肱骨近端腫瘤關(guān)節(jié)內(nèi)切除假體置換術(shù)中應(yīng)用人工韌帶重建肩周軟組織可提高肩關(guān)節(jié)功能

湯小東 郭衛(wèi) 楊榮利 唐順 姬濤 徐小龍

?

·國際肩肘之窗·

肱骨近端腫瘤關(guān)節(jié)內(nèi)切除假體置換術(shù)中應(yīng)用人工韌帶重建肩周軟組織可提高肩關(guān)節(jié)功能

湯小東 郭衛(wèi) 楊榮利 唐順 姬濤 徐小龍

目的 研究了應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行肩關(guān)節(jié)重建的患者與不應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行重建的患者相比，是否具有：(1)更好的肩關(guān)節(jié)功能；(2)更高的關(guān)節(jié)活動(dòng)度；(3)更好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。方法 選取5年間進(jìn)行的41例關(guān)節(jié)內(nèi)切除假體置換術(shù)的肱骨近端惡性腫瘤患者。入組患者符合明確的入組標(biāo)準(zhǔn)。12例患者(29%)在24個(gè)月內(nèi)失訪，29例患者納入最終研究，平均隨訪45個(gè)月(24～70個(gè)月)。在該回顧性研究中，14例患者應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行軟組織重建，15例患者未應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行軟組織重建。在術(shù)前醫(yī)生與患者談話時(shí)，詳細(xì)告知患者應(yīng)用合成網(wǎng)片與不應(yīng)用網(wǎng)片各自的利弊，由患者決定是否應(yīng)用合成網(wǎng)片。在應(yīng)用合成網(wǎng)片的患者組中，我們選取腫瘤型條帶(LARS韌帶)，并將其纏繞在肱骨近端假體周圍以便進(jìn)行軟組織重建。研究終點(diǎn)包括MSTS評(píng)分(musculoskeletal tumor society)、ASES評(píng)分(American shoulder and elbow surgeons)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、肱骨假體近端移位程度。結(jié)果 未應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行重建的患者平均MSTS評(píng)分為(20±3)分，而應(yīng)用網(wǎng)片的患者平均MSTS評(píng)分為(24±2)分(P=0.001)。與不應(yīng)用網(wǎng)片的患者相比，應(yīng)用網(wǎng)片組的患者其平均ASES評(píng)分更高[前者為(72±1.7)分，后者為(85±1.1)分,P=0.025]，日常活動(dòng)的功能更好。這組患者也具有更高的肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈(P=0.020)、外展(P<0.001)及外旋(P<0.001)活動(dòng)度。在未應(yīng)用合成網(wǎng)片的15例患者中，有5例患者出現(xiàn)了假體近端移位。而在應(yīng)用合成網(wǎng)片的患者中，未見到有假體移位的患者(P=0.042)。結(jié)論 與不應(yīng)用合成網(wǎng)片的患者相比較，應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行韌帶重建的肱骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)切除假體置換的患者具有更好的術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并且術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也更優(yōu)。

肱骨近端；關(guān)節(jié)內(nèi)切除；骨腫瘤；LARS韌帶；肩袖

肱骨近端是惡性骨腫瘤的好發(fā)部位。目前，保肢手術(shù)的應(yīng)用可以局部控制腫瘤并保存肢體的功能,尤其對(duì)于上肢更為重要。目前上肢保肢手術(shù)關(guān)節(jié)重建的方式有很多，如關(guān)節(jié)融合、異體骨關(guān)節(jié)移植、假體置換、異體骨——假體復(fù)合重建以及一些其他的重建方式[1-6]。在這些重建方式中，目前應(yīng)用最為廣泛的是假體置換，其優(yōu)點(diǎn)包括：假體容易獲得、并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低、內(nèi)置物存活率高以及與其他重建方式相當(dāng)?shù)男g(shù)后功能水平[7-8]。然而，由于難以將肩袖及肌腱牢固固定于假體上，肱骨近端假體置換術(shù)后常常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限，并可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)及脫位[2,5,7,9]。

