后路半椎體切除短節(jié)段融合治療先天性脊柱側(cè)彎療效觀察*

駱家偉

脊柱側(cè)彎是是危害兒童以及青少年身心健康的常見病之一，在我國該病的發(fā)生率約為1%。該病患者脊柱會偏離中線，向左或者向右彎曲。該疾病不僅會影響患者的身高，丑化患者體形，妨礙患者進行勞動，更為嚴重的可能導致患者胸廓縮窄，骨盆發(fā)生傾斜，嚴重發(fā)育不良，心臟出現(xiàn)移位，心肺功能不全甚至截癱[1-3]。先天性脊柱側(cè)彎是先天椎體不良發(fā)育造成的側(cè)方彎曲，脊柱畸形，根據(jù)病理類型可以分成封閉分節(jié)型、部分分節(jié)型及完全分節(jié)型，其中后兩種類型較為常見，約占所有病例的87%[4]。由于患兒的生長發(fā)育較為迅速，脊柱側(cè)方彎曲的進展加快，若早期沒有及時治療，待發(fā)育成熟之后可能會導致脊柱的嚴重畸形，且產(chǎn)生脊髓壓迫，對發(fā)育情況和心肺功能造成影響[5]。及時進行手術(shù)將半椎體切除和彎曲畸形矯正，可使形體外觀及脊柱的功能得到有效地恢復(fù)。關(guān)于脊柱畸形的手術(shù)方式的選擇目前仍存有很大的爭議。至今所倡導的手術(shù)方式為原位融合，內(nèi)固定融合，骺阻滯，半椎體切除等等。然而一些傳統(tǒng)治療方法治療效果并不令人滿意，對該病治療策略和術(shù)式選擇是脊柱外科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)的提高及椎弓根螺釘技術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前更傾向于采用后路半椎體切除聯(lián)合脊柱內(nèi)固定治療先天性脊柱側(cè)彎[6-8]。本研究僅就后路半椎體切除短節(jié)段融合治療先天性脊柱側(cè)彎的治療效果進行評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年10月-2013年8月收治的30例先天性脊柱側(cè)彎患兒作為研究對象，其中男14例，女16例，年齡5~14歲，平均10.4歲；側(cè)彎部位：腰椎16例，胸段14例；病理類型：封閉分節(jié)型3例，部分分節(jié)型（半閉型）10例，完全分節(jié)型17例；合并癥：脊髓脊膜突出3例，唇裂1例，泌尿生殖系統(tǒng)畸形1例，心肺系統(tǒng)畸形1例。入院時，3例患兒下肢乏力麻木，其中2例腹股溝平面以下痛覺和觸覺減退，另1例左下肢膝關(guān)節(jié)以下痛覺和觸覺減退，左膝深反射減弱。

1.2 術(shù)前檢查、手術(shù)方法及術(shù)后處理 患者取站立位或者平臥位接受X線片檢查；行MRI后檢查骨橋、脊髓脊柱及半椎體結(jié)構(gòu)，確定是否存在神經(jīng)及脊髓病變；接受CT掃描，重建三維，對半椎體的類型及相鄰的椎體椎弓根大小方向進行確定[9]。所有患兒都接受全麻手術(shù)，氣管插管以全身麻醉完成后，患兒取俯臥位，腹腔處騰空，在病椎中心的正中后方部位做切口，長度是至少上下2個椎體。使用電刀對骨膜進行剝離，將脊柱后方暴露（椎板、橫突及椎間關(guān)節(jié)的突出節(jié)），直至雙側(cè)橫突；采用“C”臂X線機定位椎弓根方向以及進釘點，將半椎體切除，并于相鄰椎體內(nèi)植入兩對椎弓根釘，凹處采用螺母進行臨時固定。然后將半椎體后方椎板切除，同時截斷凹側(cè)的融合椎板。將該平面神經(jīng)根及硬脊膜暴露并加以保護，將半椎體及基底部的橫突切斷，使椎弓根的外側(cè)暴露，沿其外緣將骨膜剝離直到椎體前緣。需要切除胸椎肋橫及肋椎關(guān)節(jié)，切除半椎體的椎弓根和前方的半椎體及上下的椎間盤。最后放松凹處臨時固定，壓縮脊柱畸形節(jié)段凸側(cè)，并撐開凹側(cè)，如果出現(xiàn)后凸畸形情況，應(yīng)當同時進行手術(shù)矯正。在矯正畸形過程當中，需要對脊椎的誘發(fā)電位進行細致的觀察和測量；并把椎管減壓的長度做適當延長以防止脊髓褶皺對誘發(fā)電位的改變。術(shù)中需將患兒喚醒，詢問其雙下肢的活動是否正常，在確保無誤之后，縮進內(nèi)固定的裝置，并將切除的半椎體自體骨于椎板和椎間隙置入，放置負壓引流，做前后路的植骨融合術(shù)。

