經(jīng)皮腔內(nèi)下肢血管成形術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素必要性研究

徐安輝，漆劍頻，王 南

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）是治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（PAOD）的有效方法之一，與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較具有創(chuàng)傷小、感染率低等優(yōu)勢。但一旦出現(xiàn)感染可能會(huì)導(dǎo)致支架等植入物感染的嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命。為了減少感染率，很多學(xué)者主張術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素［1-3］。然而無節(jié)制、無根據(jù)地應(yīng)用抗生素，顯然會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致一些潛在并發(fā)癥發(fā)生，并且引起抗生素耐藥［4-5］。本文對一組接受PTA治療的PDOA患者圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的情況進(jìn)行前瞻性研究，旨在了解預(yù)防性抗生素應(yīng)用的必要性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2013年12月期間在我院放射科血管手術(shù)室接受PTA治療的所有PDOA患者共86例，術(shù)前均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查排除感染性疾病。將患者隨機(jī)分為觀察組及對照組。觀察組41例中男性 31 例，女性 10 例，年齡 42～75 歲，平均（59.1±10.2）歲，PTA治療前2 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素；對照組45例中男性33例，女性12例，年齡45～71歲，平均（57.3±10.5）歲，PTA 治療前未用抗生素。 通過放射信息管理系統(tǒng)（RIS）調(diào)集病例及影像資料，記錄患者一般情況（性別、年齡、診斷）、治療情況（單純球囊擴(kuò)張或支架植入、支架長度與數(shù)量、手術(shù)時(shí)間）和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（白細(xì)胞、血小板、凝血時(shí)間、中性粒細(xì)胞等）。

1.2 CTA 技術(shù)

術(shù)前所有病例均通過彩超及CTA確診，根據(jù)影像學(xué)資料選擇手術(shù)入路。采用Seldinger技術(shù)順行或（和）逆行穿刺左側(cè)或右側(cè)股動(dòng)脈。穿刺部位以利多卡因局部麻醉，PTA所用導(dǎo)管鞘直徑5～12 F（6 F以下不做皮膚切口而給予直接穿刺，6 F以上則以手術(shù)刀片作＜5mm小切口，以利于導(dǎo)管鞘穿刺皮膚），穿刺成功后經(jīng)導(dǎo)管鞘給予低分子肝素鈉4000～6000 U。首先進(jìn)行常規(guī)動(dòng)脈造影，進(jìn)一步了解病變部位、程度、長度及側(cè)支循環(huán)情況。髂動(dòng)脈及股淺動(dòng)脈近段選用8～10mm直徑球囊導(dǎo)管擴(kuò)張，股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)段及腘動(dòng)脈用6mm直徑球囊導(dǎo)管，膝下小動(dòng)脈用2mm直徑微球囊導(dǎo)管。采取反復(fù)多次方法進(jìn)行擴(kuò)張（每次持續(xù)30 s，間隔30 s），擴(kuò)張后造影。如果髂、股、腘動(dòng)脈殘留狹窄大于管腔30%以上，或有動(dòng)脈腔內(nèi)活瓣形成、廣泛陳舊性血栓，則進(jìn)一步植入血管支架（對長段病變可植入多只支架，支架間套疊約1 cm）。對膝下血管僅給予擴(kuò)張治療而不植入支架，對多支動(dòng)脈病變者至少開通一支。

1.3 抗生素預(yù)防性應(yīng)用

觀察組患者術(shù)前接受頭孢唑林2.0 g或頭孢呋辛鈉1.5 g，2 h內(nèi)靜脈滴注1次；如果手術(shù)時(shí)間 ＞3 h，術(shù)中再次靜脈滴注相同劑量。對照組患者術(shù)前不接受任何抗生素。兩組患者術(shù)后均不再應(yīng)用抗生素。

