青蒿素獲獎暗示中醫(yī)藥危機

為了保證行醫(yī)資格，必須有4年以上醫(yī)學(xué)院校學(xué)歷者，才能參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試?？荚噧?nèi)容近2/5是西醫(yī)知識，民間醫(yī)術(shù)高明的中醫(yī)拿不到行醫(yī)資格，壓縮了他們的生存空間。

今年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎獲獎?wù)咧校袊茖W(xué)家屠呦呦發(fā)現(xiàn)的對抗瘧疾的青蒿素舉世矚目。在研究黃花蒿抗瘧效果的過程中，屠呦呦得到了葛洪《肘后備急方》的啟發(fā)，改換了提取方式，從而成功獲得了有活性的青蒿素，也使得中西醫(yī)的爭論成為焦點。

“中醫(yī)為體、西醫(yī)為用”

中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)療行政制度的沖突作為西醫(yī)反對中醫(yī)的依據(jù)之一在1929年便初露端倪。建國初期，西醫(yī)人數(shù)仍然不多，“中醫(yī)為體、西醫(yī)為用”的方針解決了實際問題。

當(dāng)時的湖南教育會在給全國教育會的提案分析說：“我國人眾，改用西醫(yī)約須40萬人，至少非20萬不可，現(xiàn)國勢如此貧蹙，一時有何能力設(shè)多數(shù)西醫(yī)學(xué)校造此40萬或20萬醫(yī)員，恐20年亦辦不到?！奔偃纭皩Ｖ匚麽t(yī)者，非有10萬人不足供全國之用，然至速亦需20年后方養(yǎng)成，其數(shù)萬萬元培植費按現(xiàn)國情實難籌措”。事實上，這一估計也過于樂觀，歷史證明，此后25年里，全國培養(yǎng)的西醫(yī)總數(shù)也不超過3萬。

到1949年，這一局面基本維持不變。對政府而言，最現(xiàn)實的策略是就現(xiàn)有系統(tǒng)進行改造——一種類似“中醫(yī)為體、西醫(yī)為用”的方針。50萬中醫(yī)大部分散布在中國農(nóng)村，基于這個資源基礎(chǔ)，通過強有力的社會動員渠道，把中國傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方式和西醫(yī)的這樣一種防疫行為結(jié)合起來，使防疫體系變成一個農(nóng)村基層社會組織里面的一個組成部分。

研究這一問題的楊念群說：“新中國成立后，政府就不斷地在農(nóng)村組織各種醫(yī)療隊，通過國家的社會動員來克服這樣一種農(nóng)村缺醫(yī)少藥和防疫行為個體化的局面，靠這種短暫的大規(guī)模巡回醫(yī)療來解決這樣一種基本的缺醫(yī)少藥的不平衡狀態(tài)?！?/p>

在此背景下，各地中醫(yī)院校以培養(yǎng)中醫(yī)為初衷，但實際上已經(jīng)是中西醫(yī)混合的教學(xué)，是用西醫(yī)的教育模式快速培養(yǎng)中醫(yī)人才，輸送到農(nóng)村和基層。中國成為現(xiàn)代醫(yī)療體制國家里唯一一個兩種傳統(tǒng)迥異的醫(yī)學(xué)“同唱主角，爭唱主角”的國家。

那些60年代到城里醫(yī)學(xué)院經(jīng)過培訓(xùn)的赤腳醫(yī)生實際上已經(jīng)在實踐中不完全采用中醫(yī)手段，而是中西結(jié)合的治療方法，他們在成為農(nóng)村防疫體制一部分的過程中，也傳播了西醫(yī)知識；“中醫(yī)為體，西醫(yī)為用”造成的“體用分離”，使西醫(yī)實用性的一面深入人心，同時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)制度得以根本性成立，在這一制度下形成的衛(wèi)生管理體系，必然以西醫(yī)為主導(dǎo)，這造成了“少數(shù)人領(lǐng)導(dǎo)多數(shù)人”，這一狀況盡管很快得以扭轉(zhuǎn)，西醫(yī)成了醫(yī)療隊伍的主體，但被邊緣化的中醫(yī)和主流化的西醫(yī)分歧，或者說，中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)療制度的矛盾不僅沒有消失反而隨之加深，也給“中西醫(yī)之爭”不斷埋下伏筆。

