早期干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病妊娠結(jié)局的影響*

阿依尼沙汗·依明 熱米拉·托乎提 丁桂風(fēng)

(新疆維吾爾自治區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科， 新疆 烏魯木齊 830000)

早期干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病妊娠結(jié)局的影響*

阿依尼沙汗·依明 熱米拉·托乎提 丁桂風(fēng)

(新疆維吾爾自治區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科， 新疆 烏魯木齊 830000)

目的 探討早期干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病妊娠結(jié)局的影響。方法 分析確診為妊娠期糖尿病的98例患者的臨床資料。根據(jù)血糖情況分為控制良好組58例(A組)和不佳組40例(B組)，按妊娠期糖尿病診斷時(shí)間，以孕28周為界，又分為早期診斷組50例(早診組)和晚期診斷組48例(晚診組)。比較妊娠結(jié)局與早期診斷及干預(yù)的關(guān)系。結(jié)果 B組妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、羊水過多、新生兒窒息、早產(chǎn)發(fā)生率明顯高于A組；晚診組妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、羊水過多、巨大兒及早產(chǎn)發(fā)生率明顯高于早診組,相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 早期發(fā)現(xiàn)及有效控制血糖在正常范圍內(nèi)可明顯降低妊娠期糖尿病孕婦母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。故對(duì)早期診斷和治療妊娠期糖尿病有重要的臨床意義。

妊娠期糖尿??； 妊娠結(jié)局； 早期診斷； 早期干預(yù)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是在妊娠過程中發(fā)生的因葡萄糖代謝異常引起的生理性變化。目前發(fā)病率約為1.7%～16.7%，并呈逐年上升趨勢(shì)[1]。GDM孕婦內(nèi)分泌代謝功能失調(diào)，導(dǎo)致妊娠期并發(fā)癥如羊水過多、自然流產(chǎn)、巨大兒、胎膜早破等并發(fā)癥的發(fā)生率升高[2]，因此早期診斷及干預(yù)有重要的臨床意義。本研究回顧性分析2012年10月～2013年12月確診為妊娠期糖尿病的98例患者臨床資料,并探討早期診斷及干預(yù)對(duì)GDM孕婦妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年10月～2013年12月確診為妊娠期糖尿病并分娩的98例產(chǎn)婦為研究對(duì)象。98例孕婦孕前檢查均無糖尿病病史，年齡22～40歲，平均(31.8±5.6)歲。其中初產(chǎn)婦70例，經(jīng)產(chǎn)婦28例。根據(jù)診斷后血糖控制情況分為血糖控制良好組(A組)58例和不佳組(B組)40例，58例中52例采用常規(guī)飲食調(diào)節(jié)及運(yùn)動(dòng)療法控制血糖，有6例在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以胰島素調(diào)節(jié)，58例患者中38例孕28周前診斷，20例孕28周后診斷；B組40例患者中10例診斷后為行治療，其余30例均采用常規(guī)控制血糖方式控制后未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，其中12例孕28周前診斷，28例孕28周后診斷。所有研究對(duì)象妊娠前無高血壓、腎臟及心血管等內(nèi)科疾病，未服用過干擾代謝的藥物，無甲亢、柯興氏綜合征等內(nèi)分泌疾病，無煙酒等不良嗜好。妊娠期糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)[3]。①經(jīng)過檢測(cè)兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L。②檢測(cè)任何一次隨機(jī)血糖≥11.2mmol/L。③OGTT試驗(yàn)，空腹、lh、2h、3h血糖分別為5.6、10.3、5.6、6.7mmol/L，有其中兩條或以上≥上述數(shù)字，可以診斷GDM。④血糖控制良好標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖低于5.6mmol/L，餐后2h血糖低于6.8mmol/L。

1.2 治療方法 GDM確診后，立即告知患者控制飲食，每天檢測(cè)七次血糖，包括空腹、三餐后、午餐及晚餐前、睡前七次血糖，餐前測(cè)血糖的時(shí)間為就餐前半小時(shí)，餐后時(shí)間定為就餐后2小時(shí)。①飲食及運(yùn)動(dòng)治療，采用少食多餐的方式進(jìn)行，建議患者每天分5～6餐進(jìn)行，并做到營養(yǎng)均衡。根據(jù)情況適量運(yùn)動(dòng)，可以餐后散步20～30min左右，心率要小于120次/分鐘。②飲食、運(yùn)動(dòng)及胰島素治療，控制飲食后1周，餐后2h血糖仍超過6.8mmol/L，建議患者附加胰島素進(jìn)行治療，胰島素劑量從最小劑量開始，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。③妊娠28周后囑孕婦自數(shù)胎動(dòng)每日3次，每次1小時(shí)，每周進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)1次，適時(shí)B超了解胎兒宮內(nèi)發(fā)育及成熟情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制情況對(duì)妊娠并發(fā)癥及分娩方式的影響 A組妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎膜早破的發(fā)生率明顯低于B組，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥酮癥酸中毒兩組均無發(fā)生，剖宮產(chǎn)率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦妊娠并發(fā)癥及對(duì)分娩方式的影響

