解民鵬，麻樹人，張 寧，張迎春，王 靜

1.江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇宿遷 223800;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科，遼寧沈陽 110016

近年來，老年人患急性膽囊炎的發(fā)病率日益增高，且臨床表現(xiàn)常被掩蓋[1]。其高危性、復雜性及特殊性也受到廣泛關注。此外，老年人常患有心腦血管疾病，動脈血管硬化使膽囊動脈血管變窄、閉塞，致使膽囊供血不足、缺血、壞死、穿孔，形成腹膜炎，危及生命[2]。選擇及時、有效的治療方法來解除梗阻，充分引流，提高治愈率，降低病死率，是治療高齡急性膽囊炎患者的關鍵。臨床上常用的方法是經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)為載體留置鼻-膽囊引流管行膽囊置管引流術(shù)(endoscopic naso-gallbladder drainage，ENGBD)，治療高齡急性膽囊炎。為比較兩種方法在治療老年急性膽囊炎的臨床效果，本文對沈陽軍區(qū)總醫(yī)院2011年10月至2013年10月收治的95例高齡急性膽囊炎患者兩種手術(shù)的治療方法及術(shù)后療效進行分析，為選擇合理的治療方案提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組符合診斷標準的年齡≥70歲的高齡急性膽囊炎患者共95例。根據(jù)術(shù)式不同分為實驗組(ENGBD組)55例和對照組(PTGBD組)40例。ENGBD組:男性32例，女性23例;年齡69～88歲，平均年齡(74±5.7)歲。其中，伴有高血壓病28例，糖尿病14例，心律失常、房顫2例，合并膽結(jié)石19例，膽總管結(jié)石7例，合并膽囊窩積液39例。PTGBD組:男性26例，女性14例，年齡68～84歲，平均年齡(72±6.1)歲。其中，伴有高血壓病21例，糖尿病9例，心律失常2例，合并膽結(jié)石18例，膽總管結(jié)石2例，合并膽囊窩積液29例。

1.2 診斷標準 納入標準參照文獻[3]。因老年患者體征及癥狀不明顯，若具備下述1、2、3項之一即可診斷，兼有4～6中任意一項及以上者可確診為急性膽囊炎:(1)突然發(fā)作右上腹持續(xù)疼痛，陣發(fā)性加重，并向右肩部放射，常伴惡心嘔吐，可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸等，既往可有類似發(fā)作史;(2)右上腹壓痛，腹肌緊張或伴有反跳痛，Murphy征陽性;(3)血液中白細胞計數(shù)增高，部分可伴有膽紅素增高;(4)B超檢查顯示膽囊體積增大、膽囊壁增厚(≥4 mm)并呈雙邊影;(5)X線平片可見膽囊脹大或有結(jié)石影;(6)腹部CT平掃可見膽囊增大、壁厚或結(jié)石影。排除標準:(1)肝硬化及伴有腹水、食管胃底靜脈曲張者;(2)凝血功能障礙及長期服用抗凝藥者;(3)嚴重心肺疾病不能控制者。

1.3 治療方法 (1)ENGBD組:十二指腸鏡檢查采用 Olympus TJF-240、TJF-260V，ERBE ICC200 高頻電發(fā)生器。采用標準ERCP造影導管及十二指腸乳頭切開刀，Olympus超滑親水導絲，機械碎石器，Boston公司取石球囊，鼻膽引流管，鼻胰引流管，造影劑選取碘海醇注射液。檢查中一般采用左側(cè)臥位，必要時行俯臥位。手術(shù)過程簡單分為4步:①術(shù)前首先需要完成ERCP，必要時行十二指腸乳頭切開術(shù)，結(jié)合ERCP影像。若提示合并膽總管結(jié)石，應先行內(nèi)鏡下膽總管結(jié)石取石術(shù)疏通膽道(取石網(wǎng)籃或取石球囊);②在透視觀察下將Olympus超滑親水導絲選擇性通過膽囊管插入膽囊內(nèi)，并將導絲最大限度地留置在膽囊的深處;③在透視影像的引導下，將鼻-胰管沿導絲緩緩推進至膽囊內(nèi);④留置鼻胰管成功后，用注射器盡可能將膽囊內(nèi)的膽汁回抽，膽囊減壓成功后，利用無菌生理鹽水反復沖洗膽囊。(2)PTGBD組:超聲診斷儀采用東芝250A與日立405，探頭中心頻率3.5 Hz，凸陣探頭。穿刺及造瘺器械:日本八光18G PTC針，7.5 F或8 F豬尾巴管、導絲及擴張器?；颊呷∑脚P位。超聲引導定位后，選定穿刺點于右腋前線7、8肋間并消毒，1%利多卡因局部浸潤麻醉滿意后，穿刺針在膽囊床部位經(jīng)皮經(jīng)肝穿入成功后，隨即拔去針芯、抽盡膽汁并引入導絲。導絲置入成功后，擴張器擴張穿刺道，順導絲置入豬尾巴導管。

