鈣化型腰間盤突出癥診斷治療的新進(jìn)展

周曉聰　王少毅　吳雪雪　張士敏

[摘要]腰間盤突出癥（LDH）又名腰椎纖維環(huán)破裂癥，是臨床上的常見和多發(fā)病。國(guó)內(nèi)外學(xué)者在鈣化型腰間盤突出癥的診斷與治療方面也進(jìn)行了大量的研究。該疾病的診斷主要是綜合患者的臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)檢查以及病理學(xué)檢查結(jié)果，確診為鈣化型腰間盤突出癥。而現(xiàn)在該疾病的治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療兩大方面。

[關(guān)鍵詞]鈣化型腰間盤突出癥；診斷；治療

鈣化型腰間盤突出癥是一種嚴(yán)重的、長(zhǎng)期的病理變化作用的結(jié)果，在臨床上患者的癥狀一般比較嚴(yán)重，非手術(shù)治療效果不太理想。但是手術(shù)治療又存在一定的致殘率，風(fēng)險(xiǎn)較高，因此大多數(shù)的患者還是會(huì)選擇保守的治療方法。目前國(guó)內(nèi)外任何一種針對(duì)腰椎間盤突出癥的治療方法（包括保守和手術(shù)治療）都僅僅是緩解癥狀，并非治愈。患者術(shù)后仍需注意姿勢(shì)和腰背部的肌肉功能鍛煉。腰椎手術(shù)的成功與否跟合適的患者選擇息息相關(guān)。應(yīng)針對(duì)椎間盤突出不同的病理改變采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

1.鈣化型腰間盤突出癥的診斷進(jìn)展

1.據(jù)臨床表現(xiàn)及體征診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）有腰腿疼痛或下肢放射性疼痛等癥狀，腹壓增加時(shí)加重。

（2）有腰椎側(cè)彎等腰形改變。

（3）有腰部及坐骨神經(jīng)走行部位的壓痛及反射痛，相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的感覺障礙及肌力改變。

（4）有直腿抬高試驗(yàn)、腰伸屈位加壓試驗(yàn)、臂上神經(jīng)壓迫試驗(yàn)、脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)均陽(yáng)性。

1.2影像學(xué)檢查進(jìn)展

盡管x線平片可以顯示椎間盤鈣化，但對(duì)本病的診斷多無(wú)幫助。造影CT可準(zhǔn)確的顯示脊髓壓迫的情況且以其價(jià)格優(yōu)勢(shì)而得以廣泛應(yīng)用，但缺點(diǎn)在于需要多節(jié)段的進(jìn)行橫斷掃描且為有創(chuàng)性檢查。MRI檢查的優(yōu)勢(shì)在于該檢查本身無(wú)創(chuàng)，其矢狀面和橫斷面圖像可以更加精確地進(jìn)行定位和評(píng)估，此外MRI檢查還有助于發(fā)現(xiàn)多發(fā)的椎間盤突出而無(wú)需進(jìn)行多節(jié)段橫斷掃描，并且有助于與其他一些神經(jīng)源性腫瘤相鑒別。普通的脊髓造影已基本上被核磁脊髓造影（MRM）取代，合并脊柱畸形時(shí)脊髓造影仍有優(yōu)勢(shì)，需結(jié)合CTM。動(dòng)態(tài)開放MRI能夠反映脊柱活動(dòng)時(shí)椎間盤的變化情況，對(duì)某些特殊病例有意義。各種腰部注射麻醉劑或造影劑的檢查對(duì)診斷不明的腰腿痛有診斷作用，對(duì)退變廣泛而定位困難的病例有定位意義。

1.3腰間盤突出癥的心理檢查

現(xiàn)今社會(huì)，人們的心理疾病也越來越多，許多疾病的發(fā)生都跟患者心理問題密切相關(guān)。醫(yī)生除了重視病史、體格檢查及影像學(xué)檢查，歐美的醫(yī)生在治療腰椎疾病前比較重視患者社會(huì)心理因素的檢查，尤其是融合術(shù)前。目前術(shù)前常用的心理檢查有MMPI或DRAM，估計(jì)患者癥狀是軀體性的還是心因性的，推測(cè)治療失敗的幾率。在MMPI評(píng)分中，如癔病和抑郁癥得分大于75，只有16%的患者可以取得滿意的治療效果。

