貯存式自體血回輸在外科手術(shù)中的應(yīng)用*

陳盛宇 古雅玨 趙云 劉偉鋒

作為臨床上重要的、常用的醫(yī)療手段和急救措施之一，輸血亦是外科手術(shù)是否能順利完成的保障。隨著全國(guó)臨床用血量的日益增多，近年來(lái)血源供應(yīng)日趨緊張，尤其是稀有血型的供血更是十分困難，導(dǎo)致輸血費(fèi)用不斷升高，增重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而且輸入異體血所可能引起的不良輸血反應(yīng)、各種相關(guān)的傳染性疾病及并發(fā)癥，均表明如何做到安全輸血和節(jié)約用血已經(jīng)成為臨床外科醫(yī)務(wù)工作者一個(gè)特別關(guān)注的研究課題。然而自體血回輸由于相對(duì)異體輸血更安全、經(jīng)濟(jì)、便捷，而且能夠有效減少或防止各種不良反應(yīng)及并發(fā)癥，同時(shí)為患者節(jié)省醫(yī)療的費(fèi)用，故越來(lái)越受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注和患者的歡迎。筆者對(duì)本院2014年進(jìn)行外科手術(shù)的60例患者，采取了手術(shù)前預(yù)先貯存自身血液，手術(shù)中或術(shù)后回輸自體血的方法，獲得了較理想的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年進(jìn)行外科手術(shù)的60例患者，其中同意自體輸血的35例擇期手術(shù)患者為自體輸血組，男24例，女11例，年齡25~60歲，平均41歲，骨科手術(shù)10例，普外科手術(shù)12例，泌尿外科手術(shù)13例，進(jìn)行術(shù)前預(yù)先自體采血；不愿意行自體血回輸和/或需進(jìn)行緊急手術(shù)的25例患者為異體輸血組，男15例，女10例，年齡34~70歲，平均46歲，骨科手術(shù)7例，普外科手術(shù)10例，泌尿外科手術(shù)8例，采取輸庫(kù)存異體血的處理。60例患者一般情況良好，均無(wú)心、肺、肝、腎功能不全，無(wú)感染和凝血機(jī)能障礙，自體輸血組病例符合自體血回輸?shù)倪m應(yīng)證。

1.2 方法 按照自體預(yù)貯血的標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師通過(guò)病史、查體及血常規(guī)等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，全面評(píng)估自體輸血組患者的身體狀況。根據(jù)手術(shù)大小估計(jì)用血量，對(duì)于沒(méi)有自體采血禁忌證且Hb（血紅蛋白）≥110 g/L，Hct（紅細(xì)胞比容）≥0.33的患者，通常于術(shù)前3~5周每次按應(yīng)采血量/400 mL=自身獻(xiàn)血者體重/50 kg的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行采血，一般400 mL/次。也可以每隔72小時(shí)采血1次直到術(shù)前72 h，這樣可在患者Hb降至110 g/L之前采集2~4 U自身血。最好是在擇期手術(shù)前4~5周開(kāi)始采血以保證有足夠時(shí)間使紅細(xì)胞再生。采血前患者應(yīng)飲用適量的水或服用鐵劑和葉酸，必要時(shí)可應(yīng)用紅細(xì)胞生成素（EPO）[1]；采血時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；采集后，應(yīng)及時(shí)將采集到的血液以CPDA液密封保存于4 ℃自體血專(zhuān)用儲(chǔ)血冰箱中備用，所有的自身血均標(biāo)明“僅用于自身輸血”。若自身血制備成分血，每種成分亦必須作標(biāo)記，并在血袋上標(biāo)明患者姓名、科室、住院號(hào)、血型、采血日期，做好登記入庫(kù)，最長(zhǎng)可保存35 d。兩次采血的間隔不能小于3 d，而最后一次采血應(yīng)在手術(shù)前3 d完成。異體輸血組則根據(jù)手術(shù)中失血情況而決定輸血量。監(jiān)測(cè)兩組患者在手術(shù)前、術(shù)后24 h的紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞比容的變化。自體輸血組中有3例患者因術(shù)中失血量較多，需要同時(shí)輸入庫(kù)存的異體血，給予輸庫(kù)存血各200 mL，故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理時(shí)予以排除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輸血量的比較 60例患者均順利完成手術(shù)，預(yù)后理想。自體輸血組35例患者在采血過(guò)程中均無(wú)不適，并且回輸?shù)倪^(guò)程順利，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、過(guò)敏等任何不良輸血反應(yīng)出現(xiàn)。異體輸血組中有2例患者在手術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)，及時(shí)給予對(duì)癥處理后癥狀緩解。自體輸血組的平均采血量為（460±50）mL，平均失血量為（505±55）mL，平均輸血量為（485±73）mL，其中3例患者因手術(shù)中失血過(guò)多需要同時(shí)輸入庫(kù)存異體血各200 mL，其失血量分別為600、560 mL和535 mL。異體輸血組的平均失血量為（545±40）mL，平均輸血量為（500±55）mL。兩組輸血量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.864，P=0.386）。

