N-末端B-型鈉尿肽前體在ICU非心源性重癥患者預(yù)后判斷中的應(yīng)用價值

李寶亮 蘇華 陳琛

N-末端B-型鈉尿肽前體在ICU非心源性重癥患者預(yù)后判斷中的應(yīng)用價值

李寶亮 蘇華 陳琛

目的:探討氨基末端B型鈉尿肽前體(NT-pro-BNP)是否是ICU非心源性重癥患者預(yù)后判斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。方法采用前瞻性研究方法，選擇綜合ICU非心源性患者152例，進(jìn)入ICU后完善患者基本資料，記錄患者年齡、性別、APACHEⅡ評分等。于收治1、2、5 d進(jìn)行NT-proBNP檢測，記錄患者28 d的終點(diǎn)事件。結(jié)果152例入選患者28 d死亡率40.13%(61/152)。死亡組血漿NT-pro-BNP第1天濃度和APACHEⅡ評分明顯高于存活組(P＜0.05)，NT-pro-BNP與APACHEⅡ有相關(guān)性，且均為影響患者28 d死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者的敏感性、特異性ROC曲線比較，NT-pro-BNP ROC曲線下面積為0.731，APACHEⅡ評分ROC曲線下面積為0.716，在評估患者預(yù)后比較中NT-pro-BNP優(yōu)于APACHEⅡ，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。血漿NT-pro-BNP最佳臨界值為5 003.39 pg/ml，NT-pro-BNP＜5 003 pg/m l組生存率高于NT-pro-BN P＞5 003 pg/ml組(χ2=32.1，P＜0.01)。結(jié)論

ICU非心源性重癥患者NT-pro-BNP＞5 003 pg/m l是判斷預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

N-末端B型鈉尿肽前體;APACHEⅡ評分;ICU;非心源性重癥患者;預(yù)后評估

B-型鈉尿肽(brain natriuretic peptide，BNP)主要由心室肌分泌，是感受心室壓力和容積過載量的激素。氨基末端B型鈉尿肽前體(N-telminal ploblain natliuletic peptide，NT-pro-BNP)是與BNP共同分泌的活性較低但相對穩(wěn)定的指標(biāo)［1］，且在疾病的診斷效力上與BNP相近，NT-pro-BNP更具檢測價值。血漿NT-pro-BNP是重要的心力衰竭標(biāo)志物，其濃度的升高與疾病的嚴(yán)重程度關(guān)系密切。本研究排除了心源性疾病的患者，探討NT-pro-BNP在非心源性重癥患者預(yù)后判斷中的應(yīng)用，為評估重癥患者嚴(yán)重程度指標(biāo)的建立提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本試驗(yàn)為單中心前瞻性研究，選擇2011年1月至2014年4月我院綜合ICU收治的重癥患者152例，均經(jīng)機(jī)械通氣，排除心源性疾病(包括心肌梗死、心力衰竭、慢性心功能不全、冠心病及急性心源性突發(fā)狀況);排除收治ICU＜1 d者;排除收治ICU 前48 h內(nèi)輸入全血、血漿或接受激素治療者;排除妊娠者。收治首日完善患者基本資料，行血常規(guī)、生化、血?dú)鈾z查，記錄患者年齡、性別、APACHEⅡ評分、肌酐、C-反應(yīng)蛋白、器官功能障礙情況、是否感染等。于收治1、2、5 d進(jìn)行NT-pro-BNP檢測，記錄患者28 d的終點(diǎn)事件，該研究終點(diǎn)為患者入住ICU 28 d后的結(jié)局，分為死亡組65例，存活組87例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測所有患者收治ICU 2～8 h內(nèi)采靜脈血，EDTA抗凝，3 000 r，10 min離心取血漿進(jìn)行NT-pro-BNP檢測，采用加拿大瑞邦生物醫(yī)學(xué)有限公司“銳普”RAMP心梗、心衰檢測儀，運(yùn)用干式免疫熒光全定量檢測原理對血漿NT-pro-BNP進(jìn)行檢測。NT-pro-BNP值可測范圍在5～35 000 pg/ml。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)數(shù)據(jù)以±s表示，多樣本均數(shù)比較采用方差分析，非正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)法表示，樣本間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)用ROC曲線對有意義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行敏感度和準(zhǔn)確度的評估，應(yīng)用約登指數(shù)確定最佳預(yù)測因素的最佳臨界值，以最佳臨界值為分界點(diǎn)進(jìn)行生存率分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，以Mantel-Cox進(jìn)行比對，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料152例患者全部接受機(jī)械通氣，其中男89例(58.6%)，年齡23～89歲;中位年齡63歲。手術(shù)患者51例，其中神經(jīng)外科19例，普通外科12例，胸科8例，血管腺體外科4例，骨科3例，泌尿外科2例，婦科2例和耳鼻喉科1例。非手術(shù)患者101例，包括感染性休克19例，肺炎16例，慢性阻塞性肺病13例，腦出血12例，重癥胰腺炎5例，格林-巴利綜合征3例，中毒4例，重癥肌無力2例，急性呼吸窘迫綜合征5例，其他22例。28 d死亡病例61例，病死率40.13%。死亡組血漿NT-pro-BNP第1天濃度和APACHEⅡ評分明顯高于存活組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組各基線指標(biāo)比較±s