1.4 監(jiān)測指標 除了常規(guī)檢查及護理外，還應待患者病情平穩(wěn)、體溫正常、癥狀體征消失后，根據(jù)影像學提示，膽囊炎癥消退或瘺道造影證實竇道形成，膽囊管與膽總管下段通暢后，拔出引流管[4-5]。術(shù)后療效評價標準:痊愈:臨床表現(xiàn)、體征均消失，實驗室檢查各指標恢復正常;B超檢查恢復正常;有效:臨床癥狀、體征明顯改善，實驗室檢查指標基本好轉(zhuǎn)，超聲檢查明顯改善;無效:臨床癥狀、體征明顯無改善，甚至加劇[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析:(1)數(shù)據(jù)的一般性分析及統(tǒng)計推斷:采用雙側(cè)檢驗，檢驗水平α=0.05;(2)計量資料:以均數(shù)±標準差(±s)表示;檢驗數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，正態(tài)分布采用t檢驗，偏態(tài)分布采用秩和檢驗;(3)計數(shù)資料:計算各指標的構(gòu)成比，總體有效率比較采用RC表χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 兩組患者在性別、年齡等方面，以及平均手術(shù)時間、平均住院時間及發(fā)病到就診平均時間方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者不同治療時間的比較(±s)

表1 兩組患者不同治療時間的比較(±s)

組別 發(fā)病到就診平均時間(h)平均手術(shù)時間(min)平均住院天數(shù)(d)ENGBD組33.1 ±9.56 53.2 ±11.6 8.41 ±0.62 PTGBD 組 32.6 ±9.87 48.7 ±10.5 9.35 ±0.91 t值 0.437 0.134 0.846 P值0.521 0.894 0.436

2.2 手術(shù)療效比較 ENGBD組痊愈40例(72.7%)，有效15例(27.3%)，總有效率100%;PTGBD組痊愈29 例(72.5%)，有效 9 例(22.5%)，總有效率95%。兩組手術(shù)總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的比較 PTGBD組術(shù)中出血8例，寒顫、發(fā)熱 19例，切口感染 9例，膽瘺12例，腹膜炎11例。ENGBD組術(shù)中出血1例，無其他并發(fā)癥。兩組患者術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.4 白細胞值及總膽紅素值恢復情況比較 兩組患者術(shù)后白細胞及總膽紅素值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組的白細胞值術(shù)后第6天比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩組總膽紅素值術(shù)后第5天比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.5 術(shù)后隨訪結(jié)果 兩組患者術(shù)后1年經(jīng)隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ENGBD組中3例(5.5%)患者癥狀復發(fā)，2例行腹腔鏡切除膽囊，1例于術(shù)后8個月死亡;PTGBD組中7例(17.5%)復發(fā)，4例行腹腔鏡切除膽囊，3例分別于術(shù)后4、7、9個月死亡。兩組患者長期緩解率、術(shù)后復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

近年來，膽道疾病在老年患者中的發(fā)病率逐漸增高。其中，年齡不足55歲者膽道感染＜48%，年齡超過55歲者為78%，年齡高于70歲者高達100%[7]。急性膽囊炎是導致老年患者急腹癥的常見病因，而且其臨床表現(xiàn)輕，病情惡化快，易危及生命[8]。本研究中，約40%患者的發(fā)病到就診時間＞24 h。診斷老年人急性膽囊炎不能僅靠臨床表現(xiàn)，應結(jié)合影像學及實驗室指標來確診。B型超聲檢查可為本病診斷提供可靠的影像學依據(jù)，膽囊脹大及膽囊壁增厚和膽囊內(nèi)積膿已成為臨床確診急性膽囊炎的可靠依據(jù)[9]。然而，如果患者腸腔內(nèi)含有積氣，B超超聲則無法診斷，此時應選擇CT幫助診斷。CT表現(xiàn)為:(1)膽囊體積脹大，寬徑＞5 cm;(2)膽囊壁變厚＞0.3 cm，膽囊周圍出現(xiàn)低密度環(huán)。

