎn)分級評估，實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果可能會進(jìn)一步改變事件風(fēng)險(xiǎn)分級評估結(jié)果。糖尿病、高血壓、吸煙和總膽固醇水平升高(未治療或治療后仍升高)會增加冠狀動脈疾病患者或其他確診為冠狀動脈疾病人群的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。年齡增長也要作為重要因素考慮，還應(yīng)考慮慢性腎病或周圍血管疾病、既往心肌梗死、心力衰竭癥狀和體征、心絞痛癥狀和體征(近期發(fā)作或進(jìn)展性)和嚴(yán)重程度，尤其應(yīng)在治療無效時考慮這些因素。然而，將這些信息納入冠狀動脈疾病患者的具有臨床重要性的事件風(fēng)險(xiǎn)分級評估是非常復(fù)雜的，所以建議使用這些數(shù)據(jù)(尤其是心絞痛嚴(yán)重程度)調(diào)整基于驗(yàn)前概率的和預(yù)后的非侵入性缺血/冠狀動脈解剖評估的決策。

(2)利用心室功能評估進(jìn)行事件風(fēng)險(xiǎn)分級長期存活率的最明顯預(yù)測因子是左心室功能。如果冠狀動脈疾病患者的左心室射血分?jǐn)?shù)下降，則病死率升高。在冠狀動脈手術(shù)研究(CASS數(shù)據(jù))注冊表中，左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%、35%～49%、＜35%患者的12年存活率分別為73%、54%、21%(P＜0．001)。因此，即使不考慮局部缺血范圍等額外事件風(fēng)險(xiǎn)分級因素，左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)仍然很高(年心源性死亡率＞3%)。左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%意味著事件風(fēng)險(xiǎn)分級的大幅上升，應(yīng)注意此類患者的血管阻塞，以減少局部缺血的發(fā)生。所以，與心電圖心臟負(fù)荷試驗(yàn)相比，更應(yīng)該使用負(fù)荷顯像。雖然心電圖正常、胸部X線檢查正常、之前未發(fā)生心肌梗死的患者很可能保存心室收縮功能，但是無癥狀心室功能障礙也較為普遍。因此，建議對所有疑似冠狀動脈疾病患者進(jìn)行靜息超聲心動圖檢查。

(3)使用心臟負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行事件風(fēng)險(xiǎn)分級疑似或確診冠狀動脈疾病患者均應(yīng)該接受心臟負(fù)荷試驗(yàn)以進(jìn)行事件風(fēng)險(xiǎn)分級，如果患者接受血管重建，則以事件風(fēng)險(xiǎn)分級結(jié)果為基礎(chǔ)進(jìn)行治療。然而，對于通過心臟負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行事件風(fēng)險(xiǎn)分級的患者結(jié)局是否好于未進(jìn)行事件風(fēng)險(xiǎn)分級的患者結(jié)局，并無相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)表。因此，目前的循證基礎(chǔ)還只局限于觀察性研究。由于大多數(shù)患者會接受一些實(shí)驗(yàn)室檢查，這些結(jié)果也可以用于事件風(fēng)險(xiǎn)分級。驗(yàn)前概率大于85%的患者應(yīng)接受心臟負(fù)荷試驗(yàn)，以進(jìn)行事件風(fēng)險(xiǎn)分級，然后根據(jù)患者的事件風(fēng)險(xiǎn)分級，酌情考慮血管重建的必要性。驗(yàn)前概率小于85%的患者因癥狀原因進(jìn)行了前期有創(chuàng)性冠狀動脈造影，則應(yīng)把血流儲備分?jǐn)?shù)納入事件風(fēng)險(xiǎn)分級中。建議使用ESC心力衰竭指南，對識別心肌存活性的負(fù)荷顯像進(jìn)行指導(dǎo)。

①心電圖心臟負(fù)荷試驗(yàn):運(yùn)動心電圖正常的患者和低事件風(fēng)險(xiǎn)分級的患者預(yù)后良好。在一項(xiàng)研究中，37%進(jìn)行非侵入性測試的門診患者達(dá)到了低事件風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)，少于1%的患者發(fā)生左主干冠狀動脈疾病，或者在3年內(nèi)死亡。首次事件風(fēng)險(xiǎn)分級應(yīng)采用成本較低的選項(xiàng)，例如運(yùn)動平板試驗(yàn)，而對于高事件風(fēng)險(xiǎn)分級患者應(yīng)采用冠狀動脈造影。