術(shù)后患兒禁止坐起或者站起，于當天接受臥位脊柱X線片拍攝，2周后拆線，術(shù)后3個月內(nèi)需支具輔助，定期隨訪并對患兒站姿的全長脊柱X線片做跟蹤拍攝。

1.3 觀察指標 測量、記錄術(shù)前、術(shù)后及最后一次隨訪時的脊柱X線片的后凸和側(cè)彎角度，觀察手術(shù)療效。測量的Cobb’s角有半椎體節(jié)段側(cè)彎（脊柱后前位X線片，半椎體相鄰上椎體的上終板與下椎體的下終板所成角度）、全主彎（主要側(cè)彎的Cobb’s角）、半椎體節(jié)段后凸（脊柱側(cè)位X線片，半椎體相鄰上椎體的上終板與下椎體的下終板所成角度）、頭側(cè)代償彎（頭側(cè)繼發(fā)代償性側(cè)彎的Cobb’s角）和尾側(cè)代償彎（尾側(cè)繼發(fā)代償性側(cè)彎的Cobb’s角）。并計算術(shù)后和隨訪期矯正率，矯正率 =[（術(shù)前 Cobb’s角 - 術(shù)后 Cobb’s角）/術(shù)后 Cobb’s角 ]×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 本研究的數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時間為160~500 min，平均263 min，術(shù)中出血量600~2500 mL，平均760 mL。術(shù)后隨訪時間1.3~4年，平均2.8年，所有患兒術(shù)后均未出現(xiàn)脊髓損傷、感染等并發(fā)癥。

測量角度結(jié)果顯示，患兒術(shù)后的半椎體節(jié)段側(cè)彎、全主彎、半椎體節(jié)段后凸、頭側(cè)和尾側(cè)代償彎5項數(shù)值上均明顯低于術(shù)前，并隨著術(shù)后恢復(fù)，其脊柱畸形進一步矯正。

冠狀面半椎體節(jié)段側(cè)彎Cobb’s角術(shù)前平均（41.3±12.8）°、術(shù)后平均（15.3±6.3）°，矯正率63.0%，末次隨訪平均（14.8±7.6）°，矯正率64.2%；冠狀面全主彎Cobb’s角術(shù)前平均（46.8±15.6）°、術(shù)后平均（18.6±9.2）°，矯正率60.3%，末次隨訪平均（17.6±9.3）°，矯正率62.4%；矢狀面半椎體節(jié)段術(shù)前平均后凸（15.3±18.6）°，術(shù)后Cobb’s角降至生理曲度正常范圍，術(shù)后尾側(cè)和頭側(cè)代償彎也有明顯改善，5項數(shù)據(jù)手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后及隨訪期時后凸及側(cè)彎Cobb’s角比較

3 討論

先天性脊柱畸形占所有脊柱畸形疾病的10%~20%，致病因素主要是脊椎分節(jié)不全和形成不良，其中尤以半椎體最為常見[10]。有研究認為，該病與常染色體的顯隱性遺傳有關(guān)[11]。由于某段椎體一側(cè)發(fā)育不良，導致脊柱生產(chǎn)不平衡并形成側(cè)彎[12]。某些半椎體畸形并不產(chǎn)生明顯的脊柱側(cè)彎，故不需治療。但若半椎體畸形導致嚴重的脊柱側(cè)彎，則需盡早矯正，并阻止側(cè)彎發(fā)展[13]。如不及時治療，則隨著患兒的身體發(fā)育，不僅脊柱側(cè)彎更加嚴重，還會引起腹腔或胸腔其他器官的損傷[9]，因此早發(fā)現(xiàn)早治療對于先天性脊柱側(cè)彎具有重要意義。

