微創(chuàng)手術治療骨樣骨瘤的療效分析

趙海濤 杜向一 張國川 吳文娟 孫濤

·論著·

微創(chuàng)手術治療骨樣骨瘤的療效分析

趙海濤 杜向一 張國川 吳文娟 孫濤

目的探討應用自制遠端自動切割骨芯提取裝置微創(chuàng)治療骨樣骨瘤的手術方法和臨床療效觀察。方法選擇2010年1月至2011年12月就診的四肢骨樣骨瘤22例，根據(jù)患者的入院時間和瘤體位置將其隨機分為傳統(tǒng)手術組和微創(chuàng)手術組，每組11例。收集手術相關指標如切口長度、手術時間、出血量、術后復發(fā)率等，疼痛視覺類比評分法(VAS)作為臨床療效評定方法，將2組手術前后相關指標進行統(tǒng)計學分析。結果微創(chuàng)手術組患者術中出血量明顯比傳統(tǒng)組減少，切口長度明顯減小，手術時間和住院時間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，每組患者VAS評分手術前后比較均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，2組患者術前與術后各隨訪時間VAS評分改善值比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。所有患者無術后嚴重并發(fā)癥，均獲術后2年隨訪，均無復發(fā)。結論應用自制遠端自動切割骨芯提取裝置微創(chuàng)治療骨樣骨瘤具有操作簡單、明顯縮短手術時間和住院時間、減少術中出血量等優(yōu)點，適用于所有肢體長骨骨樣骨瘤，應廣泛應用于臨床。

微創(chuàng);骨瘤，骨樣;治療;四肢

骨樣骨瘤是一種好發(fā)于兒童和青少年的良性成骨性腫瘤［1-3］，男性多見，1935年由Jaffe［4］首次提出，占所有骨腫瘤的2%～3%，手術切除是目前治療骨樣骨瘤的主要方法，常規(guī)切開手術雖然可以達到比較徹底切除瘤體的目的，但同時存在創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多等缺點，CT引導下有多種微創(chuàng)治療方法，為骨樣骨瘤提供了新的治療方法，但或多或少存在一定的缺點［3］，因此，我們在CT引導下應用自制遠端自動切割骨芯提取裝置治療骨樣骨瘤的微創(chuàng)手術方法，以期縮短手術時間，減輕患者痛苦，本文回顧性分析這些病例的臨床資料，探討該方法的臨床操作可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011至2012年選擇來我科就診四肢骨樣骨瘤22例，年齡11～25歲，病程3個月至8年，所有患者均有典型臨床表現(xiàn)，X線和CT掃描的特殊改變符合骨樣骨瘤的影像學特征，根據(jù)患者的入院時間和瘤體所在位置將患者隨機分為傳統(tǒng)手術組和微創(chuàng)組，每組11例。傳統(tǒng)手術組中，男7例，女4例;年齡12～24歲。微創(chuàng)手術組，男8例，女3例;年齡11～25歲。病灶部位:2組部位相同，股骨近端3例，股骨干2例，脛骨干2例，脛骨近端2例，肱骨干1例，股骨遠端1例。所有病例均有典型的臨床表現(xiàn)，夜間局部疼痛為主，陣發(fā)性發(fā)作，18例服用非甾體抗炎藥后癥狀緩解，停藥后復發(fā)。疼痛視覺模擬評分4～8分。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較n=11

1.2 手術方法采用硬膜外麻醉或臂叢阻滯麻醉，傳統(tǒng)組應用傳統(tǒng)手術切口，到達瘤巢進行刮除手術。微創(chuàng)組選擇有利于穿刺的合適體位。選擇欲進針的體表處放置金屬標志，并在皮膚上劃出標志，固定好體位，做層厚2 mm的連續(xù)CT掃描，以確定體表標志與瘤巢的距離及進針的最佳角度，并確定瘤巢的大小。然后在金屬標志處按CT引導的方向向瘤巢中心鉆入1枚直徑2 mm的克氏針，再次CT掃描以確?？耸厢樇膺M入瘤巢穴內。做合適的切口，以克氏針為引導，應用遠端自動切割骨芯提取裝置提取腫瘤組織，送病理檢查，再應用可變換方向的骨科磨削鉆，將瘤巢周圍硬化骨磨除，拔出器械后再做1次CT掃描，檢查瘤巢是否切除干凈(切除周圍硬化骨3 mm左右)。

