胸膜摩擦與滑石粉單用或聯(lián)用固定對(duì)肺大皰微創(chuàng)切除術(shù)患者的影響研究

羅 化，袁躍西，彭建明

·短篇論著·

胸膜摩擦與滑石粉單用或聯(lián)用固定對(duì)肺大皰微創(chuàng)切除術(shù)患者的影響研究

羅 化，袁躍西，彭建明

目的 探究胸膜摩擦與滑石粉單用或聯(lián)用固定對(duì)肺大皰微創(chuàng)切除術(shù)患者的影響。方法 選取長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院胸外科2013年8月—2014年8月收治的行肺大皰微創(chuàng)切除術(shù)患者180例，按治療方法不同分為A組、B組及C組，每組60例。A組患者術(shù)中行胸膜摩擦固定，B組患者術(shù)中行滑石粉固定，C組患者術(shù)中行胸膜摩擦+滑石粉固定。比較3組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)后插管時(shí)間、住院時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥物使用情況)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 3組患者術(shù)后插管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者手術(shù)時(shí)間短于A組和C組(P<0.05)；A組患者住院時(shí)間長(zhǎng)于B組和C組(P<0.05)；C組患者鎮(zhèn)痛藥物使用頻率高于A組和B組(P<0.05)。3組患者肺炎及肺不張發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組患者高熱發(fā)生率高于A組和B組(P<0.05)；A組患者胸腔積液和胸部殘腔發(fā)生率均高于B組和C組(P<0.05)。結(jié)論 肺大皰微創(chuàng)切除術(shù)患者術(shù)中行滑石粉單用固定可有效縮短手術(shù)時(shí)間，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于胸膜摩擦單用和胸膜摩擦與滑石粉聯(lián)用。

氣胸；肺大皰微創(chuàng)切除術(shù)；胸膜固定術(shù)；滑石粉

自發(fā)性氣胸是指肺實(shí)質(zhì)或臟層胸膜在無(wú)誘因下自動(dòng)破裂，進(jìn)而引起胸膜腔內(nèi)氣體蓄積的一類胸外科常見(jiàn)疾病[1-2]。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)最新臨床診療指南認(rèn)為，胸腔鏡肺大皰切除聯(lián)合術(shù)中胸膜固定應(yīng)作為自發(fā)性氣胸的首選治療方案，其中胸膜固定對(duì)于氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防作用已被廣泛認(rèn)可[3-5]；但國(guó)內(nèi)外有關(guān)胸膜固定方案的選擇存在較大爭(zhēng)議[6]，且相關(guān)研究報(bào)道極少。本研究選取行肺大皰微創(chuàng)切除術(shù)患者180例，分別于術(shù)中行胸膜摩擦固定、滑石粉固定及胸膜摩擦+滑石粉固定，觀察其對(duì)患者影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線和胸部CT確診為自發(fā)性氣胸；(2)肺萎縮<90%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前行胸腔閉式引流者；(2)胸腔積液者；(3)胸腔粘連者；(4)有胸腔手術(shù)史者；(5)肺結(jié)核及肺癌者。

1.2 一般資料 選取長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院胸外科2013年8月—2014年8月收治的行肺大皰微創(chuàng)切除術(shù)患者180例，按治療方法不同分為A組、B組及C組，每組60例。3組患者性別、年齡及病變位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。本研究方案經(jīng)長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較

