腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦認(rèn)知在提高鎮(zhèn)痛效果中的應(yīng)用*

林立榮 吳耀輝 陳達(dá)和

醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中，產(chǎn)痛僅次于燒傷痛排第2位，產(chǎn)痛是大部分婦女一生中經(jīng)歷最疼痛的事。隨著分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的提高，腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)具有起效快、給藥量小，運(yùn)動(dòng)抑制輕微等特點(diǎn)得到醫(yī)學(xué)界的充分肯定。但目前任何一種方法都難以達(dá)到全產(chǎn)程完全無(wú)痛，以及產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛認(rèn)識(shí)不足等心理因素對(duì)鎮(zhèn)痛效果有重要的影響，本科以提高產(chǎn)婦對(duì)該項(xiàng)技術(shù)認(rèn)知的方法以提高鎮(zhèn)痛效果取得了一定成果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨產(chǎn)時(shí)選擇80例接受宣教且自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦為研究對(duì)象；另選擇的80例未接受宣教要求分鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦作對(duì)照組。兩組均為有試產(chǎn)條件單胎頭位，ASA Ⅰ~Ⅲ級(jí)，無(wú)椎管內(nèi)阻滯禁忌證；兩組對(duì)象的年齡、孕周、身高、體重等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 宣傳教育 在孕婦學(xué)校、產(chǎn)科門(mén)診由高年資麻醉科醫(yī)師對(duì)孕婦及家屬進(jìn)行產(chǎn)痛機(jī)制和分娩鎮(zhèn)痛常識(shí)授課，宣傳教育，健康指導(dǎo)，分娩鎮(zhèn)痛知識(shí)制成小冊(cè)子，發(fā)放給產(chǎn)婦及家屬閱讀，內(nèi)容通俗易懂，圖文并茂。提供專(zhuān)科門(mén)診咨詢(xún)及咨詢(xún)電話(huà)、發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷等方法。宣傳分娩鎮(zhèn)痛治療損傷小、清醒合作可參與產(chǎn)程；不抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和宮縮，不抑制胎兒呼吸及循環(huán)；可減少產(chǎn)婦精神和體力消耗；能松弛產(chǎn)道，縮短產(chǎn)程等可靠性、安全性。以及在減少剖宮產(chǎn)提高自然分娩率中的作用，宣教自然分娩這一生理過(guò)程對(duì)母嬰的好處等。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 臨產(chǎn)時(shí)有規(guī)律宮縮或?qū)m口開(kāi)至2 cm時(shí)，L3~4作穿刺點(diǎn)，蛛網(wǎng)膜下腔注入羅哌卡因2 mg+芬太尼20 μg，硬膜外置管后0.125%羅哌卡因+0.000 16%芬太尼注入首次劑量5 mL，接電子鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)5 mL/h，PCA 5 mL，鎖定時(shí)間10 min，宮口開(kāi)全停藥。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）及分娩方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組產(chǎn)程VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），兩組分娩方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分及分娩方式的比較