表1 2組各基線指標(biāo)比較±s

指標(biāo)患者(n=152)存活組(n=87)死亡組(n=65)P值年齡(歲)60±16 55±14 69±14 0.14性別(例，男/女)66/86 37/50 29/36 0.180 APACHEⅡ評分24±5 18±4 29±4＜0.05肌酐(μmol/L)129±38 111±30 148±35 0.068 C-反應(yīng)蛋白(mg/L)14±4 12±4 16±3 0.07 入ICU第1天NT-pro-BNP(pg/ml)8 557±956 6 660±512 10 455±879 0.017

2.2 NT-pro-BNP與各因素間相關(guān)性分析NT-pro-BNP與年齡、肌酐、C-反應(yīng)蛋白無相關(guān)性，與性別和APACHEⅡ評分有相關(guān)性(P＜0.05)。見表2。

表2 NT-pro-BNP與各因素間相關(guān)性分析

2.3 死亡組和存活組患者血漿NT-pro-BNP濃度變化死亡組血漿NT-pro-BNP濃度在進(jìn)入ICU第1天、第2天和第5天NT-pro-BNP濃度均比存活組高(第1天，存活組6 659.68 pg/ml，死亡組10 455.11 pg/m l，P＜0.05;第2天，存活組5 152.19 pg/ml，死亡組8 609.90 pg/m l，P＜0.05;第5天，存活組5 033.95 pg/ml，死亡組7 623.00 pg/ml，P＜0.05)。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見圖1。

圖1 箱線圖，死亡組和存活組患者血漿NT-pro-BNP濃度在收治ICU第1天、第2天和第5天的變化圖(中位數(shù)、四分位數(shù))

2.4 血漿NT-pro-BNP和APACHEⅡ評分在評估預(yù)后中的敏感性、特異性比較的ROC曲線NT-pro-BNP濃度ROC曲線下面積為0.731(漸近95%置信區(qū)間: 0.683～0.778)，最佳臨界值為5 003.39 pg/ml，評估預(yù)后的敏感度為55.3%，特異性為82.5%，約登指數(shù)0.45。APACHEⅡ評分ROC曲線下面積為0.716(漸近95%置信區(qū)間:0.670～0.763)，最佳臨界值為25.5，評估預(yù)后的敏感度為73.3%，特異性為59.6%，約登指數(shù)0.44。兩種指標(biāo)在評估患者預(yù)后比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見圖2。

圖2 NT-pro-BNP和APACHEⅡ評分比較的ROC曲線圖

2.5 Logistic回歸分析影響死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素收治ICU首日的血漿NT-pro-BNP濃度＞5 003 pg/ml 和APACHEⅡ評分均為預(yù)測28 d生存狀態(tài)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相對比值比OR 6.12，95%CI 1.443～15.23，P＜0.05;OR 1.27，95%CI 1.18～1.32(P＜0.05)。2.6生存分析以血漿NT-pro-BNP最佳臨界值為5 003.39 pg/ml為分界點(diǎn)，進(jìn)行2組資料的生存分析，NT-pro-BNP＜5 003 pg/ml組生存率高于NT-pro-BNP ＞5 003 pg/ml組(χ2=32.1，P＜0.01)。見圖3。

圖3 Kaplan-Meier法比較2組NT-pro-BNP生存率

3 討論

目前，在重大疾病的嚴(yán)重程度判斷和評估中仍然缺乏有效的評價指標(biāo)，NT-pro-BNP是一個頗具價值的生物學(xué)標(biāo)記物，除了作為心力衰竭診斷標(biāo)志物外，血漿NT-pro-BNP的濃度與疾病的嚴(yán)重程度之間的關(guān)系也越來越受到重視。