在一些關(guān)于肩關(guān)節(jié)軟組織重建的報(bào)道中，為解決上述問題，研究者使用合成網(wǎng)片纏繞在假體周圍以便于重建肌腱[8,10-13]。然而，關(guān)于該方法是否具有優(yōu)越性，這些報(bào)道卻不盡相同。盡管有些研究顯示應(yīng)用該方法后肩關(guān)節(jié)功能性運(yùn)動(dòng)弧度恢復(fù)且未出現(xiàn)假體脫位的情況[10-12]，另外一些研究[8,13]卻顯示該方法沒有明顯的優(yōu)點(diǎn)。造成這些差異的原因可能是其研究的對(duì)象具有異質(zhì)性?？偟恼f來，這些研究未能控制某些變量，如截骨長度，腋神經(jīng)、三角肌、肩袖肌群功能是否存在等，它們對(duì)肩關(guān)節(jié)的功能具有很大的影響[2,11,14]。因此，我們選取了腋神經(jīng)功能以及至少部分三角肌功能得到保留的患者入組，評(píng)估肱骨近端腫瘤關(guān)節(jié)內(nèi)整塊切除、假體置換術(shù)中，應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行軟組織(肩袖)重建的效果。具體的說，我們試圖評(píng)估這些患者與假體置換后不應(yīng)用補(bǔ)片重建軟組織的患者相比，是否具有：(1)更好的肩關(guān)節(jié)功能；(2)更高的關(guān)節(jié)活動(dòng)度；(3)更好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

資 料 與 方 法

在取得我院審查委員會(huì)批準(zhǔn)后，我們選取2008年1月至2012年12月在我中心進(jìn)行保肢手術(shù)的98例肩胛帶惡性腫瘤患者進(jìn)行了回顧性研究，收集其病歷資料(病史、詳細(xì)的手術(shù)記錄)、病理切片、影像學(xué)資料、隨訪信息?；颊叻譃閮山M：35例患者接受了合成網(wǎng)片進(jìn)行軟組織重建，63例患者未接受合成網(wǎng)片重建軟組織。入組的患者符合如下標(biāo)準(zhǔn)(表1)：(1)14～70歲；(2)患有侵犯肱骨近端的惡性腫瘤；(3)接受腫瘤的關(guān)節(jié)內(nèi)整塊切除，肩胛盂完好，三角肌功能健全；(4)主要神經(jīng)束未受損傷；(5)以腫瘤型假體進(jìn)行骨重建；(6)無局部復(fù)發(fā)。為便于比較，我們剔除了明顯會(huì)影響功能的一些因素，比如局部復(fù)發(fā)。同樣，我們還剔除了如下類型患者：(1)接受關(guān)節(jié)外切除或者全肱骨切除；(2)由于腋神經(jīng)和/或超過50%的三角肌被切除而導(dǎo)致肩外展功能受損[4]；(3)接受翻修手術(shù)。經(jīng)過篩選，41例患者符合條件入組，其中12例患者(29%)在24個(gè)月內(nèi)失訪。故最終回顧29例患者，平均隨訪期45個(gè)月(24～70個(gè)月)。根據(jù)軟組織重建方式，該29例患者被分為兩組：14例患者接受合成網(wǎng)片進(jìn)行重建；15例患者未接受合成網(wǎng)片進(jìn)行重建。

表1 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)(例)

在接受合成網(wǎng)片進(jìn)行重建的14例患者中，男性9例，女性5例，平均年齡33歲(15～66歲)。這些患者原發(fā)疾病分別為：8例骨肉瘤、2例軟骨肉瘤、2例孤立性漿細(xì)胞瘤、1例多形性未分化肉瘤、1例為腎細(xì)胞癌單發(fā)轉(zhuǎn)移(圖1)。未接受人工補(bǔ)片進(jìn)行重建的15例患者中，男性11例，女性4例，平均年齡28歲(14～58歲)，其原發(fā)病分別為：9例骨肉瘤、3例軟骨肉瘤、1例巨細(xì)胞瘤、1例孤立性漿細(xì)胞瘤、1例為腎細(xì)胞癌單發(fā)轉(zhuǎn)移。所有診斷為骨肉瘤的患者均接受化療(2周期術(shù)前化療及4周期術(shù)后化療，方案為阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺四藥序貫化療)。兩組患者均未接受放療。