2.2 兩組患者手術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 自體輸血組的32例患者與25例異體輸血組患者手術(shù)前血常規(guī)中各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著性差異，但兩組術(shù)前、術(shù)后紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞比容的差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見(jiàn)表 1~3。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)值比較（x-±s） x1012/L

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白比較（x-±s） g/L

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后紅細(xì)胞比容比較（x-±s） %

3 討論

輸血作為外科手術(shù)的重要治療措施之一，一直以來(lái)臨床上大多采用輸入同種異體血，這就潛在了一定的危險(xiǎn)性，患者容易引起相應(yīng)的并發(fā)癥，并大大增加其醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)國(guó)內(nèi)一些相關(guān)報(bào)道，因輸異體血而導(dǎo)致感染HIV的幾率為0.03%~0.13%，感染HCV的幾率為2.4%~14.6%；此外還有可能產(chǎn)生全身的溶血反應(yīng)及免疫功能降低等各種不良輸血反應(yīng)，尤其是非溶血性輸血性發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生率可高達(dá)32%，因此在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注并大力開(kāi)展自體血回輸技術(shù)的應(yīng)用。

自體血回輸技術(shù)的應(yīng)用除了可以節(jié)約血源，緩解血液供應(yīng)的緊張，減低患者的醫(yī)療費(fèi)用，更能有效地減少因輸入異體血而可能發(fā)生的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，避免血液傳播性疾病的發(fā)生。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，一些國(guó)家已經(jīng)廣泛使用自體血回輸技術(shù)，在德國(guó)患者的術(shù)前存血率達(dá)89%，日本術(shù)前存血800~1200 mL的病例占80%~90%，而澳大利亞擇期手術(shù)患者中采用貯存式自體血回輸?shù)募s占60%，被認(rèn)為是同種庫(kù)血輸注的理想補(bǔ)充方法[2]。同時(shí)患者在術(shù)前多次采血，可刺激骨髓造血干細(xì)胞分化，紅細(xì)胞生成增加，患者手術(shù)后造血比手術(shù)前快。而且由于輸血免疫抑制與腫瘤復(fù)發(fā)及術(shù)后感染呈正相關(guān)，因而自體輸血對(duì)于減少腫瘤復(fù)發(fā)及術(shù)后感染有明顯作用。

根據(jù)自體輸血采血方式的不同，一般分為貯存式、回收式和稀釋式3種[3-4]。而本文中35例自體輸血患者采用的均是術(shù)前貯存式自體血回輸，相對(duì)于其他兩種方式，貯存式自體血回輸在提高輸血質(zhì)量，減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其可以避免發(fā)生各種血液傳染性疾病，有效緩解血源供應(yīng)緊張問(wèn)題，且無(wú)須進(jìn)行血型的檢驗(yàn)和交叉配血，也不需要特殊的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)要求，這就便于基層醫(yī)院掌握和應(yīng)用，有利于在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣應(yīng)用。

自體輸血常用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，血管外科手術(shù)，心臟外科手術(shù)或胸外科手術(shù)，其中以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最為適合，但骨髓炎例外。自體輸血無(wú)年齡及體重限制，無(wú)并發(fā)癥的孕婦亦可應(yīng)用，兒科患者在對(duì)其身體狀況充分評(píng)價(jià)及采血量作出適當(dāng)調(diào)整后可進(jìn)行。某些手術(shù)由于幾乎不需要輸血而不必應(yīng)用自體輸血，須注意有下列情況之一的患者禁用自體輸血：（1）并發(fā)細(xì)菌感染及存在細(xì)菌毒血癥的患者；（2）主動(dòng)脈狹窄者；（3）不穩(wěn)定型心狡痛者；（4）癲癇發(fā)作活動(dòng)期患者；（5）最近6個(gè)月曾出現(xiàn)心肌梗死或腦血管意外患者；（6）患者有術(shù)前未治愈的明顯的心肺疾病；（7）重度左主冠狀動(dòng)脈疾病患者；（8）發(fā)紺型心臟病患者；（9）未控制的高血壓患者。

通常應(yīng)用自體輸血技術(shù)采集的自身血于術(shù)中或術(shù)后再回輸給患者，但是在血紅蛋白為多少時(shí)開(kāi)始回輸最適當(dāng)，由于輸自身血及異體血均可對(duì)患者造成一定風(fēng)險(xiǎn)，因而自體輸血應(yīng)該與異體輸血有著相似的輸血閾值。