本研究探討了NT-pro-BNP在非心源性重癥患者預(yù)后判斷中的應(yīng)用。Logistic分析顯示NT-pro-BNP和APACHEⅡ評分均為非心源性重癥患者28 d生存狀態(tài)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且二者均有相關(guān)性(r=0.288，P＜0.05)，NT-pro-BNP＞5 003.39 pg/ml和APACHEⅡ評分在評估預(yù)后的ROC曲線顯示:NT-pro-BNP在評估患者預(yù)后上更優(yōu)于APACHEⅡ評分，NT-pro-BNP ROC曲線下面積為0.731，APACHEⅡ評分ROC曲線下面積為0.716，但是這兩種指標(biāo)在評估患者預(yù)后比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Kotanidou等［2］的研究也認(rèn)為血漿NT-pro-BNP水平的升高是評估重癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且優(yōu)于APACHEⅡ評分，其最佳臨界值為941 ng/L，國內(nèi)有研究得到的最佳臨界值為1 418 ng/L［3］，然而有更多的研究者認(rèn)為NT-pro-BNP的變異較大，其作為預(yù)測因子的效力有限［4，5］。但是這些研究部分來自內(nèi)科ICU，而沒有綜合各科重癥患者。本研究的前瞻性調(diào)查入選患者來自我院綜合ICU，相對于以前的調(diào)查，具有一定的優(yōu)勢。

然而，有研究證明機(jī)械通氣和血濾也有可能干擾NT-pro-BNP水平，而且本研究中入選的雖然是非心源性重癥患者，隨著病情的發(fā)展而引發(fā)的心源性損傷，極有可能對患者的NT-pro-BNP水平產(chǎn)生極大的影響［6，7］，因此未來需要更加細(xì)致和更大規(guī)模的研究，來證明其作為重癥患者預(yù)后評估指標(biāo)的可行性。

1 Vaes B，Delgado V，Bax J，et al.Diagnostic accuracy of plasma NT-pro-BNP levels for excluding cardiac abnormalities in the very elderly.BMC Geriatrics，2010，10:85.

2 Kotsnidou A，Karsaliakos P，Tzanela M，et al.Prognostic importance of increased plasma amino-terminal pro-brain natriuretic peptide levels in a large noncardiac，general intensive care unit population.Shock，2009，31: 342-347.

3 李召輝，肖軍，李金澤.血漿N末端B型鈉尿肽前體對重癥患者預(yù)后的預(yù)測價值研究.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，3:178-182.

4 Andreas M，Zeisler H，Handisurya A，et al.N-terminal-pro-brain natriuretic peptide is decreased in insulin dependent gestational diabetes mellitus:a prospective cohort trial.Cardiovasc Diabetol，2011，10:28.

5 Burke MA，Cotts WG.Interpretation of B-type natriuretic peptide in cardiac disease and other comorbid conditions.Heart Fail Rev，2007，12:23-36.

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Prognosis assessment value of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide for noncardiac severe patients in intensive care unit

LI Baoliang，SU Hua，CHEN Chen.The First Hospital Affiliated to Hebei North University，Hebei，Zhangjiakou 075000，China

ObjectiveTo investigate whether plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide(NT-pro-BNP)is an independent risk factor for noncardiac severe patients in intensive care unit(ICU).M ethodsA prospective observational study was performed in which 152 noncardiac severe patients in ICU were enrolled.The patients’age，sex，basic data，APACHEⅡscores were collected，the patients’NT-pro-BNP levels were detected at day 1，2，5 after admission to ICU and 28-day mortality was recorded.ResultsThe 28-day mortality of the patients was 39.8%(61/152).The plasma NT-pro-BNP levels(pg/ml)and APACHEⅡscore in death group were significantly higher than those in survival group(P＜0.05)at the first day of admission to ICU.There was a correlation between plasma NT-pro-BNP levels and APACHE II score，moreover，which was independent risk factor of influencing 28-day mortality of noncardiac severe patients in ICU.The area under receiver operating characteristic curve(ROC curve)of NT-pro-BNP and APACHEⅡscore were 0.731 and 0.714，respectively.NT-pro-BNP was better than APACHEⅡin evaluating patients’prognosis，however，there was no significant difference between them(P＞0.05).The optimized critical value of plasma NT-pro-BNP was 5 003.39pg/ml，furthermore，the survival rate in NT-pro-BNP＜5 003pg/ml group was significantly higher than that NT-pro-BNP＞5 003pg/ml group(χ2=32.1，P＜0.01).ConclusionThe NT-pro-BNP＞5 003pg/m l of noncardiac severe patients in ICU is an independent risk factor in evaluating patients’prognosis.

N-terminal pro-B-type natriuretic peptide;APACHEⅡscore;ICU;noncardiogenic severe patients; prognosis assessment

R 446.112

A

1002－7386(2015)03－0343－03

2014－04－04)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.005

075000河北省張家口市，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科(李寶亮、蘇華)，ICU(陳琛)