1.4 手術(shù)室環(huán)境及消毒

本研究所有介入操作均在本院放射科血管手術(shù)室進(jìn)行。手術(shù)室面積約30 m2，每日以2只30 W紫外線燈管照射消毒（每次照射約1 h），手術(shù)臺(tái)、器械臺(tái)及地面每日以0.5%過氧乙酸擦拭，器械包、敷料以高壓蒸汽滅菌，導(dǎo)管、導(dǎo)絲等全部用一次性無菌器械。手術(shù)室空氣細(xì)菌培養(yǎng)每月1次，自然沉降法細(xì)菌最大平均濃度在手術(shù)區(qū)為（21±2）個(gè)/m3，周邊區(qū)為（42±5）個(gè)/m3，符合Ⅱ級手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)。患者皮膚穿刺區(qū)用2.5%碘酊噴灑消毒，再以無菌紗布擦拭，消毒區(qū)域包括雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)上下各15 cm的矩形范圍。術(shù)后再次以碘酊消毒穿刺點(diǎn)并壓迫止血10～15 min，用無菌紗布及繃帶加壓包扎，24 h后解除包扎。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)后記錄患者體溫，觀察有無發(fā)熱以及寒戰(zhàn)、乏力、肌肉酸痛等感染中毒癥狀和體征，并于第2天復(fù)查靜脈血常規(guī)。請醫(yī)院感染專家對疑似感染患者進(jìn)行會(huì)診評估，排除因患肢治療后再灌注所致患肢腫脹、疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等癥狀；對有明顯感染癥狀者進(jìn)行血細(xì)菌培養(yǎng)檢查。參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，以血液中定量培養(yǎng)細(xì)菌菌數(shù)≥100 CFU/ml作出感染的診斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用t檢驗(yàn)對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行對比分析。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

86例PDOA患者101條下肢接受PTA治療，其中15例雙下肢均需接受PTA治療，2次介入治療間隔時(shí)間至少1周。觀察組41例51肢中36肢穿刺右股動(dòng)脈，15肢穿刺左股動(dòng)脈；單純球囊擴(kuò)張11肢，支架植入40肢。對照組45例50肢中32肢穿刺右股動(dòng)脈，18肢穿刺左股動(dòng)脈；單純球囊擴(kuò)張8肢，支架植入42肢。病變部位顯示12肢在髂動(dòng)脈，58肢在股腘動(dòng)脈，27肢在膝下動(dòng)脈。相關(guān)基礎(chǔ)疾病：高血壓78例，高血脂67例，糖尿病59例。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成比、病變部位、基礎(chǔ)疾病及治療方式等方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

兩組術(shù)后共出現(xiàn)27例發(fā)熱（＞38℃），其中觀察組12例（29.3%），對照組 15例（33.3%），兩組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組和對照組分別有6例（14.7%）和7例（15.6%）患者中性粒細(xì)胞升高（＞70%），兩組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。 兩組患者均無穿刺部位蜂窩織炎或假性動(dòng)脈瘤形成，各有1例出現(xiàn)嚴(yán)重感染中毒癥狀，診斷為敗血癥（表1）。兩組69例（82肢）支架植入者中發(fā)熱 21例（30.4%），中性粒細(xì)胞升高 10 例（14.5%）；17例（19肢）單純球囊擴(kuò)張者中發(fā)熱6例（35.2%），中性粒細(xì)胞升高3例（17.6%），支架植入者發(fā)熱與單純球囊擴(kuò)張者發(fā)熱之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 2例感染患者臨床資料