1.3 數(shù)據(jù)收集收集手術相關指標如切口長度、手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)、住院時間、術前術后VAS評分，術后復發(fā)率，手術前后行MR病灶掃描，并進行影像學對比，疼痛視覺類比評分法(VAS)作為臨床療效評定方法。

1.4 療效評定疼痛視覺類比評分系統(tǒng)(visual analogue score，VAS，0～10分):分別對患者術前、術后72 h、1周、l個月進行VAS評分，完整VAS分值為術前至術后1個月。術后2個月行MR檢查。

1.5 統(tǒng)計學分析應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，符合正態(tài)分布應用t檢驗，不符合正態(tài)分布應用U檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多組計量資料比較采用單因素方差分析，有統(tǒng)計學差異后，進一步分析采用SNK法做兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疼痛情況所有患者術后72 h～1周疼痛癥狀明顯減輕，術后1個月隨訪疼痛癥狀基本消失。2組術前與術后各隨訪時間VAS評分進行兩兩比較，2組差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后VAS評分比較n=11，分，±s

表2 2組患者手術前后VAS評分比較n=11，分，±s

注:與術前比較，*P＜0.05;與術后72 h比較，#P＜0.05;與術后1周比較，△P＜0.05

時間傳統(tǒng)組微創(chuàng)組術前5.6±1.46.0±1.5術后72 h2.4±1.1*2.6±1.4*術后1周1.6±0.8*1.5±0.7*#術后1月0.6±0.7*#△0.5±0.7*#△F值48.87248.689 P值＜0.001＜0.001

2.2 2組患者術后VAS評分改善值比較2組患者術后各隨訪時間VAS評分改善值比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組術后VAS評分改善值比較n=11，分，±s

表3 2組術后VAS評分改善值比較n=11，分，±s

組別術后72 h術后1周術后1個月傳統(tǒng)組3.3±0.64.0±0.95.0±1.2微創(chuàng)組3.4±0.54.5±0.95.5±1.0 t(U)值-0.266-1.112-1.150 P值0.7900.2660.264

2.3 手術時間等指標比較2組患者切口長度、手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)、住院時間對比差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組患者手術指標比較n=11，±s

表4 2組患者手術指標比較n=11，±s

組別手術時間(h)術中透視次數(shù)術中出血量(ml)切口長度(cm)住院時間(d)傳統(tǒng)組2.3±0.41.4±0.576.4±15.77.1±1.610.5±1.5微創(chuàng)組1.4±0.32.5±0.731.8±9.82.2±0.87.5±1.4 t(U)值-3.681-3.4157.991-4.0254.739 P值＜0.0010.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 術后病理22例術后病理均證實為骨樣骨瘤。

2.5 術后功能障礙22例均無肢體功能障礙。

2.6 術后2個月MR檢查T1、T2加權像瘤巢信號與周圍骨組織信號完全相同，術前T2加權像瘤巢等信號完全消失，瘤巢中骨化低信號改變消失。

2.7 隨訪術后并發(fā)癥22例骨樣骨瘤患者皆成功實施手術，術后均未發(fā)現(xiàn)病理性骨折、神經損傷、血管損傷、周圍臟器損傷、深部感染、肌肉壞死等嚴重并發(fā)癥。術后第2天所有患者自主下地活動。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間2年。

3 討論

手術切除是目前治療骨樣骨瘤的主要方法［3］，手術的關鍵是徹底切除瘤巢，若瘤巢切除徹底，患者癥狀能立即緩解，而且可以防止復發(fā);反之，如果瘤巢切除不徹底，則術后癥狀雖暫時緩解，但常復發(fā)。所以無論使用何種手術方法，術前準確的瘤巢定位至關重要。安全、有效、治愈率高的微創(chuàng)治療技術在骨樣骨瘤的治療中需要廣泛開展。