Table 1 The impact of Blood sugar control for pregnancy complications and childbirth way

組別n妊期高血壓胎膜早破羊水過多酮癥酸中毒剖宮產(chǎn)A組584(6.89)4(6.89)2(3.45)036(62.07)B組409(22.5)9(22.5)7(17.50)026(65.00)χ25.0095.0094.0460.088P0.0250.0250.0440.767

2.2 血糖控制情況對(duì)圍生兒結(jié)局的影響 A組早產(chǎn)及新生兒窒息的發(fā)生率明顯低于B組，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，而兩組胎兒窘迫、巨大兒及死胎的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 血糖控制情況對(duì)圍生兒結(jié)局的影響

2.3 妊娠期糖尿病診斷時(shí)間對(duì)妊娠并發(fā)癥及分娩方式的影響 早診組妊娠期糖尿病組妊娠期高血壓疾病、胎膜早破發(fā)生率明顯低于晚診組的患者，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組羊水過多、酮癥酸中毒及剖宮產(chǎn)發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 妊娠期糖尿病診斷時(shí)間對(duì)妊娠并發(fā)癥及分娩方式的影響

Table 3 The effects of diagnosis time for Gestational diabetes effects on pregnancy complications and delivery mode

組別n妊期高血壓胎膜早破羊水過多酮癥酸中毒剖宮產(chǎn)早診組503(6.00)3(6.00)2(4.00)028(56.00)晚診組4810(20.83)10(20.83)7(14.58)034(70.83)χ24.6834.6832.1422.318P0.0300.0300.1430.127

2.4 妊娠期糖尿病診斷時(shí)間對(duì)圍生兒結(jié)局的影響 早診組巨大兒、早產(chǎn)發(fā)生率明顯低于晚診組，相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組胎兒窘迫、新生兒窒息及死胎的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 妊娠期糖尿病診斷時(shí)間對(duì)圍生兒結(jié)局的影響

Table 4 The effects of diagnosis time for Gestational diabetes effects on perinatal infant

組別n胎兒窘迫巨大兒新生兒窒息早產(chǎn)死胎早診組501(2.00)7(14.00)2(4.00)1(2.00)0晚診組486(12.50)23(47.92)8(16.67)10(20.83)1(2.08)χ22.64113.2633.0178.747P0.1040.00030.080.003

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病對(duì)妊娠并發(fā)癥、分娩方式及圍生兒結(jié)局的影響 妊娠期糖尿病是妊娠期常見的并發(fā)癥，且發(fā)病率逐漸升高。GDM導(dǎo)致孕婦內(nèi)分泌代謝異常， 孕產(chǎn)婦和圍生期的健康受到嚴(yán)重?fù)p害,一些學(xué)者研究表明GDM孕婦在生兒育女?dāng)?shù)年后可能患糖尿病[4]。糖尿病會(huì)導(dǎo)致母體血管廣泛的變化,導(dǎo)致血管管腔狹窄及血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚，造成血供不足，最終發(fā)生妊娠期糖尿病[5]。妊娠期母親的血液葡萄糖升高，葡萄糖可自由通過胎盤和引起高血糖、高滲透性利尿胎兒尿液增加,羊水也相應(yīng)增加,羊水過多的發(fā)生率較高,羊水過多, 羊膜腔壓力增大造成胎膜早破[6]。在分娩期間,產(chǎn)道損傷,增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。孕婦血糖高,胎兒一直在高孕產(chǎn)婦胰島素血癥引起的高血糖環(huán)境,促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成、脂肪和脂解作用,容易導(dǎo)致巨大兒。

3.2 早期診斷及干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病妊娠結(jié)局的影響 理論上,妊娠期糖尿病的最佳檢查時(shí)間妊娠24～28周, 許多報(bào)道顯示妊娠期糖尿病篩查敏感性90%以上,漏診率和誤診的概率也相對(duì)較低,可以作為一個(gè)正常的懷孕檢查項(xiàng)目[7]。在懷孕的前三個(gè)月,由于空腹血糖濃度越低, 抗胰島素抵物質(zhì)的產(chǎn)生相對(duì)較少,葡萄糖耐量受損相對(duì)明顯, 妊娠24～28周,孕婦的內(nèi)分泌和代謝變化更明顯,外周組織對(duì)胰島素增強(qiáng)靶細(xì)胞的胰島素敏感性的作用相對(duì)較低,但由于血容量大量增加和胰島素分泌相對(duì)不足,因此,葡萄糖耐量受損在24～28周妊娠可以很明顯,因此,在中國,對(duì)普通糖尿病篩查孕婦一般在懷孕24～28周,高危孕婦,如多次妊娠和生育的存在的基礎(chǔ)上,不良孕產(chǎn)史的基礎(chǔ)上,產(chǎn)前肥胖應(yīng)該盡快篩選。

