持續(xù)不臥床腹膜透析患者肺動脈高壓的影響因素分析

張建芳 劉永泉 王淑華

·論著·

持續(xù)不臥床腹膜透析患者肺動脈高壓的影響因素分析

張建芳 劉永泉 王淑華

目的探討持續(xù)不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者肺動脈高壓(PAH)的發(fā)生率以及PAH發(fā)病中可能的影響因素。方法回顧性分析腹透門診隨診的透析時間超過6個月的CAPD患者，排除有慢性阻塞性肺疾病，嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、有肺栓塞病史、左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%的CAPD患者56例，分別記錄患者年齡、性別、體重、透析時間、血壓，檢測其血紅蛋白(Alb)，血漿白蛋白，血漿B型利鈉肽(BNP)、心胸比(CTR)，檢測肺動脈收縮壓(systolic pulmonary arterial pressure，SPAP)和其他心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)，按平均收縮期肺動脈壓35 mm Hg為界。將患者分為肺動脈高壓組和無肺動脈高壓組，比較2組患者臨床和實驗室數(shù)據(jù)。結(jié)果56例CAPD患者中肺動脈壓高于35 mm Hg的共11例(19.6%)。HP組SPSP顯著高于無HP組(P＜0.05)，患者肺動脈壓值與血清BNP、CTR及LVMI呈正相關(guān)(r值分別為0.21、0.24、0.31，P＜0.05)，與血漿Alb水平和LVEF呈負相關(guān)(r=-0.197，P＜0.05)。結(jié)論CAPD患者中肺動脈高壓發(fā)生率較高，其容量負荷過多，低白蛋白可能與其肺動脈壓增高有關(guān)。

持續(xù)不臥床;腹膜透析;肺動脈高壓;影響因素

心血管并發(fā)癥是終末期腎衰竭(end-stagerenal disease，ESRD)患者死亡的主要原因，約占所有死因的50%［1］。據(jù)研究報道ESRD患者中肺動脈高壓的發(fā)病率可達25%～60%［2，3］。肺動脈高壓作為心血管合并癥之一，其持續(xù)進展可導(dǎo)致右心功能衰竭，甚至心源性猝死。肺動脈高壓(PH)是ESRD患者病死率的獨立預(yù)測因子［4］，早期診斷、及時干預(yù)至關(guān)重要。本研究回顧性分析我院腹透門診隨訪持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)患者中PAH發(fā)病情況，并分析CAPD患者肺動脈高壓的臨床特點及影響因素，探討CAPD患者發(fā)生肺動脈高壓的可能機制，為臨床干預(yù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院腹透門診隨診的透析時間超過6個月的CAPD患者，排除有慢性阻塞性肺疾病，嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、有肺栓塞病史、左心室射血分?jǐn)?shù)小于50%等的CAPD患者56例。其中男24例，女32例;平均年齡(52±11)歲;原發(fā)病:慢性腎炎5例，高血壓腎病7例，糖尿病腎病38例，間質(zhì)性腎炎1例，IgA腎病3例，多囊腎1例。超聲檢測肺動脈壓＞35 mm Hg的CAPD患者共11例(19.6%)。按平均收縮期肺動脈壓35 mm Hg為界，分為PH組(n=11)和無PH組(n=45)，2組性別比、年齡、透析療程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法(1)記錄患者的基本信息:姓名、性別、年齡、身高、體重、原發(fā)病、開透時間、透析時間、坐位血壓等;(2)測定患者血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血清肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血鈣(Ca)、血磷(P)、鈣磷乘積、高敏C-反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、白蛋白(albumin，Alb)、前白蛋白(pre albumin，PAB)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatease，ALP)、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density 1ipoproteincholesterol，LDL-C)、血漿B型利鈉肽(BNP)、心胸比(CTR)等(過去3個月數(shù)據(jù)的平均值)。(3)心臟彩超:由同一位超聲檢查專業(yè)人員操作，采用GEVV-5彩色多普勒超聲診斷儀，測量左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心瓣膜鈣化等情況，計算左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)、測定肺動脈壓(SPAP)，按平均收縮期肺動脈壓35 mm Hg為界。

表1 2組一般資料比較n=56，±s

表1 2組一般資料比較n=56，±s

組別年齡(歲)男/女(例)透析療程(月) PH組(n=11)60±114/752±22無PH組(n=45)58±1120/2560±16 P值0.470.620.14

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，2組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，相關(guān)因素比較，采用logstic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)因素進一步行l(wèi)ogistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 2組ALB、SPAP、BNP、CTR、LVEF和LVMI水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組觀察指標(biāo)比較±s

表2 2組觀察指標(biāo)比較±s

組別HGB(g/L)ALB(g/L)PTH(ng/L)CHO(mmol/L)SPAP(mm Hg)BNP(ng/ml)CRP(mg/L)CTRLVEF(%) ±0.20.56±0.1259±6無PH組(n=45)109±1030±6321±3065.2±0.827±31.81±0.234.7±0.60.5±0.0565±8 P值0.0510.0460.0520.580.0000.0020.510.0030.003 PH組(n=11)95±828±9445±6485.4±0.949±62.67±0.695.9