3 討論

PAOD是動(dòng)脈粥樣硬化的重要肢體表現(xiàn)，是一種常見病、多發(fā)病。隨著社會(huì)整體生活水平的提高和人口老齡化，PAOD發(fā)病越來越多。近20年來得益于介入治療技術(shù)及其器械材料不斷發(fā)展與進(jìn)步，PTA已逐漸取代外科手術(shù)成為首選的PAOD治療方法。介入治療屬于直接血管內(nèi)操作，血管成形術(shù)中更是需要引入球囊或支架等移植物，因此如何有效預(yù)防PTA術(shù)后感染一直是臨床上面臨的重要議題之一。外科學(xué)中將切口分為4類，其中Ⅰ類切口為清潔傷口，感染率低于5%。McDermott等［6］認(rèn)為，可以參照外科切口分類指導(dǎo)介入治療圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用。PTA手術(shù)操作不涉及泌尿、呼吸、消化道系統(tǒng)，未進(jìn)入炎癥區(qū)，屬于Ⅰ類切口范疇。我國《介入放射科抗菌藥物使用指南（草案）》［7］亦將此類手術(shù)歸類為清潔介入手術(shù)（Ⅰ類介入手術(shù)），并認(rèn)為一般情況下無需應(yīng)用抗菌藥物。此外，PTA手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，以最大12 F導(dǎo)管鞘為例，一般皮膚切口也不超過5mm，即使參照Ⅰ類切口標(biāo)準(zhǔn)，也可能高估了感染的發(fā)生率。然而，PAOD患者年齡均比較大，常伴有高血壓、高血脂、糖尿病或其他影響全身免疫功能的基礎(chǔ)疾病，這些因素容易增加術(shù)后感染的危險(xiǎn)性。另外，隨著新的介入治療方法不斷出現(xiàn)，PTA指征不斷放寬。泛大西洋協(xié)作組織（TASC）于2000年首次對PAOD病變分級及相應(yīng)治療方式進(jìn)行指南性闡述，并與 2007年作出修訂（TASC Ⅱ）［8］。根據(jù)該指南的演變趨勢，很多C、D型下肢動(dòng)脈長段閉塞、膝下動(dòng)脈閉塞病變等選擇PTA治療逐漸成為常規(guī)，這些治療大多需要較長的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中情況復(fù)雜，手術(shù)切口也稍大于一般采用5 F導(dǎo)管鞘系統(tǒng)的其他介入手術(shù)。我國《介入放射科抗菌藥物使用指南（草案）》也提出，對于支架植入等特殊情況“可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素”。綜上可見，PTA術(shù)前是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素一直困擾著介入醫(yī)生。

事實(shí)上，預(yù)防性應(yīng)用抗生素在介入放射學(xué)領(lǐng)域具有很廣泛的應(yīng)用。很多學(xué)者認(rèn)為，無論是單純血管造影還是球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素是防止術(shù)后感染的有效方法。盡管沒有充分研究證據(jù)表明預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以使患者獲益，但從事介入治療的醫(yī)生還是習(xí)慣于常規(guī)給予抗菌藥物。廣譜抗生素在臨床上大量應(yīng)用導(dǎo)致一個(gè)嚴(yán)重后果就是耐藥問題。研究表明單劑量頭孢菌素即可引起健康志愿者腸道菌群改變，頻繁及大量應(yīng)用抗生素會(huì)導(dǎo)致艱難梭菌性腸炎等；另外還有一個(gè)更嚴(yán)重的后果是出現(xiàn)抗生素耐藥細(xì)菌，腸球菌對萬古霉素耐藥率自1989年的0.5%增加至1999年的25.9%；又如第三代頭孢菌素的濫用使得重癥監(jiān)護(hù)病房的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染率增加了1倍［9-10］。目前臨床實(shí)踐中對預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證要求越來越嚴(yán)格，許多情況下已由多日劑量應(yīng)用改為單劑量應(yīng)用，甚至完全放棄給藥，介入放射學(xué)者們應(yīng)該要盡快轉(zhuǎn)換觀念。此外，抗生素預(yù)防性應(yīng)用必須有嚴(yán)格的時(shí)間限制，術(shù)前0.5～2 h靜脈滴注的作用最為明顯，術(shù)后應(yīng)用的意義則不大。手術(shù)持續(xù)時(shí)間與感染風(fēng)險(xiǎn)之間有直接相關(guān)性，因此手術(shù)時(shí)間超過4 h，可再次給予術(shù)前的重復(fù)劑量［11-12］。