GDM在治療上主要是給予飲食及運(yùn)動(dòng)治療,當(dāng)血糖控制不佳時(shí)，即空腹血糖超過5.8mmo/l,餐后2h血糖超過6.8mmo/l，可附加胰島素治療,有學(xué)者研究表明胰島素對(duì)胎兒不會(huì)造成不良影響[8-9]。合理飲食控制，即根據(jù)營養(yǎng)師制定的食譜進(jìn)行飲食，但也要保證孕婦妊娠期間所需要的所有熱量和營養(yǎng),進(jìn)行合理飲食不僅能夠避免餐后高血糖，又能避免因饑餓造成的酮癥酸中毒及胎兒生長受限。在控制飲食的同時(shí)配合合理的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)以輕體力活動(dòng)為主，如散步和孕期體操等[10],持續(xù)時(shí)間約半小時(shí), 1次/d。指導(dǎo)孕婦學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng), 定期做好產(chǎn)檢。對(duì)糖尿病新生兒應(yīng)高度重視，加強(qiáng)管理，做到正確評(píng)價(jià)、早期干預(yù)，預(yù)防新生兒早期并發(fā)癥、腦發(fā)育成熟異常等[11]。

早期干預(yù)主要是通過①按時(shí)測(cè)量血糖，空腹及餐后2h血糖至少每周測(cè)量一次，必要時(shí)每天測(cè)空腹血糖及三餐后1h血糖。必要時(shí)及時(shí)給予胰島素治療，并定時(shí)測(cè)定三餐前后血糖，并做好記錄。②給予合理胰島素治療，妊娠期糖尿病孕婦血糖控制不佳時(shí)及時(shí)給予胰島素治療。③做好心理指導(dǎo)，避免煩躁、焦慮不安的情緒, 加重血糖升高，導(dǎo)致病情加重。

本研究結(jié)果顯示血糖控制不佳組與孕28周后診斷糖尿病組妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、羊水過多、胎兒窘迫、巨大兒、新生兒窒息、早產(chǎn)發(fā)生率明顯高于血糖控制良好組及孕28周前診斷妊娠期糖尿病組,相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，妊娠期糖尿病患者孕期并發(fā)癥主要是娠期高血壓疾病及胎膜早破。通過早期診斷及干預(yù)可以有效的改善妊娠期糖尿病孕婦妊娠結(jié)局。

4 結(jié)論

早期發(fā)現(xiàn)及有效控制血糖對(duì)預(yù)防和降低妊娠期糖尿病孕婦母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率有重要意義。為此,在孕產(chǎn)婦中普及妊娠期糖尿病危害性相關(guān)知識(shí)具有重要的臨床意義。

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Effect of early intervention on the pregnancy outcome of gestational diabetes mellitus

AYINISHAHAN Yiming，REMILA Tuohuti，DING Guifeng

(DepartmentofObstetricsandGynecology,TheMaternalandChildHealthHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Uygur830000)

Objective To explore the effect of early intervention on the pregnancy outcome of gestational diabetes mellitus. Methods The clinical data of 98 patients with gestational diabetes mellitus were analyzed. According to the blood sugar, the patients were divided into good control group of 58 cases and poor control group of 40 cases of gestational diabetes. According to the time of diagnosis, with 28 weeks of gestation for the sector, the patients were divided into early diagnosis group and late diagnosis group. The relationship between comparative outcome of pregnancy and early diagnosis and intervention was analyzed. Results The blood glucose control membranes, poor pregnancy hypertension disease group, polyhydramnios, premature rupture of neonatal asphyxia and premature delivery rate of poor blood sugar control group were significantly higher than that of good blood sugar control group. Before 28 weeks of pregnancy hypertension disease diagnosis of fetal membranes, premature rupture of diabetic group during pregnancy, polyhydramnios, fetal macrosomia gestational diabetes group were significantly higher than that in diagnosis of early production after 28 weeks of gestation, compared the difference had statistical significance (P<0.05). The cesarean section rate, fetal distress, neonatal asphyxia rate of no significant difference (P>0.05), period of pregnancy in patients with diabetic complications of pregnancy were the main disease and hypertension of pregnancy, premature rupture of membranes, followed by polyhydramnios and premature birth. Conclusion early detection and prevention can effectively reduce the incidence of gestational diabetes mellitus pregnant maternal complications of pregnancy. Therefore, knowledge of gestational diabetes hazard in the majority of pregnant women, is of important significance for the early diagnosis and treatment of gestational diabetes mellitus.

Diabetes during pregnancy; Pregnancy outcome; Early diagnosis; Early intervention

國家自然科學(xué)基金(201442137-18)

R 714.25

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.013

2014-10-08； 編輯： 陳舟貴)