對(duì)于自體血液回輸對(duì)血細(xì)胞的影響，其實(shí)國(guó)內(nèi)外亦有不同的報(bào)道，陳紹洋等[5]報(bào)道了自體血液回輸對(duì)紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血紅蛋白無(wú)明顯影響。萬(wàn)美萍[6]的研究中則表明回收血PO2明顯高于患者靜脈血和庫(kù)存血。在本研究中，完全自體輸血組的32例患者與異體輸血組25例患者在手術(shù)前各項(xiàng)血液指標(biāo)并無(wú)顯著性差異，這說(shuō)明了兩組具有較好的可比性；而兩組術(shù)后各指標(biāo)與術(shù)前相比，差異亦沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均呈下降的趨勢(shì)，這種變化在兩組中則具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這表明自體血回輸對(duì)于更好地維持血液中的成分穩(wěn)定存在一定的優(yōu)勢(shì)；且與異體輸血相比較，對(duì)術(shù)后血液各項(xiàng)指標(biāo)的變化亦有明顯性的改善，為外科手術(shù)治療提供了一個(gè)較好的保障，也為患者早日康復(fù)提供了一個(gè)更理想的血液環(huán)境[7]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)的患者手術(shù)后回輸自身血液能有效地控制血紅蛋白的下降程度，與國(guó)內(nèi)一些學(xué)者的報(bào)道相似[8-10]。

患者術(shù)前存血，術(shù)中或術(shù)后行自體血回輸，由于其不良反應(yīng)極少，而且輸血療效相當(dāng)理想，在許多發(fā)達(dá)國(guó)家早已被廣泛使用。結(jié)合本次研究，自體輸血組的患者年齡最小25歲，最大60歲，均無(wú)不良反應(yīng)。因此年齡的大小不應(yīng)被作為是否能夠進(jìn)行自體輸血的標(biāo)準(zhǔn)[11]。此外，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及患者在輸血知識(shí)方面的教育，從觀念上進(jìn)行轉(zhuǎn)變，充分認(rèn)識(shí)異體輸血的風(fēng)險(xiǎn)性及其相關(guān)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，嚴(yán)格掌握自體輸血的適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)患者的實(shí)際身體狀況，制定相應(yīng)的輸血計(jì)劃。并且完善術(shù)前采血的相關(guān)管理制度，加強(qiáng)各臨床科室間的相互協(xié)調(diào)合作，為開(kāi)展自體血回輸工作創(chuàng)建綠色通道，真正做到為患者服務(wù)，讓患者和家屬滿(mǎn)意。

綜上所述，目前臨床上安全、有效、便捷的輸血方式是手術(shù)前貯存式自體血回輸，它不僅能有效地避免因輸異體血而導(dǎo)致的各種不良輸血反應(yīng)及并發(fā)癥，真正為患者減輕經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，同時(shí)緩解了血源緊張的問(wèn)題，節(jié)約血源，值得在各基層醫(yī)院在臨床上大力推廣和應(yīng)用。

[1]譚慶芬，李聚林，羅志.自身輸血的臨床應(yīng)用 [J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6（11）：890-893.

[2]陳萬(wàn)祥，林武存.自體輸血臨床應(yīng)用[J].中國(guó)輸血雜志，1998，11（1）：42.

[3] Kasper S M， Kiencke P， Lynch J， et al.The use of autologous transfusion in the old and new federation [J].Anaesthesist，1996，45（7）：606-613.

[4]張孟尚，田志彬.淺談自體輸血[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，20（9）：143-144.

[5]陳紹洋，朱蕭玲，張英民，等.術(shù)中自體血液回輸應(yīng)用[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，22（6）：542-544.

[6]萬(wàn)美萍.自體血回輸在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用與護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（34）：84-85.

[7] Spence R K.Surgical red blood cell transfusion practice polices.Blood management practice guidelines conferences [J].Am J Surg，1995，17（6A suppl）：3S-15S.

[8]張錦輝，王明燦，周淑輝.自身儲(chǔ)血回輸對(duì)腫瘤手術(shù)患者的療效觀察[J].中國(guó)普通外科雜志，2005，14（7）：553.

[9]劉兆杰，馬海玲.自身輸血在RH（D）陰性患者的應(yīng)用[J].傷殘醫(yī)學(xué)雜志，2005，13（2）：40.

[10]黃陳紅.自體血液回收機(jī)在RH陰性血患者失血性休克急診手術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，8（9）：67-68.

[11]張欽輝.臨床輸血學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000：20-50.