關于急性膽囊炎的治療，膽囊切除術(shù)在臨床上較常用。但對老年的急性膽囊炎患者來說，膽囊三角區(qū)由于炎癥反復發(fā)作刺激、黏膜充血、水腫，致使急性期手術(shù)切除膽囊風險及難度增大，并發(fā)癥也高達33%～62%[10]。老年患者常伴有高血壓、慢性支氣管炎、糖尿病及冠心病等多器官、多系統(tǒng)疾病，這些都會嚴重影響術(shù)中處理及預后，給手術(shù)治療急性膽囊炎帶來一定的難度[11]。有研究證實，老年急性膽囊炎患者行急診手術(shù)切除膽囊死亡率可達20%～40%，即使簡單的膽囊造瘺術(shù)也有6%～20%的病死率[12]。如果患者能平穩(wěn)度過炎癥急性期再擇期手術(shù)切除膽囊，死亡率僅為0.7%～2.0%[13]。綜上所述，急診外科手術(shù)(膽囊切除術(shù))治療急性膽囊炎操作難度大、風險高，不適合高齡患者的治療。很多研究者認為，在治療高齡急性膽囊炎患者時，首先以積極保守治療為主，盡可能避免急診手術(shù)，應當考慮如何解決梗阻及引流問題，以緩解急性期癥狀，待癥狀得到控制后再考術(shù)慮是否行二期手術(shù)切除膽囊[14]。目前，PTGBD因其操作過程簡單，而且可以達到解除梗阻、充分引流、膽囊減壓的目的，緩解患者急性期癥狀，因此在臨床上比較常用。但此種治療方法的并發(fā)癥也應引起重視，在穿刺過程中常出現(xiàn)血腫、氣胸;術(shù)后引流管脫落、膽瘺、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高[15]，并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，不但會耽誤患者的治療甚至會導致患者的死亡。如果不能及時清理干凈淤積在膽囊內(nèi)的膽汁，膽囊內(nèi)壓較高，加之膽囊壁因炎癥反應收縮性變差，膽囊壁纖維化拔管后使得膽汁外流，可導致腹膜炎而危及患者生命。本研究中，PTGBD組術(shù)后有11例(約27%)患者出現(xiàn)局限性腹膜炎。如果為膽囊癌引發(fā)的膽囊炎或患者合并有肝癌，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺過程中可能會導致腫瘤細胞的種植轉(zhuǎn)移，此外，若患者伴有凝血功能障礙、腹水、肝臟或膽囊惡性腫瘤，均不宜行PTGBD治療[16]。

表2 兩組患者膽紅素在治療前后的變化(±s，μmol/L)

表2 兩組患者膽紅素在治療前后的變化(±s，μmol/L)

注:兩組患者總膽紅素值術(shù)后第1天比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組患者的總膽紅素值術(shù)后第5天比較，差異無統(tǒng)計學意義。

術(shù)后組別 入院時1 d 2 d 3 d 5 d 6 d ENGBD 組 25.8 ±5.7 21.3 ±4.3 19.6 ±5.2 17.8 ±4.3 16.4 ±4.215.7 ±4.1 PTGBD 組 26.4 ±4.2 24.2 ±5.1 22.7 ±4.8 20.9 ±5.7 18.5 ±3.9 15.8 ±3.6 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

在本次所研究的55例高齡急性膽囊炎患者經(jīng)ENGBD治療后，總有效率達100%。所有患者術(shù)后24 h臨床表現(xiàn)明顯改善甚至消失，白細胞及總膽紅素均在6 d內(nèi)降到正常值，超聲檢查也顯示有明顯改善;在與PTGBD組對比中發(fā)現(xiàn)，兩種治療方法在手術(shù)時間、住院天數(shù)方面差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)后評價手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)ENGBD組總有效率為100%，PTGBD組為95%，兩組總有效率差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者術(shù)后24 h白細胞及總膽紅素的恢復情況出現(xiàn)差異，且差異有統(tǒng)計學意義，可以認為ENGBD可以將患者的白細胞及總膽紅素更快地恢復至正常。PTGBD治療后的患者出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，如 PTGBD組有 17例出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱(約為42.5%)，導致上述并發(fā)癥的原因可能是致病細菌經(jīng)皮入血，而ENGBD組僅有1例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱;PTGBD組有8例在術(shù)中出血，可能是由于穿刺針進入血管所致，而ENGBD組僅有1例出血，是由于患者合并有十二指腸乳頭憩室，ERCP插管所致，所有出血均止血成功。術(shù)后PTGBD組有9例(約25%)出現(xiàn)切口感染，而ENGBD組無一例感染。PTGBD組術(shù)后另有12例(約30%)患者出現(xiàn)膽瘺和11例(約27%)出現(xiàn)局限性腹膜炎，可能由于反復炎癥導致膽囊壁收縮性變差，加之膽囊壁纖維化，拔管后使得膽汁外流導致。

ENGBD及PTGBD是治療高齡急性膽囊炎患者兩種有效的治療方法，經(jīng)ENGBD治療的患者較PTGBD能更快地恢復實驗室指標，極大減少術(shù)后并發(fā)癥，提高治愈率，減少復發(fā)。本研究認為，ENGBD是治療高齡急性膽囊炎患者的一種早期、有效、安全的微創(chuàng)治療方法，使不能手術(shù)的患者得到及時有效的治療(膽囊減壓、充分引流，緩解急性期癥狀)并能長期緩解，值得臨床上推廣。該項技術(shù)操作難度較大，對設備、術(shù)者的ERCP操作熟練程度及助手的配合默契要求很高。因此，在臨床上尚未得到廣泛的應用。

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