2.鈣化型腰間盤突出癥的治療新進(jìn)展

2.1保守治療

腰椎間盤突出癥的保守治療在臨床上又可以分為西醫(yī)治療和中醫(yī)治療。

2.1.1西醫(yī)保守治療

保守治療的方法可謂五花八門。包括簡(jiǎn)單的臥床休息到復(fù)雜的牽引，但很多方法的療效還有待科學(xué)的研究加以證實(shí)。間盤疾病的特點(diǎn)就是惡化和減輕交替出現(xiàn)，最終大多數(shù)的患者能好轉(zhuǎn)，所以大多數(shù)的患者對(duì)保守治療效果較滿意。除了馬尾綜合征患者，對(duì)于沒有神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重的患者，保守治療仍是首選的治療方法。一般保守治療6個(gè)月以上還是無(wú)效時(shí)，考慮手術(shù)。現(xiàn)在有將這一時(shí)間縮短到6周到3個(gè)月的趨勢(shì)。

2.1.2中醫(yī)辨證治療

腰間盤突出癥的病機(jī)是肝腎虧虛、氣滯血瘀以及風(fēng)寒濕熱阻絡(luò)，其核心是精氣不利。中藥湯劑則以補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)通督、活血化瘀、行氣止痛為主。另外推拿治療具有操作簡(jiǎn)單、療效好的優(yōu)點(diǎn)而在臨床上得到廣泛應(yīng)用。其機(jī)制是通過手法整復(fù)使錯(cuò)位的關(guān)節(jié)復(fù)位，脊柱側(cè)彎糾正，腰椎生理彎曲恢復(fù)軟組織應(yīng)力增加，使部分椎間盤還原。手法治療主要包括牽扳手法、三指推按法、脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法、推拿三步改良法、復(fù)位按摩法、四位手法、綜合手法、大推拿等。通過手法可以緩解局部痙攣、分離機(jī)械壓迫、消除炎癥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，并減輕了椎管內(nèi)的壓力，從而消除了臨床癥狀和體征。但并不是所有患者均適合手法治療，中央型患者伴有神經(jīng)根損害患者，合并椎管狹窄及年齡較大者是推拿治療的禁忌。除上述方法，中醫(yī)治療還包括針灸和中藥外敷。

3.手術(shù)治療

3.1腰椎間盤突出癥的傳統(tǒng)手術(shù)

包括開窗法、半椎板切除和全椎板切除手術(shù)。開窗手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)結(jié)構(gòu)破壞少遠(yuǎn)期效果好，因此應(yīng)用最廣泛，并發(fā)癥發(fā)生率約4%。開窗法適用于一側(cè)癥狀單間隙的椎間盤突出；半椎板切除術(shù)適用于一側(cè)癥狀相鄰雙間隙的椎間盤突出；除巨大的中央型硬膜囊內(nèi)椎間盤突出外，應(yīng)盡量避免全椎板切除手術(shù)。

3.2腰間盤突出癥的椎間融合術(shù)

是依靠椎間融合器的強(qiáng)度和直徑恢復(fù)受累椎間隙的高度，恢復(fù)椎間孔的大小，解除神經(jīng)根的壓迫。但是融合術(shù)犧牲了脊柱的功能，可導(dǎo)致相鄰椎間盤退變加速，所以椎間融合術(shù)只適用于椎間盤退變嚴(yán)重合并腰椎不穩(wěn)的患者。

3.3腰椎間盤突出癥的置換術(shù)

髓核摘除術(shù)后并發(fā)癥多，遠(yuǎn)期效果不理想，近年來人工髓核置換、人工椎間盤置換、異體椎間盤移植等手術(shù)相繼出現(xiàn)。

3.4腰間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)

在北美小切口的椎間盤切除已基本取代了傳統(tǒng)的椎間盤切除術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛減少，住院時(shí)間縮短。目前國(guó)內(nèi)外開展了各種各樣的微創(chuàng)手術(shù)如髓核溶解術(shù)、射頻間盤切除術(shù)、經(jīng)皮腰間盤切除術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下顯微椎間盤切除術(shù)和椎間盤內(nèi)電療等。近年出現(xiàn)的MED將傳統(tǒng)的開放手術(shù)與顯微外科技術(shù)及現(xiàn)代內(nèi)窺鏡技術(shù)相結(jié)合，在監(jiān)視器上清晰的觀察深部結(jié)構(gòu)，可直視下切除椎間盤并減壓。微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥相對(duì)稍高些。

3.5細(xì)胞及基因治療

細(xì)胞及基因水平的治療有可能成為21世紀(jì)治療脊柱疾病的新方向。有人在嘗試培養(yǎng)髓核細(xì)胞，也有人尋找決定腰椎退行性病變的基因。