初發(fā)急性髓系白血病外周血早期白血病清除速度與預(yù)后的臨床研究

趙海軍

初發(fā)急性髓系白血病外周血早期白血病清除速度與預(yù)后的臨床研究

趙海軍

目的:本研究旨在檢測初發(fā)急性髓系白血病(AML)患者誘導(dǎo)治療第2、4、6天外周血殘存的白血病數(shù)量，探討其與疾病預(yù)后的關(guān)系。方法收集2010年1月至2013年1月的30例初發(fā)AML患者的臨床和實驗室資料。根據(jù)初診時白血病相關(guān)免疫表型特征，采用流式細胞術(shù)檢測患者誘導(dǎo)治療第2、4、6天外周血殘存的白血病數(shù)量。結(jié)果9例于化療第2天外周血殘留白細胞數(shù)量(MRD)低于0.01%;16例于化療第4天外周血MRD低于0.01%;5例在化療第6天外周血MRD仍高于0.01%。隨訪時間2～26個月，第2天外周血MRD水平較低組均早期達CR，至隨訪結(jié)束無1例復(fù)發(fā);而第6天外周血MRD水平較高組經(jīng)一次誘導(dǎo)達CR者僅1例，4例經(jīng)多次誘導(dǎo)均未達CR，至隨訪結(jié)束，5例均于6個月內(nèi)復(fù)發(fā)。結(jié)論采用流式細胞術(shù)檢測早期外周血白血病細胞數(shù)量能較好預(yù)測患者的CR率與長期的生存率。

急性髓系白血病;殘存白血病細胞;流式細胞術(shù)

急性髓系白血病(acute myeloblastic leukemia，AML)是成人急性白血病中最常見的類型。目前化療能使70%～80%的56歲以下的成人患者獲得完全緩解，但其中大多數(shù)將會復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為難治性白血病而死亡。因此，在診斷和治療的早期對患者進行準確的臨床預(yù)后分析評價，并實施個體化治療方案，對提高患者的長期生存或治愈率具有重要意義。近年來出現(xiàn)的流式細胞術(shù)(flow cytometer，F(xiàn)CM)是一種在功能水平上對單個細胞進行定量分析的技術(shù)，具有速度快、精度高、準確好等優(yōu)點。通過對細胞的物理參數(shù)和標(biāo)記的四色熒光素聯(lián)合分析，F(xiàn)CM的敏感度達到10－5數(shù)量級。如此高的敏感度使通過外周學(xué)檢測早期白血病的清除速度成為可能［1］?；诖思夹g(shù)，本研究擬入組我科經(jīng)MICM分型確診的初治急性髓系白血病患者，通過多參數(shù)的流式細胞技術(shù)連續(xù)監(jiān)測患者早期外周血原始細胞水平，然后觀察與完全緩解率和總體生存率等的關(guān)系，為以后臨床早期判斷預(yù)后和個體化治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2010年1月至2013年1月的30例初發(fā)AML患者，均按2008年WHO診斷標(biāo)準確診［2］，其中男17例，女13例;年齡17～72歲，中位年齡45.5歲;按FAB分類，M0 1例，M1 2例，M2 12例，M4 8例，M5 6例，M6 1例。收集所有患者入院初診時的血常規(guī)、乳酸脫氫酶(LDH)、骨髓原始細胞比例等臨床及實驗室資料?；颊呱鏁r間的計算為自確診之日至死亡或最后隨訪。見表1。

表1 治療前患者的一般情況例

1.2 誘導(dǎo)化療及療效評價標(biāo)準30例AML中25例均采用DA［柔紅霉素60 mg·m－2·d－1×3 d，阿糖胞苷200 mg/d×7 d］誘導(dǎo)化療;5例年齡＞60歲患者采用CAG方案化療。療效評價標(biāo)準參照《血液病診斷及療效標(biāo)準》判斷［3］。外周血MRD的流式細胞術(shù)檢測。采集AML患者誘導(dǎo)化療第2、4、6天外周血，根據(jù)患者初診時白血病免疫分型表型特征，分別采用不同單克隆抗體組合檢測誘導(dǎo)化療第2、4、6天其外周血MRD水平，檢測有核細胞總數(shù)不少于10萬個。所用流式細胞儀為Becton Dickison公司FACSCalibu型，單克隆抗體有CD45、HLA-DR、CD13、CD16、CD33、CD34、CD14、CD17、CD56、CD10、CD20、CD19、CD5、CD3、GlyA、CD71。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外周血MRD水平與經(jīng)一次誘導(dǎo)后的緩解率關(guān)系8例于化療第2天外周血殘留白細胞數(shù)量(MRDd2)低于0.01%;12例于化療第4天外周血MRDd4低于0.01%;10例在化療第6天外周血MRDd6仍高于0.01%30例AML患者第1療程誘導(dǎo)化療后有22例獲CR(80%)。9例于化療第2天外周血殘留白細胞數(shù)量(MRDd2)低于0.01%(5.3±1.1) ×10－5，經(jīng)一次誘導(dǎo)治療均達CR(100%);16例于化療第4天外周血MRDd4低于0.01%(7.9±2.4)× 10－5，有12例經(jīng)一次誘導(dǎo)治療均達CR(75%);5例化療第6天外周血MRDd6仍高于0.01%，僅有1例經(jīng)一次誘導(dǎo)治療均達CR(20%)。早期外周血白血病細胞數(shù)量較低組CR率明顯高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 10.21，P＜0.01)。見圖1。