注：a為F值

1.3 治療方法 A組患者術(shù)中行胸膜摩擦固定，B組患者術(shù)中行滑石粉固定，C組患者術(shù)中行胸膜摩擦+滑石粉固定，具體如下：全部患者于全身麻醉后以健側(cè)臥位行氣管插管單肺通氣，于患側(cè)第3、6及7肋間，腋前、中及后線作小切口，置入胸腔鏡及操作器械。術(shù)中行胸腔探查術(shù)后采用切割吻合器切除直徑較大的肺大皰，結(jié)扎或電凝直徑較小的肺大皰；A組患者術(shù)中以無(wú)菌紗布摩擦胸膜直至壁層出現(xiàn)點(diǎn)狀滲血；B組患者以消毒無(wú)菌滑石粉10 g加入氯化鈉注射液100 ml制備成混懸液均勻噴灑于胸腔；C組患者則在行胸膜摩擦后再以滑石粉混懸液噴灑于胸腔。手術(shù)完成后放置胸腔引流管并關(guān)閉胸腔，如出現(xiàn)肺不張、胸部殘腔等需連接負(fù)壓引流瓶，直至肺部完全復(fù)張。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后插管時(shí)間、住院時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥物使用情況；術(shù)后拔管指征為胸腔引流量<100 ml/d，胸腔積液清亮透明，呼吸音清晰，X線顯示肺部完全復(fù)張且無(wú)積氣積液；出院指征為呼吸音清晰，X線顯示肺部完全復(fù)張且無(wú)積氣積液[7]；鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用為每次給予哌替啶50 mg+鹽酸異丙嗪25 mg。(2)記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括高熱(>38.5 ℃)、胸腔積液、胸部殘腔、肺炎及肺不張。

2 結(jié)果

2.1 3組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較 3組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥物使用頻率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者術(shù)后插管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者手術(shù)時(shí)間短于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組患者住院時(shí)間長(zhǎng)于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組患者鎮(zhèn)痛藥物使用頻率高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 3組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較

注：與B組比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05；與C組比較，cP<0.05

2.2 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 3組患者高熱、胸腔積液及胸部殘腔發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者肺炎及肺不張發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組患者高熱發(fā)生率高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組患者胸腔積液和胸部殘腔發(fā)生率均高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of incidence of postoperative complications among the three groups

組別例數(shù)高熱胸腔積液胸部殘腔肺炎肺不張A組6031(51.67)a7(11.67)10(16.67)2(3.33)1(1.67)B組6033(55.00)a1(1.67)b2(3.33)b2(3.33)1(1.67)C組6049(81.67)2(3.33)b3(5.00)b1(1.67)1(1.67)χ2值9.2712.338.141.630.00P值<0.05<0.05<0.05>0.05>0.05

注：與C組比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05

3 討論

流行病學(xué)研究顯示，自發(fā)性氣胸術(shù)后行胸腔閉式引流遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為30%～40%[8]。近年來(lái)外科腹腔鏡手術(shù)已被大部分臨床指南確認(rèn)為臨床治療自發(fā)性氣胸的“金標(biāo)準(zhǔn)”，且術(shù)中行胸膜固定有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

滑石粉屬于臨床常用的化學(xué)性硬化劑和胸膜固定劑，已有研究顯示，肺大皰切除術(shù)中應(yīng)用滑石粉固定術(shù)后自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可降低20%～35%；但部分學(xué)者認(rèn)為其可能誘發(fā)腹部炎癥、低氧血癥及急性呼吸窘迫綜合征，且存在一定致癌風(fēng)險(xiǎn)[11]。歐洲多個(gè)多中心前瞻性臨床試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)因滑石粉固定導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征，這可能與歐洲醫(yī)院所用滑石粉顆粒直徑(24～36 μm)較美國(guó)醫(yī)院所用(10～15 μm)更大有關(guān)[12]；同時(shí)在有關(guān)滑石粉可誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的臨床試驗(yàn)中，醫(yī)生在應(yīng)用滑石粉混懸液時(shí)患者胸壁血管多已損傷，導(dǎo)致小顆粒易進(jìn)入血液循環(huán)，筆者認(rèn)為這亦可能導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。目前有關(guān)滑石粉胸膜固定用量并無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，臨床試驗(yàn)中2～15 g均有應(yīng)用[13]。同時(shí)國(guó)外學(xué)者進(jìn)行的近遠(yuǎn)期隨訪研究顯示，滑石粉胸膜固定對(duì)于自發(fā)性氣胸患者術(shù)后5年肺功能無(wú)明顯影響，且術(shù)后6個(gè)月可見(jiàn)肺通氣總量、一秒用力呼氣量等輕度減少[14]。大樣本臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，滑石粉不會(huì)增加患者胸肺部惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。而針對(duì)滑石粉應(yīng)用有可能導(dǎo)致胸膜粘連這一問(wèn)題，有研究證實(shí)行滑石粉胸膜固定胸部手術(shù)患者二次胸腔鏡手術(shù)時(shí)，相較于未行胸膜固定者未見(jiàn)胸膜粘連程度加重或概率增加，且術(shù)中應(yīng)用滑石粉有助于胸膜修復(fù)及血管化[16]。

