冠脈CT血管造影對(duì)冠脈臨界病變血管狹窄程度的評(píng)價(jià)

陳同生 張慎和 張純燕 張立華 王紅梅 陳子徍

冠脈CT血管造影對(duì)冠脈臨界病變血管狹窄程度的評(píng)價(jià)

陳同生 張慎和 張純燕 張立華 王紅梅 陳子徍

目的:評(píng)價(jià)冠脈CT血管造影(CTA)在診斷冠脈臨界病變血管狹窄的準(zhǔn)確性。方法回顧性分析以選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)診斷入組，證實(shí)至少有1支或多支冠脈某一階段狹窄50%～70%的患者72例，其中34例為前降支單支病變，38例為多支病變。所有病例2～3周內(nèi)進(jìn)行冠脈CTA檢查，CTA和CAG檢查結(jié)果分別由2名高年資質(zhì)醫(yī)生進(jìn)行測(cè)量。以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量CTA的靈敏度、特異性、陽(yáng)性、陰性預(yù)測(cè)值，并統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果以CAG結(jié)論為標(biāo)準(zhǔn)，冠脈CTA診斷冠脈臨界病變血管狹窄程度的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、敏感度及血管狹窄程度的特異度分別為87.3%、93.9%、90.9%、89.3%，兩種檢查方法在診斷冠脈臨界病變狹窄差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論冠脈CTA與CAG在測(cè)量冠脈臨界病變血管狹窄的相關(guān)性強(qiáng)，可較準(zhǔn)確測(cè)量臨界病變的狹窄程度，并對(duì)斑塊作出定量分析，對(duì)斑塊定性也有一定價(jià)值，因此冠脈CTA可作為冠脈臨界病變常規(guī)診斷、治療后隨訪的首選方法。

冠脈CT血管造影;急性冠脈綜合征

在心血管病的臨床治療研究中，通常將血管造影直徑法測(cè)定冠脈狹窄程度50%～70%的病變稱為冠狀動(dòng)脈臨界病變，該階段血管病變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的特定階段［1］。研究證明急性冠脈綜合征(ACS)60%～70%患者發(fā)病時(shí)符合冠狀動(dòng)脈臨界病變，其主要病理因素是動(dòng)脈硬化的血管內(nèi)膜發(fā)生病理改變，形成軟斑塊或混合型斑塊，造成管腔狹窄，同時(shí)部分斑塊破裂并發(fā)血栓形成，導(dǎo)致相關(guān)病變冠狀血管完全或不完全閉塞而發(fā)?。?］，臨床上對(duì)早期發(fā)現(xiàn)冠脈臨界病變、判斷血管狹窄程度具有重要意義，雖然臨檢方法較多，如選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)、血管內(nèi)超聲(IVUS)、光層相干斷層顯像(OTC)、FFR等方法，雖然比較準(zhǔn)確，但多是有創(chuàng)檢查或價(jià)格昂貴不太適于應(yīng)用于臨床。本課題應(yīng)用冠脈CT血管造影(CTA)檢測(cè)冠脈臨界病變血管，通過選出的符合條件的病變血管測(cè)定其狹窄程度并與CAG相比較，分析其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，評(píng)估冠脈CTA在檢查冠脈臨界病變中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例由2010年6月至2014年7月來衡水市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科就診患者中篩選，符合條件的冠脈臨界病變患者72例，前降支單支病變34例，其中男18例，女16例;年齡41～73歲，平均年齡60.1 歲;多支病變38例，其中男22例，女16例;年齡43～76歲，平均年齡63.4歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):冠脈臨界病變:CAG直徑法測(cè)定狹窄程度50%～70%。

1.2.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):冠脈CAG顯示左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈主干至少一支冠狀動(dòng)脈某一階段血管狹窄程度直徑測(cè)量30%～70%冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者，并對(duì)管徑≥1.5 mm的冠脈進(jìn)行分析。排除標(biāo)準(zhǔn):碘過敏者，頻發(fā)室早、室速，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，Q波性心肌梗死，臨床病情不穩(wěn)定者，腎功能不全，先天性心臟病等疾病的患者。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 CAG檢查:CAG檢查應(yīng)用INNOVA 2100數(shù)字平板心臟型血管造影機(jī)，對(duì)比劑采用歐乃派克350 mg/ml，使用seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，選用適合的導(dǎo)管，分別對(duì)冠狀動(dòng)脈行左、右冠狀動(dòng)脈造影，每一血管常規(guī)取左前斜45°、右前斜30°及頭腳軸狀位投影，裸眼目測(cè)觀察心外膜下冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及狹窄程度，利用量化冠狀動(dòng)脈造影(QCA)評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度并進(jìn)行準(zhǔn)確的病變定位(測(cè)量病變部位斑塊至標(biāo)記部位如冠脈竇口或分叉部位的距離)。計(jì)算狹窄率。