藥品安全之爭

二者最尖銳的一個沖突可能始終圍繞著醫(yī)藥行業(yè)擴大化生產(chǎn)下“藥品安全”這個最重要的主題。

醫(yī)藥分家后，中醫(yī)不能獨自配制中藥制劑，要配制劑必須申請，將組方上報藥監(jiān)局審批。然而，一名合格的中醫(yī)師，必然會臨床親自制藥，必然能辨別藥的好壞優(yōu)劣，許多成方名藥都是中醫(yī)師臨床實踐的總結(jié)?！昂芏嗬现嗅t(yī)抱怨，限制中醫(yī)獨立制劑，束縛了他們的手腳?！?/p>

另外一些中醫(yī)認為，現(xiàn)代中醫(yī)教育已完全復(fù)制西醫(yī)模板，完全破壞了古老的中醫(yī)師徒傳承方式。著名的老中醫(yī)吉良晨說，他自己學(xué)成前拜了4個老師。師帶徒也要按部就班地進行，分為佐診、半放手、放手三個階段，老師要循循善誘，師徒間要互相“問難”，師傅問學(xué)生、學(xué)生問老師，從而教學(xué)相長。在經(jīng)過這個極為嚴苛的階段之后，老師可以根據(jù)情況放手讓學(xué)生單獨診病，“而現(xiàn)代教育是工業(yè)化的批量生產(chǎn)，根本沒法產(chǎn)生真正稱職的中醫(yī)”。

教育方式爭論背后的真正擋板同樣是“醫(yī)藥安全”?，F(xiàn)代教育體系是和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相聯(lián)系的——為了保證行醫(yī)資格，必須有4年以上醫(yī)學(xué)院校學(xué)歷者，才能參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。考試內(nèi)容近2/5是西醫(yī)知識，民間醫(yī)術(shù)高明的中醫(yī)拿不到行醫(yī)資格，而且中醫(yī)的醫(yī)療事故也要由西醫(yī)來鑒定。相應(yīng)的規(guī)定包括抬高中醫(yī)師開設(shè)門診部的資格，全國已停止批準(zhǔn)新設(shè)置個人門診部，舊有門診必須大于300平方米，這對民間中醫(yī)的注冊資本要求不低。研究者方明東說：“一些中醫(yī)認為，本身被西醫(yī)壓迫的生存空間已經(jīng)很小。中醫(yī)想發(fā)展，但已經(jīng)完全無法從西醫(yī)主導(dǎo)的市場分享收益?！?/p>

1996年，中國進行了中藥現(xiàn)代化發(fā)展戰(zhàn)略研究，強調(diào)了要搞清楚中藥的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，提取有效成分，爭取兩三種現(xiàn)代化中成藥進入國際主流醫(yī)藥市場。

中藥顆粒飲片的推廣是這一政策最直接的產(chǎn)物。這種讓中藥適應(yīng)西藥標(biāo)準(zhǔn)打開市場的辦法，簡單說，就是將“中藥”變?yōu)椤爸参锼帯?。但問題也隨之而來。例如，日本厚生省曾對小柴胡湯改善肝功能障礙的功效予以認可，以致造成全日本上萬肝病患者同服這一處方的“盛況”，但兩年以后，日本就出現(xiàn)了88例慢性肝炎患者因小柴胡湯副作用，而導(dǎo)致間質(zhì)性肝炎、10例死亡的情況。此事件后，小柴胡湯遭遇了從醫(yī)療保險中開除的危險。

另一方面，以西藥為管理標(biāo)準(zhǔn)的方式，迅速在種植戶、飲片廠、中成藥廠引起反彈。一名業(yè)內(nèi)人士曾說，“按照這種中藥現(xiàn)代化的思路，相當(dāng)于認為中國幾千年來的傳統(tǒng)藥材產(chǎn)區(qū)生產(chǎn)的藥材是不規(guī)范的。中藥材是在復(fù)雜多變的生態(tài)系統(tǒng)中栽培，而且正是這些氣候條件才造就正宗的藥材?！?/p>