圖1 腎癌骨轉(zhuǎn)移患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)平片可見肱骨近端骨質(zhì)破壞

在術(shù)前，術(shù)者建議所有患者在腫瘤切除假體置換后接受合成網(wǎng)片進(jìn)行軟組織重建。同時(shí)也告知患者，無法確定應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行重建后肩關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性是否能得到提升，且額外的重建過程如合成網(wǎng)片的應(yīng)用可能會(huì)延長手術(shù)時(shí)間、增加出血量、導(dǎo)致不可預(yù)知的并發(fā)癥。為了盡可能減少醫(yī)師對(duì)結(jié)果的影響，所有的主治醫(yī)師均不知道將會(huì)進(jìn)行該研究。最終是否應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行重建由患者及其主治醫(yī)師共同商討決定。

為了最大程度保證手術(shù)的安全外科邊界，手術(shù)的腫瘤顯露切除部分與隨后的軟組織重建部分由不同的醫(yī)師完成。兩位高年資外科醫(yī)師負(fù)責(zé)腫瘤切除，并決定哪些組織結(jié)構(gòu)可被保留。在本項(xiàng)研究中，所有的患者均接受了肱骨近端腫瘤的關(guān)節(jié)外整塊切除。手術(shù)的外科邊界滿意，同時(shí)保留了肩關(guān)節(jié)盂及腋神經(jīng)的完整性，并盡可能多的保留三角肌。應(yīng)用傳統(tǒng)的保肢技術(shù)，肱骨近端腫瘤切除后使用水泥型組配式假體(中國北京春麗公司)進(jìn)行置換。在腫瘤切除后，重建部分由另外一名醫(yī)師實(shí)施。在未接受合成網(wǎng)片進(jìn)行重建的患者，殘存的肩袖肌腱由不可吸收縫線縫合固定于假體的頭部。在應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行軟組織重建的患者，我們應(yīng)用一種韌帶增強(qiáng)重建系統(tǒng)(laboratoire d′application et de recherche scientifique,arc-sur-tille,france,LARS)腫瘤型條帶，該條帶為6 cm×40 cm的工業(yè)級(jí)別強(qiáng)度的滌綸纖維條帶。術(shù)中，我們將該條帶以不可吸收縫線緊密縫合于假體上，同時(shí)，將條帶螺旋式的包繞在假體上。當(dāng)假體以水泥牢固固定于肱骨殘端髓腔以后，我們用非可吸收縫線將人工韌帶近肱骨頭的殘端沿著肩胛盂嚴(yán)密縫合一圈，將其固定于殘存的肩關(guān)節(jié)囊上或者肩胛盂上，以期重建關(guān)節(jié)囊。假體的肱骨頭被固定于人工關(guān)節(jié)囊內(nèi)。并且按照解剖關(guān)系將肩袖及殘存的三角肌、背闊肌、胸大肌、肱二頭肌長頭腱重建于包繞人工韌帶的假體的相應(yīng)位置上(圖2)。

注：單箭頭示肱二頭肌長頭腱；雙箭頭示三角?。蝗^示肩袖肌腱圖2 術(shù)中將LARS韌帶纏繞在假體周圍，并將肌肉殘端縫合于LARS韌帶上

切除的標(biāo)本的外科邊界由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師來評(píng)估。所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練流程：術(shù)后，患者戴肩制動(dòng)支具3周，同時(shí)進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)；3周后，改用上肢吊帶，并開始進(jìn)行仰臥位主動(dòng)助力活動(dòng)度訓(xùn)練；6周后逐漸開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