1.3.2 冠狀動(dòng)脈CT成像:設(shè)備應(yīng)用256層螺旋CT，采用回顧性心電門控技術(shù)。掃描前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，患者仰臥位，按照標(biāo)準(zhǔn)位置放置心電導(dǎo)聯(lián)線，患者心率在80次/min以下且心律整齊。掃描自氣管隆突下1 cm至心臟膈面下1.5 cm，以流速為5.0～5.5 ml/s經(jīng)肘前靜脈注入對(duì)比劑歐乃派克，總量70～90 ml。選取升主動(dòng)脈為興趣區(qū)，觸發(fā)閾值110 Hu，囑患者屏息后進(jìn)行掃描，處理軟件自動(dòng)從掃描獲得原始容積數(shù)據(jù)，進(jìn)行多相位圖像重建并選取圖像質(zhì)量最佳的心動(dòng)周期，進(jìn)行曲面重組(CPR)、多平面重組(MPR)和容積再現(xiàn)(VR)。將CT圖像按冠狀動(dòng)脈主支分為10節(jié)段［8］，分別為右冠狀動(dòng)脈的RCA1、RCA2、RCA3，左冠主干(LM)、左前降支(LAD1、LAD2、LAD3)、回旋支(CX1、CX2、CX3)，對(duì)管徑≥1.5 mm的冠脈進(jìn)行分析。血管狹窄的評(píng)價(jià)率采用目測(cè)直徑法，即血管狹窄的程度=(狹窄段近心端正常血管直徑－狹窄處直徑)/狹窄段近心端正常血管直徑×100%［9］。按照CAG定位數(shù)據(jù)進(jìn)行相同投照位置的斑塊定位，確保所觀察的為同一病變部位。斑塊觀察:以MPR方式顯示斑塊長(zhǎng)軸完成斑塊長(zhǎng)度測(cè)量，在該階段血管垂直方向顯示斑塊橫斷面，完成斑塊CT值測(cè)定。圖像質(zhì)量要求達(dá)到1級(jí):血管顯示良好、邊界清楚，無臺(tái)階狀偽影或中斷。

1.4 狹窄率的評(píng)估CTA與CAG的狹窄率分別由2名影像科醫(yī)師在冠狀動(dòng)脈CTA診斷方面有5年以上經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行冠狀動(dòng)脈病變及狹窄程度的評(píng)估觀察所得。冠脈狹窄的評(píng)價(jià)采用目測(cè)直徑法，直徑狹窄率=(1－狹窄部位現(xiàn)存管徑/正常參照部位管徑)×100%，正常參照管徑即為狹窄部位近心端與遠(yuǎn)心端之正常冠脈管徑的平均值，冠脈狹窄程度分級(jí)［10］:無狹窄(0)，輕度狹窄(＜50%)，中度狹窄(50%～75%)，重度狹窄(76%～95%)，閉塞(＞95%)。同時(shí)予以評(píng)分:輕度:＜50%計(jì)4分;中度50%～75%計(jì)6分;重度:＞75%但未閉塞計(jì)8分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;一致性檢驗(yàn):兩位診斷醫(yī)師對(duì)血管狹窄程度的判斷即CTA與CAG測(cè)量的一致性，采用kappa值來表示，kappa值≥0.8為兩者一致性較好，0.8≥kappa值≥0.4兩者一致性一般，0.4＞kappa值兩者一致性較差。以CAG所測(cè)狹窄率為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別以50%、70%為判斷血管狹窄程度的邊界值，判斷并計(jì)算CTA的靈敏度，特異度，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

2.1 CAG評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)分及病例數(shù)72例患者中，涉及冠狀動(dòng)脈臨界病變血管共計(jì)133支。前降支34支，左回旋支25支，右冠狀動(dòng)脈32支。兩支病變的22例，三支病變16例。見表1。