在幾例打進國際醫(yī)藥市場的中藥碰壁后，這個中藥現(xiàn)代化計劃正面臨著調(diào)整。研究者也開始反思中醫(yī)藥傳統(tǒng)和現(xiàn)代化之間的重重矛盾。

“不必擠在一條道上”

此次青蒿素獲獎和中醫(yī)藥的聯(lián)系非常緊密，上世紀(jì)60年代，為了解決瘧疾抗藥性問題，我國確立了由多部門參加，以瘧疾防治藥物研究為主要任務(wù)，代號為“523”的項目。在“523項目”實行的10多年中，全國共收集抗瘧中草藥和驗方上萬個，廣篩提取物5000多種，最終找到了青蒿素這一唯一有效的品種。

但是它的研發(fā)過程與傳統(tǒng)的“煎煮熬”完全不同。中科院上海藥物研究所原研究員李英說，研究人員參照古今醫(yī)書的記載和民間用方，用現(xiàn)代的研究方法對數(shù)千份植物提取物通過動物篩選，再從中分離、鑒定其中抗瘧有效成分，最后找到近十種抗瘧有效單體，將它們的抗瘧活性、毒性、化合物穩(wěn)定性和資源情況進行綜合比較后，青蒿素脫穎而出。

這就意味著，它遵循了現(xiàn)代藥理學(xué)和化學(xué)的方法，經(jīng)歷了非常嚴格的提純-再試驗-測定化學(xué)結(jié)構(gòu)-分析毒性藥效-動物試驗-臨床試驗-提取工藝優(yōu)化-生產(chǎn)工藝的制藥流程，在青蒿素類抗瘧藥的臨床試驗中也全部使用了雙盲法，這和傳統(tǒng)方法有很大區(qū)別。

復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院教授陳道峰認為，青蒿素的發(fā)現(xiàn)，其實是中藥材的科學(xué)化研究，或者說植物藥的科學(xué)化研究，這是中藥現(xiàn)代化的道路之一。但即便是在中醫(yī)藥圈子內(nèi)，對中西藥的界限也時有爭論，這在一定程度上阻礙了中藥的現(xiàn)代化?！盁o論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工作者，或者是中醫(yī)藥學(xué)者，都有人認為用化學(xué)的方法進行提取后的中藥，就不是中藥了。”

這種“界限觀”實際上極易導(dǎo)致固步自封。實際上，以天然產(chǎn)物去提取藥品并非中藥的專利，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中有很多藥物本來就來自于植物，如阿司匹林、奎寧、麻黃素等。

專家表示，傳統(tǒng)的中藥發(fā)展不要僵化，將中西藥完全隔離開這種觀點本身就不合適，也不利于中醫(yī)藥學(xué)現(xiàn)代化。陳道峰說，僅僅使用烘、炮、炒、洗、泡等傳統(tǒng)方法，難以獲得全世界的認可，必須通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究對中醫(yī)藥學(xué)進行完善，提高工藝，做好質(zhì)量控制，確保有效性和一致性，這也是中醫(yī)藥現(xiàn)代化的道路之一。

“中醫(yī)藥現(xiàn)代化的道路應(yīng)該是多元的，不必擠在一條道上?！崩钣⒄f，一個藥是否有效，應(yīng)該用臨床數(shù)據(jù)說話，這樣才能讓病人信服，獲得市場包括國際市場的認可。例如，我國青蒿資源豐富，容易提取到單體。但對于某些動物試驗有效或民間長期使用的中草藥，可能無法提取到有效單體，這時可以用成分明確、含量相對穩(wěn)定的復(fù)方制劑進行臨床前和臨床研究。

也有專家認為，開展中藥的現(xiàn)代化研究應(yīng)慎之又慎，進行成本控制，立項前對其有效性、毒副作用、成本、方便性和成功率進行真實客觀的評估，設(shè)計試驗去辨別出一些常用中草藥中所含的生物化學(xué)成分，遵守國際臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范的準(zhǔn)則，進行更多隨機對照試驗以論證中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療系統(tǒng)的有效性，更好地理解、發(fā)展和提高傳統(tǒng)中醫(yī)的治療方法。

（新華網(wǎng)2015.10.6、《北京晨報》2015.10.8等）