大病醫(yī)保時(shí)代來了

近日，人力資源與社會保障部副部長胡曉義對媒體表示，今年內(nèi)將實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)保全面覆蓋，且同時(shí)全面推行大病醫(yī)保制度。

人社部還表示推行此項(xiàng)制度主要有兩個(gè)目標(biāo)，一是出臺全國各地的大病醫(yī)保政策，二是在政策實(shí)施時(shí)推行合理的醫(yī)保支付待遇。

我國目前大病醫(yī)保覆蓋情況

截至2014年底，大病醫(yī)保已在27個(gè)省開展了392個(gè)統(tǒng)籌項(xiàng)目，覆蓋人口7億人。目前，全國省級大病醫(yī)保方案已經(jīng)出臺，但地方統(tǒng)籌實(shí)施的地區(qū)政策卻還沒有進(jìn)展。同時(shí)，具體地方的政策也有不同，還得具體化。胡曉義表示，“所以現(xiàn)在我們逼著地方趕快弄，每個(gè)市里都要搞，不管統(tǒng)籌層次是什么，先要?jiǎng)悠鹗謥?。力爭在年底前各地完成保險(xiǎn)公司招標(biāo)，大病醫(yī)保資金也劃轉(zhuǎn)出來?！?/p>

當(dāng)下在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹皾M負(fù)荷”運(yùn)行且統(tǒng)籌層次較低的背景下，大病醫(yī)保各地籌資能力差別較大，壓力不容小覷，同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用快速增長給大病醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性帶來挑戰(zhàn)。

國家也表示，大病醫(yī)保的資金主要來源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和新農(nóng)合參合人員，這相當(dāng)于已經(jīng)完成了參保和籌資的階段，下一步方向就是實(shí)現(xiàn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司支付待遇。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，包括中國人保、中國人壽、太保壽險(xiǎn)、泰康養(yǎng)老、陽光人壽等多家大型險(xiǎn)企已經(jīng)參與到大病醫(yī)保的承辦中。但是在大病醫(yī)保推進(jìn)的過程中，資金籌措壓力和醫(yī)療費(fèi)用增長控制問題仍是重要障礙。

為什么要購買大病醫(yī)保？

隨著城市污染越來越重，各種惡劣極端天氣頻發(fā)。各種職業(yè)病以及導(dǎo)致的重大疾病呈現(xiàn)“三高一低”的趨勢，同時(shí)隨著物價(jià)的上漲，醫(yī)療費(fèi)用雖然經(jīng)過了多次醫(yī)改，但仍然是居高不下。發(fā)病率越來越高，治療費(fèi)用越來越高，治愈率越來越高，發(fā)病率有低齡化趨勢。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，人從出生到死亡的整個(gè)過程，患重大疾病的幾率高達(dá)72.18%。從1995年到2007年十多年間，我國綜合醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用增長近200%，遠(yuǎn)大于家庭收入的增長，這一情況使得我國有48.9%的人看病不就醫(yī)，有29.6%的人應(yīng)住院卻不住院?；谶@種嚴(yán)峻的趨勢，國家推出大病醫(yī)保政策，讓重大疾病的患者看得起病，是大病醫(yī)保的核心目的。

伴隨著醫(yī)療治療技術(shù)不斷提升，大病存活率在提高。WHO（世界衛(wèi)生組織）的一項(xiàng)調(diào)查顯示：各類重大疾病的存活率（5年跟蹤）為男性60%，女性76%；存活10年以上的占20%。在上世紀(jì)70年代慢性腎衰竭還是不治之癥，而現(xiàn)在可以靠血液透析機(jī)治療；早期發(fā)現(xiàn)癌癥的病人，有54%的人存活5年以上。其實(shí)重疾并不可怕，隨著科技的發(fā)展，重疾的存活率、治愈率將越來越高。

大病醫(yī)保至少有三大障礙需要跨越

在推進(jìn)大病醫(yī)保全覆蓋的進(jìn)程中，至少有三大障礙需要跨越：一是資金籌措壓力；二是醫(yī)療費(fèi)用的增長控制；三是患者的過度醫(yī)療。

解決資金籌措壓力問題，需要提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。目前，全國各地的基本醫(yī)保大部分是地市級統(tǒng)籌，甚至是縣級統(tǒng)籌。由于大病醫(yī)保的一次性支付風(fēng)險(xiǎn)很大，縣級統(tǒng)籌甚至地市級統(tǒng)籌，完全滿足不了大病醫(yī)保的需要。再說，不同的統(tǒng)籌地區(qū)，大病醫(yī)保資金的籌資壓力也有差別，比如東部和西部差別很大，這就需要更高層次的統(tǒng)籌。

醫(yī)療費(fèi)用增長，給大病醫(yī)保基金支出帶來壓力，適當(dāng)提高籌資額是必要的。然而，這是否會陷入惡性循環(huán)呢？籌資額增加，醫(yī)療費(fèi)用上漲，收支缺口加大，再提高籌資額，費(fèi)用再上漲。如此一來，不僅加重所有家庭的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，還形成不可持續(xù)的大病醫(yī)?；疬\(yùn)營模式?？刂漆t(yī)療費(fèi)用增長，是大病醫(yī)保全覆蓋必須邁過的一道坎。

實(shí)行大病醫(yī)保，醫(yī)保報(bào)銷比例較高，患者對醫(yī)療費(fèi)用會變得不太敏感。而且在很多情況下，醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷比例也越高。這樣一來，是否會助長患者及其家庭盲目選擇昂貴的藥品和高費(fèi)用的治療方案呢？而在現(xiàn)有的醫(yī)療體系中，醫(yī)方?jīng)]有權(quán)力和能力約束患方行為，這就勢必造成患方過度醫(yī)療。因此必須設(shè)計(jì)更為精細(xì)化的保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)則，才能緩解患方過度醫(yī)療這一矛盾。