預(yù)后運(yùn)動測試指標(biāo)包括運(yùn)動耐力、運(yùn)動中血壓和運(yùn)動引起的缺血(臨床和心電圖)。最大運(yùn)動耐力是一項(xiàng)連貫的預(yù)后指標(biāo)，測試結(jié)果在一定程度上受到靜止心室功能障礙范圍和運(yùn)動引起的進(jìn)一步左心室功能障礙的影響。然而，運(yùn)動耐力也受到年齡、一般身體狀況、共患疾病和心理狀態(tài)的影響，其衡量指標(biāo)包括運(yùn)動持續(xù)時間、最大代謝當(dāng)量水平、最高心率和雙重結(jié)果(速率－負(fù)荷)。事件風(fēng)險(xiǎn)分級評估中納入的指標(biāo)要比用于測量運(yùn)動耐力的具體變量更重要。

DTS已經(jīng)得到了驗(yàn)證，結(jié)合運(yùn)動時間、ST段壓低和運(yùn)動過程中的心絞痛發(fā)生情況，對患者的事件風(fēng)險(xiǎn)分級進(jìn)行評估。通過DTS可以識別年心源性死亡率＞3%的高事件風(fēng)險(xiǎn)患者(http://www．cardiology．org/tools/ medcalc/duke/)。

②負(fù)荷超聲心動圖:負(fù)荷超聲心動圖可根據(jù)患者的后續(xù)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)對患者進(jìn)行分級;對測試結(jié)果(無誘導(dǎo)室壁運(yùn)動異常)陰性的患者則有較好的陰性預(yù)測值，不良心血管事件(死亡或心肌梗死)概率小于0．5%。對于基線左心室功能正常的患者，未來事件風(fēng)險(xiǎn)分級隨著誘導(dǎo)室壁運(yùn)動異常的程度和嚴(yán)重性的增加而升高。在標(biāo)準(zhǔn)左心室模型的17個節(jié)段中，如誘導(dǎo)室壁運(yùn)動異?！?個節(jié)段，則患者有高事件風(fēng)險(xiǎn)分級(對應(yīng)的年心源性死亡率＞3%)，應(yīng)考慮進(jìn)行冠狀動脈造影。

③負(fù)荷灌注閃爍掃描術(shù)(單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描和正電子放射斷層造影術(shù)):利用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描進(jìn)行心臟負(fù)荷灌注成像是一種有效的非侵入性事件風(fēng)險(xiǎn)分級方法，可以識別死亡和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)最高的患者。大型研究顯示，正常負(fù)荷灌注每年后續(xù)心源性死亡和心肌梗死的概率＜1%，與一般人群的概率幾乎一樣。相比之下，高負(fù)荷灌注導(dǎo)致的灌注缺陷，多個冠狀動脈區(qū)域的缺陷、短暫負(fù)荷灌注后缺血性左心室擴(kuò)張和肺的吸氣時間增加均是不良預(yù)后指標(biāo)。如果患者的負(fù)荷灌注導(dǎo)致的可逆性負(fù)荷灌注不足占所有左心室心肌的比例＞10%(≥2個節(jié)段，共17個節(jié)段)，則患者存在高危子集，應(yīng)考慮盡早進(jìn)行冠狀動脈造影。

與傳統(tǒng)冠狀動脈風(fēng)險(xiǎn)因素相比，局部缺血的擴(kuò)展和嚴(yán)重、冠狀動脈疾病確診或疑似冠狀動脈疾病患者的正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描心臟負(fù)荷灌注成像創(chuàng)傷均意味著心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)和全因性死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加。此外，不論患者是否患有糖尿病，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描量化的冠狀動脈舒張功能障礙均是心源性死亡的獨(dú)立相關(guān)因素。