2.2 Logistic回歸分析Pearson相關(guān)分析提示，患者肺動脈壓值與血清腦鈉肽、心胸比及LVMI正相關(guān)(P＜0.05)，與血漿白蛋白水平和LVEF呈負相關(guān)(P＜0.05)。見表3。

表3 CAPD患者的PH與各因素相關(guān)性分析

3 討論

正常人的肺微循環(huán)具有巨大的儲備能力，只有肺血管數(shù)目大量減少才會引起PH;在貯備能力降低基礎(chǔ)上，一旦肺血管阻力(pulmonary vascu lar resistance，PVR)增加，則較易引起PH，PH的主要特征是肺血管阻力進行性升高，最終導(dǎo)致患者右心衰竭而死亡，也是右心衰竭的最主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，無心肺疾患的透析ESRD患者出現(xiàn)PAH并不少見，且預(yù)后不良［5-7］。目前，有關(guān)ESRD透析患者肺動脈高壓發(fā)生率及發(fā)生機制的研究所知甚少，僅有少量有關(guān)維持性血透患者方面的研究。在CAPD患者中研究少且報道發(fā)病率顯著不一，Etemadia等［8］同時對34例MHD和32例CAPD的患者(均排出了心肺疾病)研究發(fā)現(xiàn)，而CAPD的患者PH發(fā)生率18.7%，他們認(rèn)為PD患者之所以發(fā)生率低是無AVF血管通路，而Kumbar等［9］報道在PD患者中有42%發(fā)生PH，其中PD患者多數(shù)與低蛋白血癥及貧血有關(guān)，在我們PD患者中，肺動脈高壓發(fā)生率為19.8%，比上述腹透患者肺動脈高壓發(fā)生率略低，且按平均收縮期肺動脈壓35 mm Hg為界，高肺動脈壓組的肺動脈壓值顯著高于正常肺動脈組(P＜0.05)。其中CTR和血漿BNP，LVMI與PH發(fā)病有關(guān)。

ESRD中PD患者血BNP大多數(shù)是增高的，是反映心力衰竭患者心室收縮末期容積、舒張末期容積和左室射血分?jǐn)?shù)最強的獨立指標(biāo)，它是對容量敏感的一類激素，主要由于PD患者容量負荷增加，水、鈉潴留，使血容量增多，刺激BNP分泌，有研究發(fā)現(xiàn)血漿BNP與臨床容量狀態(tài)的相關(guān)性，能反映機體容量負荷，可作為評價腹膜透析患者心功能和容量負荷的生物學(xué)指標(biāo)之一［10］。CTR可以作為評價容量狀況方法之一，容量負荷過多所導(dǎo)致的肺血流量增加，本組資料中發(fā)現(xiàn)，CTR與PH的發(fā)病率相關(guān)，亦可推測容量負荷在PH的形成中占重要因素，Unal等［11］研究中，曾用生物電阻抗法評估PD患者的容量狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)PH組ECW/TBW比顯著高于無PD組，認(rèn)為高容量負荷是形成PH的重要因素，與研究結(jié)論一致。

文獻報道，PH患者存在左心舒張功能障礙，這與右心室膨脹致左心室腔受壓及左心室前負荷下降、充盈不足有關(guān)［12］。正常生理狀況下，左心室收縮期及舒張期壓力均高于右心室，室間隔向右心室移位;而PH時，由于右心室壓力負荷增加，導(dǎo)致右心室肥厚、擴張，右心室充盈壓升高，室間隔向左側(cè)移位，使左心室產(chǎn)生變形;同時PH時，肺血管阻力增加，右心室搏出量減少，從而使左心室的前負荷降低，充盈受損。張薇等［13］報道，PH患者左心功能的改變以舒張功能障礙為主，收縮功能尚在正常范圍，但在本組研究中心室收縮功能亦發(fā)生改變。體液過多導(dǎo)致容量負荷加重，這些均導(dǎo)致心臟高動力血液循環(huán)，一方面使肺血管解剖及功能發(fā)生改變，肺動脈壓升高，一方面使心室腔過度擴大，心肌收縮力嚴(yán)重損害，心臟泵血功能障礙，從而影響左心室收縮功能。本研究顯示，PH組LVEF顯著低于無PH組(P＜0.05)，提示左心室功能障礙引起了左心室舒張末期壓和左心房高負荷，進而可引起高SPAP。我們還發(fā)現(xiàn)，PH組患者的LVEF和LVMI的發(fā)生率也高于無PH組(P＜0.05)。

MHD患者并發(fā)PH，有其自身特殊性，其中報道動靜脈內(nèi)瘺引起PH最多，其次是肺血管鈣化;肺血管結(jié)構(gòu)重組在原發(fā)性PH發(fā)生、發(fā)展過程中起著非常重要的作用，包括:肺小動脈肌性化，外周肺動脈數(shù)目減少，血管壁中層厚度增加，鈣磷代謝紊亂起著重要作用。本組資料的Logistic回歸分析結(jié)果表明，PH的發(fā)病與PTH無明顯相關(guān)性(P＞0.05)，可能與PD患者對中、大分子等清除好于血液透析，轉(zhuǎn)移性鈣化相對少有關(guān)。血紅蛋白在兩組患者中比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，考慮可能與入選患者經(jīng)過促紅細胞生成素等積極治療后貧血均得到較好改善有關(guān)。

綜上所述，高容量負荷是PD患者發(fā)生PH的一個重要原因，兩者關(guān)系較為明確，是否一旦解決容量負荷，PH即有望緩解，這個關(guān)系也許在前瞻性研究中更能得到求證。在本研究中，血漿白蛋白水平和LVMI是危險因素，對PD患者，治療高容量負荷，改善左室肥厚，糾正低蛋白血癥，可以減少PH的發(fā)生。

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2014-09-16)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．029

101149北京市，首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院腎病內(nèi)科