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代文明產(chǎn)科的標(biāo)志，產(chǎn)婦分娩是否痛苦，反映了一個(gè)社會(huì)的文明程度。目前分娩鎮(zhèn)痛在我國(guó)并不普及，并不是技術(shù)上的原因，而是認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，多數(shù)產(chǎn)婦和家屬甚至部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)分娩鎮(zhèn)痛認(rèn)知不足。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式，目前，在歐美國(guó)家已開(kāi)展得非常普遍，分娩鎮(zhèn)痛率美國(guó)為85%，英國(guó)在90%以上，剖宮產(chǎn)率不足20%，這也從一個(gè)側(cè)面反映了分娩鎮(zhèn)痛的安全有效性。而在我國(guó)，分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，剖宮產(chǎn)率在50%以上，并且還有攀升的趨勢(shì)。因分娩劇痛而采用剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦占據(jù)相當(dāng)大的比例[1]。隨著降低剖宮產(chǎn)率、提高自然分娩率的呼聲增高，以及鎮(zhèn)痛機(jī)制研究的深入和分娩鎮(zhèn)痛新藥、新技術(shù)的應(yīng)用，使分娩鎮(zhèn)痛方法逐步完善[2]，腰硬聯(lián)合阻滯技術(shù)是已廣泛應(yīng)有于分娩鎮(zhèn)痛。理想的分娩鎮(zhèn)痛具備以下特征：安全，對(duì)母嬰影響小，易于給藥，起效快，作用可靠，滿(mǎn)足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過(guò)程；必要時(shí)可滿(mǎn)足剖宮產(chǎn)和器械助產(chǎn)的需要[3]。分娩鎮(zhèn)痛是一種行之有效的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，有利于促進(jìn)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)水平的提高，能滿(mǎn)足產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛和醫(yī)療服務(wù)的需要，減少剖宮產(chǎn)率降低手術(shù)并發(fā)癥。

產(chǎn)程中第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程的產(chǎn)痛性質(zhì)有所不同，與其痛源及神經(jīng)傳遞途徑各異。第一產(chǎn)程產(chǎn)痛源于子宮體部的收縮和宮頸的擴(kuò)張，神經(jīng)沖動(dòng)來(lái)自宮體及宮頸的內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)纖維，潛伏期產(chǎn)痛通常是T11~12支配區(qū)域，活躍期產(chǎn)痛經(jīng)T10~L1脊髓段傳入，引起腰骶部疼痛和下腹部疼痛，其疼痛性質(zhì)述說(shuō)不清，疼痛部位游離不定，屬于典型的“內(nèi)臟痛”；第二產(chǎn)程的產(chǎn)痛由軟產(chǎn)道、外陰部、會(huì)陰部被擠壓、擴(kuò)張、撕裂所致，由陰部神經(jīng)傳遞到S2~4脊髓段，其疼痛性質(zhì)為明確的刀割樣銳痛，部位集中在陰道、直腸、會(huì)陰部，屬于較典型的“軀體痛”，此階段因存在強(qiáng)烈的宮縮，“內(nèi)臟痛”也強(qiáng)烈[4]。腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式，單獨(dú)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物若要達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果，則需要較大的劑量，而這也升高了藥物不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、瘙癢等）的發(fā)生率。因此，目前的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛常采用小劑量阿片類(lèi)藥物與小劑量長(zhǎng)效局部麻醉藥混合使用的方法，以產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效果[5-6]，同時(shí)減少每一種藥物的用量。能保持清醒合作，低濃度羅哌卡因具有感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯，椎管內(nèi)注入低濃度芬太尼對(duì)新生兒無(wú)抑制呼吸作用，能使產(chǎn)婦保持活動(dòng)參與分娩過(guò)程。

疼痛是一種主觀癥狀，通常帶有比較強(qiáng)的主觀性，每個(gè)人的體驗(yàn)和表達(dá)不同，受情緒等心理因素影響。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)提出，同樣的損傷可引起不同的疼痛感受，認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：（1）產(chǎn)生疼痛的不同病理情況；（2）心理活動(dòng)；（3）與疼痛有關(guān)的情緒變化如抑郁、焦慮或充滿(mǎn)希望、樂(lè)觀；（4）文化背景的影響。疼痛是一種非常復(fù)雜的心理、生理狀態(tài)，分娩疼痛與產(chǎn)婦的精神狀態(tài)同樣有密切關(guān)系。即將生產(chǎn)的產(chǎn)婦由于缺乏相關(guān)知識(shí)、誤解和容易產(chǎn)生焦慮，可加重患者對(duì)疼痛的反應(yīng)。因分娩是需要產(chǎn)婦主動(dòng)參與的過(guò)程，不能影響意識(shí)和運(yùn)動(dòng)，用藥種類(lèi)與用量受到嚴(yán)格限制，任何一種方法都難于達(dá)到完全無(wú)痛，腰硬聯(lián)合阻滯是目前效果最確切的方法，緩解分娩疼痛除全身和局部鎮(zhèn)痛外，還常選擇精神預(yù)防。我國(guó)現(xiàn)行的計(jì)劃生育政策，多數(shù)為初產(chǎn)婦，產(chǎn)程中的疼痛很大程度上與精神緊張度，恐懼和不了解分娩過(guò)程加劇了疼痛。絕大多數(shù)孕婦在臨產(chǎn)前都會(huì)思考即將面臨的產(chǎn)程疼痛。