所有患者每隔3個(gè)月由1名醫(yī)師進(jìn)行臨床及影像學(xué)隨訪，該醫(yī)師不知道患者采取何種重建方式。對(duì)于這兩組的所有患者，肱骨截骨長度、手術(shù)時(shí)間、失血量、并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及患者生存情況均有記錄。在最后一次隨訪時(shí)測量患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并用MSTS93上肢評(píng)分系統(tǒng)[15]評(píng)估患者的功能結(jié)局。該評(píng)分系統(tǒng)指標(biāo)包括疼痛、術(shù)后功能整體評(píng)價(jià)、接受程度、手部位置、手的精細(xì)活動(dòng)及上肢提物能力。為評(píng)估涉及到肩關(guān)節(jié)的日常生活活動(dòng)能力(ADL)，我們應(yīng)用美國肩肘關(guān)外科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(ASES)[16]。ASES評(píng)分系統(tǒng)滿分100分，其中50分評(píng)估ADL，50分評(píng)估疼痛。我們回顧患者的肩關(guān)節(jié)及肱骨影像學(xué)檢查以期發(fā)現(xiàn)是否有無菌性松動(dòng)、內(nèi)固定失敗、假體近端移位的證據(jù)。肱骨近端移位，被定義為在前、后正位平片上測得肩峰肱骨間隙<5 mm，常常是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的表現(xiàn)[2]。

本研究應(yīng)用卡方檢驗(yàn)、非獨(dú)立t檢驗(yàn)、非參數(shù)Mann-Whitney檢驗(yàn)來比較兩組之間的變量。P≤0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有分析均采用社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行，版本16(SPSS，公司，芝加哥，IL，USA)。該兩組患者在年齡(P=0.439)，性別(P=0.700)，隨訪時(shí)間(P=0.490)，肱骨截骨長度(P=0.700)以及失血量(P=0.840)方面無顯著差異(表2)。由于關(guān)節(jié)穩(wěn)定性被單獨(dú)研究，局部復(fù)發(fā)的患者也被剔除，因而在評(píng)估并發(fā)癥時(shí)，并未包括這兩項(xiàng)因素。兩組患者均未發(fā)生其他的并發(fā)癥，比如：深部感染、無菌性松動(dòng)或者內(nèi)固定失敗。只有1例未接受人工補(bǔ)片重建的患者出現(xiàn)了切口愈合不良，最終行清創(chuàng)術(shù)后痊愈。

結(jié) 果

與不應(yīng)用網(wǎng)片進(jìn)行重建的患者相比，應(yīng)用網(wǎng)片進(jìn)行重建的患者具有更好的功能評(píng)分：前者平均MSTS上肢評(píng)分為(20±3)分(68%)，后者平均MSTS上肢評(píng)分為(24±2)分(79%)(P=0.001，表2)。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，兩組患者在“疼痛”、“手的精細(xì)活動(dòng)”指標(biāo)方面無明顯差異。與未應(yīng)用網(wǎng)片的患者相比，應(yīng)用網(wǎng)片的患者組在以下評(píng)價(jià)指標(biāo)方面具有更高的平均得分：術(shù)后功能整體評(píng)價(jià)(P<0.001)、接受程度(P=0.001)、上肢提物能力(P=0.042)。在手部位置方面，兩組患者無明顯差異(P=0.057)。在ASES評(píng)分方面，應(yīng)用合成網(wǎng)片重建組與未應(yīng)用合成網(wǎng)片重建組相比，其總得分更高(P=0.025)。應(yīng)用合成網(wǎng)片重建組的患者具有更好的日常生活活動(dòng)能力(ADL)(圖3)，包括：“穿衣服”(P=0.006)，“洗后背/后背系胸罩”(P=0.000)，“上廁所”(P=0.014)，“梳頭”(P=0.006)，“伸手夠高處”(P=0.002)，“進(jìn)行日常工作”(P=0.008)，“進(jìn)行日常體育運(yùn)動(dòng)”(P=0.029)。應(yīng)用合成網(wǎng)片重建組中，有7例患者(50%)進(jìn)行日常工作時(shí)無任何困難。然而，兩組患者在ADL的如下方面無明顯差異：“睡眠時(shí)壓著患側(cè)或疼痛側(cè)”(P=0.070)、“抬舉10磅重物過肩”(P=0.477)、“拋球”(P=0.093)。