表1 CAG評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)分及病例數(shù)例

2.2 CAG與冠脈CTA診斷冠脈臨界狹窄程度結(jié)果比較冠脈CTA顯影與冠狀動(dòng)脈造影一致性判定的50%～70%狹窄共117段，冠狀動(dòng)脈造影判定≤50%的狹窄共2段，CTA為4段;其中冠脈CTA顯影≥70%為7段。見表2。

表2 CAG與冠脈CTA診斷冠脈臨界狹窄程度結(jié)果比較例

2.3 CTA評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈臨界病變的價(jià)值以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，CTA評(píng)估冠脈臨界病變的敏感度90.9%，特異度89.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值87.3%，陰性預(yù)測(cè)值93.9%，兩種方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，CTA與CAG在冠狀動(dòng)脈狹窄性病變的診斷上具有較好一致性(kappa值≥0.75)。見表3。

表3 CTA評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈臨界病變的價(jià)值

3 討論

ACS屬冠心病急癥之一，特點(diǎn)是最不穩(wěn)定、具有極大的風(fēng)險(xiǎn)性，占冠心病50%以上。急性冠脈綜合癥的發(fā)生與冠脈臨界病變密切相關(guān)［1，2］。文獻(xiàn)報(bào)道60%～70%ACS發(fā)生時(shí)冠脈僅輕中度狹窄［3－5］，一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究［6］，入選CAG定義的1 343例臨界病變患者，結(jié)果顯示這些患者在12個(gè)月內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率達(dá)到10.9%，因此需要重視臨界病變的準(zhǔn)確診斷以及能夠在此階段識(shí)別不穩(wěn)定性斑塊，對(duì)避免不良心血管事件的發(fā)生將具有重要意義［7］，國(guó)外學(xué)者通過對(duì)急性心肌梗死(AMI)發(fā)生病例1年內(nèi)的CAG做回顧性分析，結(jié)果顯示AMI發(fā)生前近六成多的冠脈病變血管CAG大多數(shù)表現(xiàn)為中度狹窄［8］，考慮是血管內(nèi)不穩(wěn)定性斑塊發(fā)生病理變化進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成，促成血管急性閉塞而發(fā)病。

通常認(rèn)為冠脈臨界病變，是指CAG顯示狹窄程度為50%～75%的病變［9］，臨床中約占CAG檢查發(fā)現(xiàn)的30%［10］是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的一個(gè)階段，所以及時(shí)檢測(cè)該階段臨界病變中的不穩(wěn)定性斑塊，對(duì)防治ACS將具有重要意義。