傳統(tǒng)的手術方法將瘤巢及硬化骨質一起全部切除，徹底切除病灶后，疼痛等癥狀很快消失［5-7］。但是傳統(tǒng)手術方法具有很多缺點。首先往往需要較長的切口，給患者留下難看的疤痕，并且充分暴露瘤巢所在的區(qū)域、過多剝離周圍軟組織及骨膜組織會造成缺血性骨壞死，尤其是股骨頸處的病灶術后有可能出現(xiàn)股骨頭壞死［8］。其次，手術中為了完全切除腫瘤往往須切除大塊骨組織，從而造成骨強度下降，須進行切除區(qū)植骨、內固定以及術后的長期制動，從而延長患者住院時間，無形中會增加患者經濟負擔及延長康復時間。

CT引導下應用各種方法殺滅或去除瘤巢，是近年來發(fā)展的新方法［9-12］，el-Mowafi等［10］在CT引導下經皮切除骨樣骨瘤15例，用高速磨鉆打磨病灶，再用無水乙醇滅活。術后CT檢查顯示病灶消失，經過隨訪癥狀完全緩解。但是由于無水乙醇方法都是在CT引導下經皮切除基礎上進行，所以單純無水乙醇對于治療骨樣骨瘤的有效率并不確定。Akhlaghpoor等［11］采用CT引導下經皮微波射頻切除骨樣骨瘤54例，之后再將濃度為99.8%的無水乙醇通過導針直接注入瘤巢。術后2例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括進針部位的局部蜂窩組織炎和小腿前方的感覺異常。術后2例患者分別在術后1個月和3個月復發(fā)，再次行CT引導下經皮微波射頻加無水乙醇注入治療后治愈。紀經濤等［12］在CT引導下經皮穿刺微波熱消融術，有效緩解或消除髖部疼痛癥狀，但是可能會造成周圍組織的熱損傷。

有臨床研究證明，位于骨皮質內的骨樣骨瘤，其瘤巢才是真正的腫瘤組織，而周圍包繞的硬化骨為反應性增生的結果［13］，有學者認為，只要把瘤巢切除就可使癥狀完全消失［14］，傳統(tǒng)往往需要切除部分正常的骨骼才能到達瘤巢，由此切除了較多骨皮質，必然削弱了受累骨骼的強度，往往需要同時植骨以避免發(fā)生應力性骨折，無疑擴大了手術范圍，增加了手術創(chuàng)傷，也延長了術后康復時間。通過本研究可以看出，微創(chuàng)手術時間明顯短于傳統(tǒng)手術，術中出血量明顯減少，切口長度明顯減小，住院時間明顯縮短，術中透視次數(shù)多于傳統(tǒng)手術，這需要手術經驗的積累，透視次數(shù)會大大減少，術后2年2組均無復發(fā)患者，兩組術前與術后各隨訪時間VAS評分進行兩兩比較，兩組差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明2組術后患者疼痛較術前均改善明顯。2組患者術后各隨訪時間VAS評分改善值比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組手術療效無差別，微創(chuàng)手術并能早期下床活動，術后感染、血腫、病理性骨折等并發(fā)癥未見。

手術操作注意事項:(1)合適的體位，選擇合適的體位較為重要，確保安全入路前提下，盡量選擇舒適的體位;(2)在術中CT定位中，應具備充分的影像學知識，準確找到瘤巢位置和充分切除瘤巢;(3)對解剖的熟知，原則上應選用最易接近病灶且最短入路，術前確定神經血管的位置并進行標記，應用經皮套筒防止神經、血管的損傷;(4)把握磨除范圍:磨除瘤巢周圍3 mm左右的硬化骨，保證骨皮質完整，盡可能的減少不必要的骨質破壞;(5)下肢術后應部分負重或者保護下負重，預防應力性骨折。

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R 738.1

A

1002-7386(2015)02-0223-03

2014-07-06)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．022

項目來源:河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃(編號:20130533)

050051石家莊市，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨科研究所(趙海濤)，骨與軟組織腫瘤科(張國川、孫濤)，放射科(吳文娟);首都醫(yī)科大學附屬三博腦科醫(yī)院神經外科(杜向一)

孫濤，050051河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科; E-mail:38558756@qq.com