表2 應(yīng)用合成網(wǎng)片重建的患者與未應(yīng)用網(wǎng)片的患者組之間的對(duì)比

應(yīng)用合成網(wǎng)片重建的患者，肩關(guān)節(jié)在大多數(shù)方向上的活動(dòng)度較未應(yīng)用合成網(wǎng)片的患者有所提高(表2，圖4)。前者在前屈(P=0.020)、外展(P<0.001)以及外旋(P<0.001)方面較后者有更高的活動(dòng)度。在未應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行重建的患者中，有1/3(5例)的患者出現(xiàn)肱骨假體近端移位，其中兩例患者并發(fā)假體前脫位。而在應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行重建組中，所有患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定(圖5)，無近端移位發(fā)生(P=0.042)。

注：A為穿衣服；B為睡眠時(shí)壓到患側(cè)；C為洗后背；D為上廁所；E為梳頭；F為伸手夠高處；G為抬舉10磅重物過肩；H為拋球；I為進(jìn)行日常工作；J為進(jìn)行日常體育活動(dòng)圖3 應(yīng)用合成網(wǎng)片組與未應(yīng)用合成網(wǎng)片組患者ADL不同項(xiàng)目評(píng)分的絕對(duì)值及相關(guān)P值

圖4 應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行重建的患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度良好。術(shù)后3個(gè)月，肩關(guān)節(jié)外展功能有明顯的部分恢復(fù)(A)，在術(shù)后12個(gè)月，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度在外展(B)、前屈(C)、上舉(D)方向上幾乎完全恢復(fù)正常

圖5 術(shù)后12個(gè)月X線片提示應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行重建后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定

討 論

假體置換是常用的肱骨近端腫瘤保肢方案，有些報(bào)道指出，假體置換具有并發(fā)癥低、假體存活率高等優(yōu)點(diǎn)[7-8]。盡管假體通?？蔀槭旨爸怅P(guān)節(jié)的活動(dòng)提供良好的支撐，然而假體置換術(shù)后，肩關(guān)節(jié)功能常常受限，導(dǎo)致主動(dòng)活動(dòng)度差，并引起肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。有關(guān)肱骨近端腫瘤切除假體置換術(shù)中，應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行軟組織重建是否能夠得到更好的肩關(guān)節(jié)功能，多篇文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論不一[8,10-13]。因此，我們試圖評(píng)估肱骨近端腫瘤切除、假體置換后應(yīng)用合成網(wǎng)片重建軟組織的患者與不應(yīng)用合成網(wǎng)片的患者相比，是否具有更好的肩關(guān)節(jié)功能，更高的關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及更好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。我們嚴(yán)格限制了患者的入組標(biāo)準(zhǔn)，使兩組患者具體情況相似，從而具有可比性。

由于該項(xiàng)研究為回顧性研究，故有一定的局限性。只有為數(shù)不多的患者符合我們嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)是否應(yīng)用合成網(wǎng)片被分為兩組。若能有更多的患者入組，我們就可能會(huì)更確信的監(jiān)測出來兩組間的某些細(xì)微差別。再者，我們進(jìn)行了一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究，醫(yī)師與患者為非盲，故可能會(huì)存在選擇偏倚。盡管外科醫(yī)師建議所有的肱骨近端假體置換的患者應(yīng)該進(jìn)行加強(qiáng)的人工韌帶重建，并除了是否應(yīng)用人工韌帶以外，對(duì)所有的假體置換患者其余治療方案完全相同。但是醫(yī)師不可避免的勸導(dǎo)局部骨與軟組織條件較好的患者進(jìn)行更多的重建，并對(duì)這些患者給予更多的關(guān)注和醫(yī)治。合成網(wǎng)片組中，患者自己決定使用人工韌帶重建軟組織可能意味著這些人主動(dòng)性也更高。例如，當(dāng)患者知道自己術(shù)中應(yīng)用了合成網(wǎng)片重建軟組織，可能會(huì)更加積極主動(dòng)地進(jìn)行術(shù)后康復(fù)及功能鍛煉。隨訪時(shí)間較短，無法評(píng)估長期的并發(fā)癥及功能結(jié)局。兩組患者失訪方面的差異可能會(huì)影響最終的結(jié)果。通常來說，結(jié)局不好的患者更容易失訪。因此，未進(jìn)行合成網(wǎng)片重建的患者中，失訪的比例更高，也可能加強(qiáng)了人工韌帶更有優(yōu)勢的結(jié)論。