目前檢測(cè)方法包括血管內(nèi)超聲(IVUS)、光層相干斷層顯像(OTC)、FFR，CAG是評(píng)估冠脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)，但CAG是一種有創(chuàng)性檢查，而且還有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，如:血管內(nèi)膜的損傷、假性動(dòng)脈瘤的形成等并發(fā)癥。近年來，CTA在冠脈臨界病變?cè)\斷中得到廣泛應(yīng)用。多層CT問世以后，其實(shí)現(xiàn)了小于0.4 mm的空間分辨率，能對(duì)冠狀動(dòng)脈血管細(xì)微的病變進(jìn)行成像，冠脈CTA成像中運(yùn)用MIP、MPR和VR等重組技術(shù)，對(duì)冠脈血管某一階段不同角度、管壁內(nèi)外等情況分析研判并對(duì)血管狹窄率進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而提高了冠脈CTA對(duì)血管狹窄診斷的精確性，研究中發(fā)現(xiàn)冠脈CTA與CAG之間的狹窄率有很高的相關(guān)性，靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值也較高。高的靈敏度不容易漏診，高的陰性預(yù)測(cè)值(70%～50%狹窄率為93.9%)提示陰性結(jié)果真實(shí)可靠，可以避免進(jìn)一步的冠狀動(dòng)脈造影檢查。本研究中血管CTA檢查為重度狹窄，而CAG評(píng)估為中度狹窄;同時(shí)也有經(jīng)血管CTA檢查為中度狹窄率，兩CAG檢查為輕度，提示CTA存在過高估計(jì)狹窄程度可能，CTA觀察診斷時(shí)，由于彌漫的不規(guī)則的高密度鈣化影對(duì)管腔的部分遮蓋，導(dǎo)致對(duì)管腔狹窄程度的判斷出現(xiàn)偏差，可見鈣化斑塊仍是影響準(zhǔn)確判斷管腔狹窄程度的重要方面［12］，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道［1，2］相符，這可能與骨質(zhì)和鈣化對(duì)成像質(zhì)量的影響有關(guān)，CTA所具備的空間及時(shí)間分辨率，在對(duì)纖細(xì)血管病變的診斷、微小斑塊的檢出及細(xì)化斑塊內(nèi)精細(xì)結(jié)構(gòu)、鈣化病變?cè)u(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性等方面仍顯不足，而且不能分辨冠狀動(dòng)脈血流方向，限制了對(duì)閉塞性病變側(cè)支循環(huán)建立的認(rèn)識(shí)程度，同時(shí)CTA依然不能優(yōu)質(zhì)完成心率過高、嚴(yán)重心律不齊、呼吸配合差等患者的冠狀動(dòng)脈成像工作。以往有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)由于投影角度的局限性和血管管腔形態(tài)等因素的影響，CAG也存在低估狹窄率［11］。冠脈CTA還能利用斑塊和周圍組織在影像學(xué)X線衰減系數(shù)的差異來顯示斑塊性質(zhì)，而CAG則不能發(fā)現(xiàn)。CTA在斑塊方面的撿查對(duì)患者在臨床治療上有重要意義，CTA可以產(chǎn)生質(zhì)量更高的血管影像，對(duì)血管狹窄的判斷具有很高的的特異度、靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，同CAG比較有很高的相關(guān)性，另外也能比較準(zhǔn)確的判斷狹窄處斑塊的形態(tài)及性質(zhì)，為臨床檢查及治療提供更多的信息，因而CTA是詳估冠脈臨界病變狹窄非常有用和可靠的檢查方法。

1 Naghavi M，Libby P，F(xiàn)alk E，et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient:a call for new definitions and risk assessment strategies:PartI.Circulation，2003，108:1664-1672.

2 Kristensen SD，Rayn HB，F(xiàn)alk E.In sighs into the path physiology of unstable coronary artery disease.Am J Cardiol，1997，80:5E-9E

3 Kinlays S.what has intravascular ultrasound taught US about plaque bi0109y.Curr Atherscler，2001，3:260-266.

4 Ojio S，Takatsu H，Tanaka T，et al.Considerable time from the on set of plaque and/or thrombi unti l the onset of acute myocardial infarctionl.Circulation，2000，102:2063-2069.

5 Falk E，Shah PK.Fuster VCoronary plaque disruption.Circulation，1995，92:657-671.

6 汪國(guó)忠，呂樹錚，柳景華.聯(lián)合應(yīng)用定量冠狀動(dòng)脈造影和心血管病危險(xiǎn)因素篩選高危臨界病變患者的初步研究.中華流行病學(xué)雜志2010，31:1383-1388.

7 張家齊，劉欣，趙衛(wèi)東，等.應(yīng)用血管內(nèi)超聲評(píng)價(jià)64排螺旋CT判斷冠脈I臨界病變及冠脈斑塊性質(zhì)準(zhǔn)確性的臨床研究.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，25:387-388.

8 Vogl TJ，Abolmaai ND，Diebold T，et al.Techniques for the detection of coronary atherosclerosis:multi-detector row CT coronary angiography.Radiology，2002，223:212-220.

9 吳梅，梁志偉，鄺錦鋒，等.MPI心肌灌注成像、CT冠脈成像與選擇性冠脈造影的對(duì)比研究.中國(guó)CT和MRI雜志，2010，8:10-12.

10 Gensini GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease.Am J Cardiol，1983，51:606-607.

11 Chamuleau SAJ，Meuwissen M，Koeh KT，et al.Usefulness of fractional flow reserve for risk stratification of patients with muhivessel coronary artery disease and antermediate stenosis.Am J Cardi01，2002，89:377-380.

12 張兆琪主編.心血管疾病64排CT診斷學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.85-94.

R 541.41

A

1002－7386(2015)03－0368－03

2014－11－06)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.015

053000河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院(陳同生、張慎和、張純燕、張立華、王紅梅);湖南中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)中西醫(yī)結(jié)合班(陳子徍)