圖1 外周血MRD水平

2.2 外周血MRD水平與預(yù)后的關(guān)系30例患者中位隨訪時間15個月(2～26個月)，其中誘導(dǎo)治療第2 天MRD低于0.01%組患者中位生存期為19個月，誘導(dǎo)治療第4天MRD低于0.01%組患者中位生存期為12個月，而MRD誘導(dǎo)治療第6天MRD水平高于0.01%組患者中位生存期為6個月(P＜0.05)。組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=2.673，P＜0.01)。

3 討論

AML是一種由于造血干/祖細胞基因突變所致的惡性克隆性疾病。目前的治療手段主要包括誘導(dǎo)及鞏固化療以及造血干細胞移植。經(jīng)1～2個療程標(biāo)準誘導(dǎo)化療可使成人AML患者CR率達50%～80%，但其長期生存率僅有20%～40%。患者的年齡、既往血液病史、初診時白細胞數(shù)目、染色體核型、能否達到CR、達到CR的時間以及有無中樞浸潤等均與患者預(yù)后有關(guān)。

是否達到CR以及緩解的程度是影響患者預(yù)后的重要參數(shù)之一。采用常規(guī)的形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準一般在體內(nèi)白血病細胞超過1%時方能檢測到，而體內(nèi)MRD的持續(xù)存在會導(dǎo)致患者最終白血病復(fù)發(fā)。有關(guān)兒童及成人急性淋巴細胞白血病患者的研究已經(jīng)證實MRD檢測對疾病復(fù)發(fā)是一個很好的預(yù)測指標(biāo)［4］。采用多參數(shù)流式細胞術(shù)檢測AML化療后的MRD同樣與預(yù)后有密切關(guān)系，早期對MRD的檢測還可能對患者的危險分層以及治療方案的選擇起到重要作用［5，6］。MRD的檢測大多在化療后2～3周內(nèi)復(fù)查骨髓時進行，Maurillo等［7］將外周血作為MRD的檢測對象，結(jié)果顯示外周血MRD同樣與AML患者的長期預(yù)后相關(guān)，提示外周血循環(huán)原始細胞的存在可能與骨髓中腫瘤細胞的持續(xù)存在有關(guān)。有關(guān)AML患者外周血原始細胞數(shù)量早期連續(xù)檢測與臨床預(yù)后的關(guān)系國內(nèi)尚未見報道。

在誘導(dǎo)化療末(標(biāo)準3+7誘導(dǎo)方案)及鞏固化療期間AML患者外周血MRD分別與誘導(dǎo)化療后2周及鞏固化療期間骨髓MRD水平相關(guān)，并提出其可代替骨髓MRD作為預(yù)后指標(biāo)之。本研究將外周血MRD檢測點定為誘導(dǎo)化療第2、4、6天，測定時間較早，白血病相關(guān)免疫表型特征發(fā)生轉(zhuǎn)化的可能性小，相對于鞏固化療期間測定MRD的假陰性減少。

總之，采用流式細胞術(shù)檢測AML患者誘導(dǎo)化療過程中外周血MRD水平能較好的預(yù)測患者的CR率與長期生存率，MRD水平越早降低患者有更高的CR率和更長的生存期。早期檢測MRD可能對患者的個體化治療提供一定的實驗室依據(jù)。

1 Jennings CD，F(xiàn)oon KA.Recent advances in flow cytometry:application to the diagnosis of hematologic malignancy.Blood，1997，90:2863-2892.

2 Avber DA，Brmnning RD，Le Beau MM，et al.Acute myeloid leukaemia and related precursor neoplasms.In:WHO classification of tumours of the haematopoietic and Lymphoid tissues 4th edtion.Lyon:International agency for research On ancer，2008.109-147.

3 張之南，沈悌主編.血液病診斷及療效標(biāo)準.第3版.北京:科學(xué)出版社，2008.106-115.

4 Ratei R，Basso G，Dworzak M，et al.Monitoring treatment response of childhood precursor B-cell acute lymphoblastic leukemia in the AIEOPBFM-ALL 2000 protocolwith multiparameter flow cytometry:predictive impact of early blast reduction on the remission status after induction.Leukemia，2009，23:528-534.

5 Lacombe F.Early clearance of peripheral blasts measured by flowcytometry during the first week of AML induction therapy as a new independent prognostic factor:a GOELAMS study.Leukemia，2009，23:350-357.

6 Kern W，Haferlach T，Schoch C，et al.Early blast clearance by remission induction therapy is a major independent prognostic factor for both achievement of complete remission and long-term outcome in acute myeloid leukemia:data from the German AML Cooperative group(AMLCG)1992 Trial.Blood，2003，101:64-70.

7 Maurillo L，Buccisano F，Spagnoli A，et al.Monitoring of minimal residual disease in adult acute myeloid leukemia using peripheral blood as an altemative source to bone marrow.Haematological，2007，92:605-611.

R 733.712

A

1002－7386(2015)03－0404－02

2014－09－22)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.031

246003安徽省安慶市，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院血液內(nèi)科