在肱骨近端切除假體置換的患者中，與未進(jìn)行合成網(wǎng)片重建者相比，應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行重建的患者具有更好的肩關(guān)節(jié)功能。文獻(xiàn)報(bào)道的未應(yīng)用人工韌帶重建的患者M(jìn)STS評(píng)分從61%～87%，平均為70%[2,7,9,17-18]。為了提高肩關(guān)節(jié)的功能，外科醫(yī)師們嘗試過將多種類型的人工韌帶包繞在假體干周圍以重建軟組織，比如：MersileneTM (Johnson & Johnson′s Ethicon division,Ethicon Endo-Surgery,Inc,Cincinnati,OH,USA)[10-11],Trevira?tube (Implantcast GmbH,Buxlehude,Germany)[8,13],以及主動(dòng)脈移植片[11]等。然而，這些研究中，肩關(guān)節(jié)功能的提升并不明顯[8，10-11，13]，其報(bào)道的MSTS評(píng)分為63.3%～79.2%。在我們的對(duì)照研究中，與未應(yīng)用合成網(wǎng)片患者相比，應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行重建的患者具有更高的MSTS評(píng)分(79%)，尤其是在功能、接受程度、上肢提物能力方面較明顯。我們研究中應(yīng)用的LARS腫瘤型韌帶，其功能結(jié)局要優(yōu)于一些文獻(xiàn)中報(bào)道的應(yīng)用Mesh網(wǎng)進(jìn)行軟組織重建[8，13]。其可能原因是將肌肉韌帶縫合固定于合成網(wǎng)片上的能力。我們通常將LARS腫瘤型韌帶螺旋形纏繞在假體干上，同時(shí)進(jìn)行緊密的固定。當(dāng)術(shù)后軟組織長入后，便會(huì)袖狀纏繞包裹在假體周圍，阻止肩袖肌肉將人工韌帶向肱骨近端牽拉。然而，人工韌帶能改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的前提是：肩胛盂、腋神經(jīng)必須完好無損，三角肌必須功能健全。因此，如果入組標(biāo)準(zhǔn)如同本研究那樣嚴(yán)格的話，其他有關(guān)人工韌帶的研究可能會(huì)得出更好的肩關(guān)節(jié)功能的結(jié)果。

經(jīng)過肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用合成網(wǎng)片的患者同樣具有更好的屈曲、外展、外旋主動(dòng)活動(dòng)度。在肱骨近端截除假體置換術(shù)后，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)功能通常受限。Ross等[9]研究了24例該類患者，對(duì)這些患者術(shù)中均未將軟組織重建于肱骨近端假體上。術(shù)后這些患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)屈、伸、及外展活動(dòng)度均<30°。在另外一些包含有肱骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)切除及關(guān)節(jié)外切除的研究中[5,19]，對(duì)假體上應(yīng)用了Dacron Tape(Deknatel,Fall River,MA,USA)的患者進(jìn)行肩持續(xù)靜力懸吊后，可達(dá)到的最大肩外展角度為45°。此外還有一項(xiàng)研究中，對(duì)患者采用肱骨近端關(guān)節(jié)外切除，并保留三角肌、腋神經(jīng)的完整性，術(shù)中用編織尼龍將關(guān)節(jié)囊及肩袖肌腱重建于假體之上，術(shù)后患者的主動(dòng)肩關(guān)節(jié)前屈及外展活動(dòng)度受限，為 40°～50°[2]。即便是應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行重建，大量的研究指出[8，10-13]，術(shù)后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度明顯受限，前屈角度為30°～50°，外展角度為33°～60°。在我們的研究中，將其他可能影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的因素在應(yīng)用及未應(yīng)用人工韌帶的兩組患者中取得一致后，我們發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行重建的患者在幾個(gè)方向上具有更好的肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度。