治療先天性的脊柱側(cè)彎目的應(yīng)為在脊柱畸形完全矯正的同時，能夠最大限度使脊柱靈活度及高度得到保證[14]?，F(xiàn)階段術(shù)式主要有：半側(cè)骨骺的固定術(shù)、原位脊柱的融合術(shù)以及半椎體的切除術(shù)。原位脊柱的融合術(shù)雖能對脊柱側(cè)彎發(fā)展給予抑制，然而程度有限且無法對原先的畸形進行矯正，手術(shù)當中需對較長的脊柱節(jié)段進行融合；一旦融合得節(jié)段涉及到腰椎，則會造成非融合節(jié)段椎間盤出現(xiàn)過早退變，表現(xiàn)出曲軸現(xiàn)象，側(cè)彎明顯加重。半側(cè)骨骺的固定術(shù)可對畸形椎體沿著凸側(cè)方向的生長給予阻滯，對側(cè)彎進行逆轉(zhuǎn)，然而手術(shù)一般僅僅局限在半椎體的節(jié)段。患兒在生長發(fā)育的過程當中側(cè)彎部分可以自發(fā)矯正，但這是有限的，并且療效不確切，難以掌控。現(xiàn)臨床上逐步開始采用更為安全可靠半椎體的切除術(shù)治療。最初由Royle提出半椎體的切除術(shù)，為一種針對患者病因的治療方法，更為合理，且手術(shù)當中切除得到的半椎體為脊柱融合植骨所用材料。半椎體的切除術(shù)通?？梢苑殖汕昂舐返穆?lián)合切除以及單純的后路切除[15-19]。文獻報道使用前后路的聯(lián)合切除半錐體術(shù)，患者于術(shù)后需更換其體位，存在有損傷脊髓的危險性。相比較而言單純的后路手術(shù)可使術(shù)中的體位更換得以避免，使手術(shù)時間縮短。

因此本研究中，筆者采用后路半椎體切除術(shù)，輔以短節(jié)段的椎弓根螺釘系統(tǒng)進行內(nèi)固定，取得了63.0%的矯正率，總體療效滿意。半椎體切除后則不會再生長。術(shù)中需要采用內(nèi)固定器械以矯正畸形，穩(wěn)定脊柱，促進融合從而恢復(fù)脊柱正常的生理曲度。對年輕人而言，手術(shù)中需使用短節(jié)段的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)以減少脊柱融合節(jié)段。相比于鉤、棒和鋼絲等脊柱內(nèi)固定，椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)能夠使脊柱充分矯形，且固定強度充足，能夠?qū)⒑蠓匠C形力有效傳到椎體前方，穩(wěn)定性強，是椎體最堅強部分。然而如果患兒年齡太小，椎弓根由于小、未骨化，則無法提供足夠強度。對于伴有明顯脊柱后凸畸形的患兒，在對抗螺釘拔出力量，該力量相對較大時，椎弓根釘固定后容易脫出，導致最終內(nèi)固定失敗。雖然目前椎弓根螺釘應(yīng)用于兒童尚存爭議，但本研究中的30例患兒均未出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，并且在隨訪中矯正率沒有丟失，總體療效顯著，安全可靠。

然而，后路切除半椎體的手術(shù)也存在一些缺陷，如手術(shù)出血多于前路切除。單純后路手術(shù)在切除半椎體之前無法阻斷椎體前外側(cè)的滋養(yǎng)血管，導致較多手術(shù)出血，有時甚至因此導致無法順利切除前方半椎體。因此本研究術(shù)中采取血液回收的方法，確保手術(shù)順利實施。此外，術(shù)中先確定切開位置，從側(cè)面切開椎間盤纖維環(huán)，然后使用長柄刮匙刮除終板軟骨，再切除半游離的半椎體。如此既能夠防治脊髓損傷，又能迅速操作手術(shù)從而減少出血。在本研究中，術(shù)中切割方式以及使用血液回收儀解決了大量輸血的顧慮，同時后路切除半椎體的手術(shù)時間相對較短，出血也相應(yīng)減少。