提高大病醫(yī)保覆蓋率勢在必行

大病覆蓋率低，是現(xiàn)行中國醫(yī)保制度的最大弊端。而這個(gè)弊端，幾乎為每一個(gè)參保成員及其家庭所感受。尤其是大病往往給參保患者帶來巨大痛苦，給家屬帶來痛徹心扉的打擊，這就更加放大了醫(yī)保制度的弊端。近些年，隨著生態(tài)環(huán)境的惡化，原來某些屬于罕見病種的大病成了常見病、多發(fā)??；以前在特定人群中高發(fā)的大病成了普發(fā)性的大病。醫(yī)保把這些大病排出在外，無疑抽空了醫(yī)保的保障屬性。

在相當(dāng)程度上，中國的醫(yī)保把大病排出在外，是因?yàn)橹袊男〔r(jià)格已經(jīng)足以讓承保方望費(fèi)卻步。而導(dǎo)致小病大看的原因則更多、更復(fù)雜。這些多而雜的原因，又使管理部門望而卻步，最終致使這些舊有因素糾纏在一起，再與新出現(xiàn)的原因混雜在一起，由此使得醫(yī)改的難度越來越大，改革無從下手。醫(yī)術(shù)不值錢，科技含量并不高的藥品價(jià)格卻奇貴的現(xiàn)實(shí)不改變，大病醫(yī)保就有可能變成一句空話。

從這個(gè)意義上講，大病醫(yī)保實(shí)行的前提是保險(xiǎn)、醫(yī)療和管理等一系列改革的啟動(dòng)和完成。即使就大病醫(yī)保本身而論，問題也仍然不少。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次較低、管理水平不高的背景下，大病醫(yī)保一旦實(shí)行，醫(yī)?；饘⒚媾R醫(yī)療費(fèi)用快速增長的情況。如果計(jì)費(fèi)、核算、支付等程序不適應(yīng)大病醫(yī)保的推出，就極有可能出現(xiàn)無錢支付保險(xiǎn)和有錢花不出去的局面。

不僅如此，如何在醫(yī)療改革進(jìn)展慢、到位慢的情況下，控制大病和小病費(fèi)用的增長，也是一個(gè)關(guān)系到大病醫(yī)保能否落實(shí)的問題。在進(jìn)一步的改革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司和政府管理部門的關(guān)系必須磨合到位，以在患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司之間形成相互獨(dú)立、平衡以及既相互配合又相互制約的關(guān)系，由此實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的可持續(xù)發(fā)展，提升患者的就醫(yī)水平，減輕患者及其家庭的負(fù)擔(dān)。

總之，醫(yī)保制度是一個(gè)國家最最重要的福利制度，也應(yīng)該是公共財(cái)政的最大開支項(xiàng)目。在中國，醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大至大病，是使全民享有和感受發(fā)展成果的福利。把大病納入醫(yī)保范圍，可以讓民眾摸得著、看得見改革成果，也能使國民對國家的發(fā)展和未來充滿信心。

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何為大病醫(yī)保

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（即大病醫(yī)保）是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是為了保障城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療需求而建立的專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

大病醫(yī)保為年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。

大病統(tǒng)籌基金的支付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷范圍：

職工患病、非因工負(fù)傷一次性住院的醫(yī)療費(fèi)用或30天內(nèi)累計(jì)超過2000元以上的部分（不包括自費(fèi)部分、個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）屬于大病統(tǒng)籌基金支付范圍，采取分檔計(jì)算，累計(jì)支付的辦法：

一、2000元以上5000元以下的部分支付90%；

二、5000元以上1萬元以下的部分支付85%；

三、1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；

四、3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；

五、5萬元以上的部分支付90%。

前款各項(xiàng)所稱“以上”不含本數(shù)，“以下”含本數(shù)。

哪些醫(yī)療費(fèi)用不屬于大病醫(yī)保報(bào)銷范圍：

有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于大病醫(yī)療保險(xiǎn)范圍：

一、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的（緊急搶救除外）；

二、患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的；

三、因交通事故造成傷害的；

四、因本人違法造成傷害的；

五、因責(zé)任事故造成食物中毒的；

六、因自殺導(dǎo)致治療的；

七、因醫(yī)療事故造成傷害的；

八、按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的。

如何報(bào)銷大病醫(yī)保費(fèi)用？

一、職工的《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》、《大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)卡》；

二、大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金撥付審批表（三張）（并加蓋公章）；

三、出院診斷證明（緊急搶救 應(yīng)出具緊急搶救診斷證明）、《大病統(tǒng)籌患者住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單》、《本市住院收費(fèi)專用收據(jù)》及《住院費(fèi)結(jié)賬單》（住院報(bào)銷憑證）；

四、特種檢查、特種治療或使用貴重藥品的應(yīng)出具審批表；

五、門診患者需出具診斷證明、大病統(tǒng)籌處方；

六、轉(zhuǎn)院治療應(yīng)提供由院方大病統(tǒng)籌辦公室出具的轉(zhuǎn)院證明；

七、大病醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定的其它材料；

八、單據(jù)報(bào)銷時(shí)限，以出院或門診最后一天為準(zhǔn)60日內(nèi)，逾期不予報(bào)銷；

九、大病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行一次性報(bào)銷制度，凡因企業(yè)、個(gè)人、醫(yī)院造成的漏報(bào)一律不予補(bǔ)報(bào)；

十、凡因企業(yè)、個(gè)人、醫(yī)院造成的報(bào)銷材料不全的，將暫緩支付。