本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行軟組織重建的患者未見有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)及脫位，而不穩(wěn)及脫位在肱骨近端截除假體置換術(shù)后的患者很常見。文獻(xiàn)報(bào)道的肱骨近端截除假體置換術(shù)后不應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行重建的患者，其肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)(包括近端移位、半脫位及脫位)的發(fā)生率為12%～54.5%[2，5，7，18，20]。在本研究中，所有的患者腋神經(jīng)均完好，未觀察到肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)及脫位的發(fā)生。然而，在未接受合成網(wǎng)片重建的患者中，有1/3的患者(5/15)出現(xiàn)了假體近端移位，這與文獻(xiàn)中報(bào)道的發(fā)生率相當(dāng)[2,7]。有關(guān)于在肱骨近端假體周圍應(yīng)用合成網(wǎng)片對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，不同的研究其結(jié)果截然不同。在同一中心的兩項(xiàng)研究中[10-11]，均采用MersileneTM韌帶來固定假體頭部，避免半脫位，研究者指出，絕大多數(shù)的患者均出現(xiàn)了不同程度的半脫位情況。在另外兩項(xiàng)采用Trevira?韌帶纏繞在假體近端周圍的研究中[8，13]，半脫位的發(fā)生率分別43.6%及42%。但是這些研究中，很少有患者出現(xiàn)需要翻修手術(shù)的脫位。目前國際上報(bào)道過的術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能最好的肱骨近端假體置換術(shù)出自于Marulanda等的研究[12]，在該項(xiàng)研究中，16例患者肱骨近端切除置換假體后，應(yīng)用aortograft韌帶進(jìn)行重建，只有1例患者出現(xiàn)臨床及影像學(xué)上的假體向前半脫位而需要進(jìn)行翻修手術(shù)。本項(xiàng)研究中，平均隨訪時(shí)間40個(gè)月以上，在應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行重建的患者組內(nèi)未觀察到有假體近端移位的發(fā)生。我們相信，在該類患者中應(yīng)用合成網(wǎng)片重建后，可以給患者提供更加穩(wěn)定的肩關(guān)節(jié)，這對(duì)于術(shù)后早期功能鍛煉及保存參與肌肉的功能來說至關(guān)重要。

我們的研究結(jié)果表明，對(duì)于肱骨近端腫瘤行肱骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)切除，假體置換的患者，若其腋神經(jīng)、肩袖肌群、三角肌功能健全，且選擇應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行軟組織重建，則其術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性要優(yōu)于未應(yīng)用合成韌帶進(jìn)行重建的患者。這種功能結(jié)局的不同可能是由于合成網(wǎng)片內(nèi)的軟組織長入、患者的主動(dòng)依從性、手術(shù)技巧或者這些因素綜合所致。根據(jù)我們的研究結(jié)果，現(xiàn)在我們對(duì)于肩胛盂、腋神經(jīng)、三角肌、肩袖肌群功能健全的肱骨近端腫瘤患者，已常規(guī)應(yīng)用合成網(wǎng)片進(jìn)行軟組織重建。

[1] Abdeen A,Hoang BH,Athanasian EA,et al.Allograft-prosthesis composite Reconstruction of the proximal part of the humerus:functional outcome and survivorship[J].J Bone Joint Surg Am,2009,91(10):2406-2415.

[2] Cannon CP,Paraliticci GU,Lin PP,et al.Functional outcome following endoprosthetic Reconstruction of the proximal humerus[J].J Shoulder Elbow Surg,2009,18(5):705-710.

[3] DeGroot H,Donati D,Di Liddo M,et al.The use of cement in osteoarticular allografts for proximal humeral bone tumors[J].Clin Orthop Relat Res，2004，427(1):190-197.

[4] Fuchs B,O′Connor MI,Padgett DJ,et al.Arthrodesis of the shoulder after tumor resection[J].Clin Orthop Relat Res,2005,436(1):202-207.

[5] Mayilvahanan N,Paraskumar M,Sivaseelam A,et al.Custom mega-prosthetic replacement for proximal humeral tumours[J].Int Orthop,2006,30(3):158-162.