綜上所述，隨著臨床上對于半椎體的脊柱側(cè)彎有不斷深入的了解，在明確了手術(shù)適應(yīng)證前提之下，做好術(shù)前的準備工作，明晰各類術(shù)式的優(yōu)缺點，按照實際情況對術(shù)式合理選擇，規(guī)范操作流程，嚴格進行止血，對半椎體合理切除，將弓根螺釘準確植入，加強術(shù)后的康復(fù)指導，隨訪制度嚴格落實，才能夠維持較為理想矯正效果，實現(xiàn)手術(shù)目的。后路半椎體切除短節(jié)段融合治療先天性脊柱側(cè)彎療效顯著，該術(shù)式能夠達到矯正先天性脊柱側(cè)彎的目的，在患兒骨骼成熟前治療，可有效預(yù)防繼發(fā)性脊柱病變，值得在臨床上推廣使用。

[1]莊偉鵬，張秀紅.脊柱側(cè)彎畸形矯正術(shù)圍手術(shù)期的護理干預(yù)[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（9）：41-42.

[2]陳理端，陳環(huán)球，林菊英，等.廣東省陽江地區(qū)城鄉(xiāng)中、小學生脊柱側(cè)凸患病率普查[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（18）：89-91.

[3]王紹輝.王國才整脊手法治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎的臨床研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（34）：121-122.

[4]許偉華，楊述華，杜靖遠.后路半椎體切除短節(jié)段融合治療先天性脊柱側(cè)彎[J].中國矯形外科雜志，2009，17（1）：17-19.

[5] Hedquist D， Emans J.Congenital scoliesis：a review and update[J].Pediatr Orthop，2007，27（1）：106-116.

[6] Peng X S， Chen L Y， Zou X N.Hemivertebra resection and scoliosis correction by a unilateral posterior approach using single rod and pedicle screw instrumentation in children under 5 years of age[J].J Pediatr Orthop B， 2011，20（5）：397-403.

[7] Wang S R， Zhang J G， Qiu G X， et al.Posterior hemivertebra resection with bisegmental fusion for congenital scoliosis：more than 3 year outcomes and analysis of unanticipated surgeries[J].Eur Spine J， 2013，22（10）：387-393.

[8] Yaszay B， O’Brien M， Shufflebarger B， et al.Efficacy of hemivertebra resection for congenital scoliosis[J] Spine， 2011， 36（5）：2052-2060.

[9]劉福云，賀盼盼，夏冰，等.半椎體切除治療兒童先天性脊柱側(cè)彎療效分析[J].中國矯形外科雜志，2014，22（9）：775-778.

[10]賀堯，李凱，趙勝，等.兒童脊柱側(cè)凸非融合手術(shù)治療的發(fā)展及現(xiàn)狀[J].中國組織工程研究，2013，17（17）：3174-3183.

[11]郭偉韜，祝葆華，曾榮，等.后路半椎體切除椎弓根螺釘內(nèi)固定治療先天性脊柱畸形[J].中國醫(yī)藥導報，2010，7（19）：45-47.

[12]陳崇文，王宇飛，體斌.青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸術(shù)前分型對手術(shù)指導的重要性[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（13）：135-136.

[13]顧凱.Ⅰ期后路半椎體切除術(shù)治療先天性脊柱側(cè)彎的近期療效分析[D].重慶：重慶醫(yī)科大學，2013.

[14] Lazar R D， Hall J E.Simultaneous anterior and posterior hem ivertebra excision [J].Spine， 1999， 364（32）：76-84.

[15] Hosalkar H S， Luedtke L M， Drummond D S.New technique in congenital scoliosis involving fixation to the pelvis after hem ivertebra excision[J].Spine， 2004， 29（2）：2581-2587.

[16] Bollini G， Docquier P L，Viehweger E， et al.Lumbar hem ivertebra resection [J].J Bone Joint Surg Am， 2006，88（8）：1043-1052.

[17] Shono Y， Abumi K， Kaneda K.One-stage posterior hem ivertebra resection and correction using segmental posterior instrumentation[J].Spine， 2001， 26（5）：752-757.

[18] Ruf M， Harms J.Hem ivertebra resection by a posterior approach innovative operative technique and first results[J].Spine， 2002， 27（8）：1116-1123.

[19] Ruf M， Harms J.Posterior hemivertebra resection with transpedicular instrumentation early correction in Children aged 1 to 6 years[J].Spine，2003，28（8）：2132-2138.