分娩過(guò)程中疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)以及其他產(chǎn)婦疼痛呻吟聲等不良刺激，均會(huì)引起產(chǎn)婦交感神經(jīng)的興奮，使產(chǎn)婦血中腎上腺素和兒茶酚胺大量增加，導(dǎo)致子宮血管收縮和宮縮抑制，使子宮肌層出現(xiàn)多處興奮點(diǎn)以及興奮不一致，造成宮縮不協(xié)調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致宮口擴(kuò)張緩慢、產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)婦酸堿平衡失調(diào)、產(chǎn)后出血以及胎兒窘迫等母嬰并發(fā)癥出現(xiàn)[3-4]。另外，分娩過(guò)程中疼痛會(huì)使產(chǎn)婦精神緊張、焦慮、恐懼，產(chǎn)婦的氧和能量消耗增加，產(chǎn)婦容易出現(xiàn)疲勞，最終也會(huì)導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)后出血以及胎兒窘迫的發(fā)生率增高[5-6]。產(chǎn)婦在分娩前既存在不同程度的心理焦慮狀態(tài)，并且與妊娠期間的內(nèi)分泌激素水平變化可能有關(guān)、生活方式改變以及對(duì)分娩過(guò)程及妊娠結(jié)局的擔(dān)憂(yōu)、恐懼等負(fù)性的心理刺激，在分娩過(guò)程中的強(qiáng)烈疼痛刺激可能誘發(fā)或加重產(chǎn)婦原有的焦慮心理。

產(chǎn)前提高分娩鎮(zhèn)痛認(rèn)知，從心理上加強(qiáng)了藥物鎮(zhèn)痛的效果。對(duì)分娩鎮(zhèn)痛認(rèn)知能使麻醉科醫(yī)師及時(shí)把握實(shí)施時(shí)機(jī)。本次實(shí)驗(yàn)以同樣的鎮(zhèn)痛方法，接受分娩鎮(zhèn)痛宣教有良好認(rèn)知的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果更滿(mǎn)意。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的形成，以疾病為中心的觀念轉(zhuǎn)為以人的健康為中心的全面醫(yī)護(hù)，對(duì)人的生理、心理和社會(huì)方面的需求進(jìn)行全面照顧。消除恐懼心理能建立克服產(chǎn)痛的自信，也有利于分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的開(kāi)展與普及，分娩過(guò)程中采取鎮(zhèn)痛措施能夠減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后短期內(nèi)的心理應(yīng)激。研究結(jié)果證實(shí)，產(chǎn)婦的產(chǎn)后心理異常對(duì)于產(chǎn)婦自身的生理機(jī)能及新生兒哺育都具有明顯的影響，采取分娩鎮(zhèn)痛措施能夠有效地降低產(chǎn)婦的抑郁及焦慮心理的發(fā)生幾率[5]，對(duì)于維護(hù)孕產(chǎn)婦的身心健康具有積極的作用。

孕期分娩鎮(zhèn)痛宣教能使產(chǎn)婦與麻醉科醫(yī)師有面對(duì)面交流的機(jī)會(huì)，更多了解和接觸麻醉科醫(yī)師，促進(jìn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信賴(lài)，對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系起重要作用。

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