本研究結(jié)果顯示，B組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于A組和C組，A組患者住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組和C組；A組和B組患者鎮(zhèn)痛藥物使用頻率明顯低于C組，提示相較于聯(lián)合應(yīng)用固定方案，術(shù)中單用滑石粉或胸膜摩擦固定用于肺大皰微創(chuàng)切除術(shù)患者可明顯減少手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用量。A組和B組患者高熱發(fā)生率明顯低于C組；B組患者胸腔積液和胸部殘腔發(fā)生率最低，表明相較于胸膜摩擦單用或聯(lián)合應(yīng)用固定方案，滑石粉單獨(dú)固定有助于預(yù)防肺大皰微創(chuàng)切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性更符合臨床需要。本研究中未發(fā)現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，筆者認(rèn)為這與所用滑石粉顆粒較大有關(guān)；聯(lián)合固定方案中術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用頻率明顯增加，亦可能增加急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率，因此不推薦其用于常規(guī)胸膜固定。

綜上所述，肺大皰微創(chuàng)切除術(shù)患者術(shù)中單用滑石粉固定可有效縮短手術(shù)時(shí)間，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于胸膜摩擦單用和胸膜摩擦與滑石粉聯(lián)用。但鑒于研究入選樣本量少、隨訪時(shí)間短及單一中心等因素制約，所得結(jié)論還有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)確證。

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(本文編輯：毛亞敏)

Impact of Single or Joint Use of Pleural Friction or Talcum Powder on Postoperative Patients Undergoing Pulmonary Bulla Minimally Invasive Resection

LUOHua，YUANYue-xi，PENGJian-ming.

DepartmentofChestSurgery，ChangshaCenteralHospital，Changsha410004，China

Objective To investigate the impact of single or joint use of pleural friction or talcum powder on postoperative patients undergoing pulmonary bulla minimally invasive resection.Methods From August 2013 to August 2014，a total of 180 postoperative patients undergoing pulmonary bulla minimally invasive resection were selected in the Department of Chest Surgery，Changsha Centeral Hospital，and they were divided into groups A，B and C according to therapeutic methods，each of 60 cases.Patients of A group were given pleural friction only during surgery，patients of B group were given talcum powder only during surgery，while patients of C group were given pleural friction combined with talcum powder during surgery.Surgery duration，tracheal intubation time after surgery，hospital stays and usage of analgesic drugs and incidence of postoperative complications were compared among the three groups.Results No statistically significant differences of tracheal intubation time after surgery was found among the three groups(P>0.05)；surgery duration of B group was statistically significantly shorter than that of A group，C group，respectively(P<0.05)；hospital stays of A group was statistically significantly longer than that of B group，C group，respectively(P<0.05)；the usage rate of analgesic drugs of C group was statistically significantly higher than that of A group，B group，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of pneumonia or pulmonary atelectasis was found among the three groups(P>0.05)；the incidence of hyperpyrexia of C group was statistically significantly higher than that of A group，B group，respectively(P<0.05)；the incidence of pleural effusion and chest residual cavity of A group were statistically significantly higher than those of B group，C group，respectively(P<0.05).Conclusion Single use of talcum powder during surgery can effectively shorten the surgery duration，quicken the postoperative rehabilitation process of patients undergoing pulmonary bulla minimally invasive resection，without increasing the incidence of postoperative complications，has better clinical effect than single use of pleural friction or joint use of pleural friction and talcum powder.

Pneumothorax；Pulmonary bulla minimally invasive resection；Pleurodesis；Pulvis talci

410004湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院胸外科

羅化，袁躍西，彭建明.胸膜摩擦與滑石粉單用或聯(lián)用固定對(duì)肺大皰微創(chuàng)切除術(shù)患者的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(7)：75-77.[www.syxnf.net]

R 561.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.022

2015-03-21；

2015-06-03)

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