④負(fù)荷心臟磁共振成像:多元回歸分析顯示，巴酚丁胺負(fù)荷心臟磁共振成像異?；颊叩牟涣夹难苁录c無局部缺血跡象患者在36個月隨訪期無事件存活率＞99%具有獨(dú)立相關(guān)性，與腺苷負(fù)荷心臟磁共振成像的數(shù)據(jù)一致。假定負(fù)荷超聲心動圖和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描的生物學(xué)原理與負(fù)荷心臟磁共振成像相同，則負(fù)荷灌注誘導(dǎo)室壁運(yùn)動異常(≥3個節(jié)段，共17個節(jié)段)或左壁心肌負(fù)荷誘導(dǎo)可逆灌注不足＞10%(≥2個節(jié)段)表示高事件風(fēng)險(xiǎn)分級。然而，仍沒有數(shù)據(jù)能夠證明負(fù)荷心臟磁共振成像與單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描能夠有同樣的效果。事實(shí)上，與單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描相比，通過負(fù)荷心臟磁共振成像評估的灌注不足程度在整個左心室所占比例并不精確。

(4)以冠狀動脈解剖進(jìn)行事件風(fēng)險(xiǎn)分級

①冠狀動脈造影:研究表明，若冠狀動脈造影顯示患者冠狀動脈有低衰減斑塊，則其患急性冠脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)更高。受非阻塞性斑塊影響的冠狀動脈數(shù)量具有預(yù)后預(yù)測價(jià)值，如冠狀動脈造影顯示三支主動脈均有斑塊，則其病死率更高(與未檢出斑塊者相比，風(fēng)險(xiǎn)比為1．77)。然而，除了檢測嚴(yán)重冠狀動脈狹窄，冠狀動脈造影室壁成像的真正臨床實(shí)用性依舊不明朗。大型前瞻性試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，冠狀動脈造影的預(yù)后評估價(jià)值可用于檢測冠狀動脈腔狹窄及其程度，也可用于檢測非阻塞性冠狀動脈粥樣硬化斑塊。冠狀動脈造影獨(dú)立于傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素，其病死率和不良心血管事件的重要預(yù)測價(jià)值已經(jīng)顯現(xiàn)。重要的發(fā)現(xiàn)是，如果沒有任何斑塊，則不良心血管事件發(fā)生率非常低。對于有冠狀動脈斑塊但是不存在狹窄的患者來說，病死率要高但是低于0．5%，這證實(shí)了CT掃描未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄患者預(yù)后較好。相比之下，左主支狹窄或者近端三支狹窄患者的全因死亡率的單變量風(fēng)險(xiǎn)比為10．52，說明冠狀動脈造影的結(jié)果與有創(chuàng)性冠狀動脈造影的結(jié)果相似。有創(chuàng)性冠狀動脈造影還可以對單支和多支冠狀動脈疾病的病死率進(jìn)行預(yù)測。

②有創(chuàng)性冠狀動脈造影:雖然有創(chuàng)性冠狀動脈造影在識別易損斑塊方面有公認(rèn)的局限性，但其顯示的心絞痛患者管腔阻塞的范圍和嚴(yán)重性、冠狀動脈疾病位置已經(jīng)顯示了確鑿且重要的預(yù)后價(jià)值。

多個預(yù)后指標(biāo)已經(jīng)被用于評估冠狀動脈疾病的嚴(yán)重程度與后續(xù)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián);最簡單且應(yīng)用最廣泛的是將冠狀動脈疾病分為一支、二支、三支病變或左主干冠狀動脈疾病。在治療患者的CASS注冊表中，冠狀動脈正?；颊叩?2年生存率為91%，一支病變患者為74%，二支病變患者為59%，三支病變患者為50%。左主干冠狀動脈疾病患者在接受治療時的預(yù)后不佳。左前降支近端明顯狹窄會大幅降低存活率。三支病變和＞95%左前降支近端明顯狹窄患者的5年存活率為59%，而三支病變但未出現(xiàn)左前降支近端明顯狹窄患者的5年存活率為79%。然而，既往研究中，預(yù)防療法并非停留在生活方式和藥物療法的層面。因此，這些研究通過事件風(fēng)險(xiǎn)分級評估，可能對未來事件風(fēng)險(xiǎn)評估過高。

(本刊編輯部譯)

R 541．4

A

摘譯自:Eur Heart J，2013，34(38):2949－3003．

原文見:http://eurheartj．oxfordjournals．org/content/34/38．