許多文獻(xiàn)表明，在不給予預(yù)防性抗生素的情況下，接受介入治療的所有患者中經(jīng)栓塞治療的感染率雖可達(dá)30%，但是單純血管造影患者的菌血癥發(fā)生率僅為4%；大多數(shù)作者認(rèn)為該菌血癥呈一過性，并不會(huì)導(dǎo)致敗血癥發(fā)生率增加［13］。引起感染的常見病原菌包括表皮葡萄球菌、鏈球菌和棒狀桿菌等，均為常見于皮膚和黏膜區(qū)域的定植細(xì)菌。Dravid等［14］綜合報(bào)道，單純血管造影的共識(shí)是不需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素，支架植入手術(shù)也很少預(yù)防性應(yīng)用抗生素。本研究顯示PTA術(shù)后發(fā)熱、中性粒細(xì)胞升高患者分別占 29.3%、14.7%（觀察組） 和 33.3%、15.6%（對照組），兩組各有1例患者發(fā)生敗血癥感染，組間沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與國內(nèi)類似文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率基本一致［15-16］。本研究中2例敗血癥患者培養(yǎng)出的病原菌分別為銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，考慮到均為皮膚及黏膜常見菌群，術(shù)前手術(shù)人員、患者本人嚴(yán)格的皮膚消毒和器械無菌化處理就顯得尤其重要。Fiorani等［17］調(diào)查顯示，血管內(nèi)支架植入的感染率約為0.4%（超過15000例支架植入，病原菌大多為金黃色葡萄球菌），感染后病死率約為27%。發(fā)生感染的支架植入部位幾乎包括所有血管，如主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈，感染常伴發(fā)動(dòng)脈炎和假性動(dòng)脈瘤形成。感染的影響因素包括重復(fù)介入治療（特別是短期內(nèi)再次穿刺同一部位血管）、免疫抑制、介入治療假性動(dòng)脈瘤、體內(nèi)有其他感染的植入物（如中央靜脈插管）或留置導(dǎo)管鞘超過24 h。如果患者具備這些危險(xiǎn)因素，建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素。Beddy等［3］也認(rèn)為，支架感染的發(fā)生率相對較低，預(yù)防性應(yīng)用抗生素沒有必要，但是對那些2次治療間隔＜7 d、導(dǎo)管鞘留置時(shí)間較長、手術(shù)時(shí)間較長、免疫抑制或血管內(nèi)留有其他導(dǎo)管的患者，應(yīng)在治療開始前靜脈給予1 g頭孢唑林。本研究中觀察組和對照組各有1例患者出現(xiàn)感染，均為重度糖尿病患者（病史超過15 年），手術(shù)時(shí)間分別為 3.1 h 和 2.6 h，說明糖尿病所致免疫力低下及手術(shù)時(shí)間過長可能增加了發(fā)生感染的危險(xiǎn)性。研究認(rèn)為，對高危患者靜脈給予單一劑量頭孢唑林可有效避免皮膚菌群金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染，但是要注意細(xì)菌耐藥情況；對青霉素過敏患者可以用萬古霉素代替［1，3］。 本研究中感染高?；颊邩颖玖坎蛔悖薀o法準(zhǔn)確評價(jià)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價(jià)值，有待于今后大樣本隨機(jī)對照觀察。

本研究表明，術(shù)前無感染的PDOA患者PTA圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素與術(shù)后感染沒有明顯相關(guān)性。但是對具有感染高危因素患者如何預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，還需進(jìn)一步研究。本研究中患者治療方案高度一致，隨訪嚴(yán)格，但不足之處在于缺乏大樣本對照，尤其是對感染高?；颊叩亩嘁蛩?、多元回歸分析。

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