[6] Wada T,Usui M,Isu K,et al.Reconstruction and limb salvage after resection for malignant bone tumour of the proximal humerus:a sling procedure using a free vascularised fibular graft[J].J Bone Joint Surg Br,1999,81(5):808-813.

[7] Potter BK,Adams SC,Pitcher JD,et al.Proximal humerus reconstructions for tumors[J].Clin Orthop Relat Res,2009,467(4):1035-1041.

[8] van de Sande MA,Dijkstra PD,Taminiau AH.Proximal humerus reconstruction after tumour resection:biological versus endoprosthetic reconstruction[J].Int Orthop,2011,35(9):1375-1380.

[9] Ross AC,Wilson JN,Scales JT.Endoprosthetic replacement of the proximal humerus[J].J Bone Joint Surg Br,1987,69(4):656-661.

[10] Ayoub KS,Fiorenza F,Grimer RJ,et al.Extensible endoprostheses of the humerus after resection of bone tumours[J].J Bone Joint Surg Br,1999,81(3):495-500.

[11] Kumar D,Grimer RJ,Abudu A,et al.Endoprosthetic replacement of the proximal humerus.Long-term results[J].J Bone Joint Surg Br,2003,85(5):717-722.

[12] German A,Marulanda MD,Eric Henderson MD,et al.Proximal and total humerus reconstruction with the use of an aortograft mesh.Clin Orthop Relat Res,2010;468(11):2896-2903.

[13] Raiss P,Kinkel S,Sauter U,et al.Replacement of the proximal humerus with MUTARS tumor endoprostheses[J].Eur J Surg Oncol,2010,36(4):371-377.

[14] Damron TA,Rock MG,O′Connor MI,et al.Functional laboratory assessment after oncologic shoulder joint resections[J].Clin Orthop Relat Res,1998,348(1):124-134.

[15] Enneking WF,Dunham W,Gebhardt MC,et al.A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system[J].Clin Orthop Relat Res,1993,286(1):241-246.

[16] Richards RR,AN KN,Bigliani LU,et al.A standardized method for the assessment of shoulder function[J].J Shoulder Elbow Surg,1994,3(6):347-352.

[17] Malawer MM,Chou LB.Prosthetic survival and clinical results with use of large-segment replacements in the treatment of high-grade bone sarcomas[J].J Bone Joint Surg Am,1995,77(8):1154-1165.

[18] O′Connor MI,Sim FH,Chao EY.Limb salvage for neoplasms of the shoulder girdle[J].J Bone Joint Surg Am,1996,78(12):1872-1888.

[19] Wittig JC,Bickels J,Kellar-Graney KL,et al.Osteosarcoma of the proximal humerus:long-term results with limb-sparing surgery[J].Clin Orthop Relat Res,2002,397(1):156-176.

[20] Griffiths D,Gikas PD,Jowett C,et al.Proximal humeral replacement using a fixed-fulcrum endoprosthesis[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93(3):399-403.

說明：《肱骨近端腫瘤關(guān)節(jié)內(nèi)切除假體置換術(shù)中應(yīng)用人工韌帶重建肩周軟組織可提高肩關(guān)節(jié)功能》于2015年1月發(fā)表于Clinical Orthopaedics and Related Research,為提高國內(nèi)同行對(duì)肱骨近端腫瘤診治的認(rèn)識(shí)，經(jīng)作者本人同意，我刊編輯部組織人員將原文翻譯成中文刊出，以方便國內(nèi)同仁閱讀。

(本文編輯：劉揚(yáng))

湯小東，郭衛(wèi)，楊榮利,等.肱骨近端腫瘤關(guān)節(jié)內(nèi)切除假體置換術(shù)中應(yīng)用人工韌帶重建肩周軟組織可提高肩關(guān)節(jié)功能[J/CD].中華肩肘外科電子雜志，2015，3(2):106-112.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.02.008

100044北京大學(xué)人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤治療中心

郭衛(wèi)，Email:bonetumor@163.com

2015-04-06)