結(jié)締組織病合并肺動(dòng)脈高壓的臨床研究

王春華

臨床統(tǒng)計(jì)顯示，結(jié)締組織?。╟onnecdve tissue disease，CTD）是累計(jì)全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，以肺動(dòng)脈高壓、間質(zhì)性肺炎、胸膜炎、肺梗死等肺疾病為主要受累表現(xiàn)。作為CTD的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1-2]，肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertrnsion，PAH）可因肺血管病變、間質(zhì)性肺炎或心瓣膜病變等發(fā)病，決定了CTD患者的預(yù)后，同時(shí)也是引發(fā)病患死亡的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)CTD-PAH患者的存活時(shí)間平均不足3年[3]，且3年死亡率高達(dá)43.2%，嚴(yán)重影響了患者的生命健康和預(yù)后，然而PAH在臨床中常被漏診，需加強(qiáng)重視。因此，本次研究回顧性分析2012年1月1日-2015年1月1日本院的200例結(jié)締組織病患者的臨床資料，并進(jìn)行了對(duì)比分析，特征較為明顯，現(xiàn)整理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月1日-2015年1月1日本院200例結(jié)締組織病患者的臨床資料，將未伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者作為CTD組（100例），伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者作為CTD-PAH組（100例），作為本次的臨床研究對(duì)象。CTD組男48例，女52例；年齡62~80歲，平均（70.9±12.8）歲；CTD-PAH組男47例，女53例；年齡60~78歲，平均（70.8±12.9）歲；兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，且所有患者均符合本文研究的納入標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床確診為結(jié)締組織??；（2）患者無(wú)并發(fā)心臟系統(tǒng)疾病；（3）患者知情后同意納入研究且配合完成隨訪者；（4）患者心理健康，意識(shí)清晰，無(wú)神經(jīng)性疾病史；（5）上報(bào)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)且獲得批準(zhǔn)。

1.2 肺動(dòng)脈高壓（PAH）的診斷標(biāo)準(zhǔn) 本次研究中的肺動(dòng)脈高壓（PAH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參照國(guó)際肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：彩色多普勒超聲心動(dòng)圖（UCG）提示肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）>4 kPa，或肺動(dòng)脈平均靜息壓>3.3 kPa（1 kPa=7.5 mm Hg）[4-5]，或運(yùn)動(dòng)時(shí)平均壓>4 kPa，或/和伴有至少1項(xiàng)肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)：UCG提示右室負(fù)荷過(guò)度，心電圖提示右心房增大或右室肥厚，胸片提示肺動(dòng)脈及其分支明顯擴(kuò)張；要求排除存在心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺梗死等病史的患者。

1.3 研究方法 回顧性分析兩組患者的臨床指標(biāo)，分析、比較兩組患者的臨床表現(xiàn)、血清免疫學(xué)指標(biāo)及血清自身抗體等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，患者的血清免疫學(xué)指標(biāo)主要通過(guò)ELISA測(cè)得到，患者的血清自身抗體主要通過(guò)免疫雙擴(kuò)散法（ID）測(cè)得。

1.4 觀察指標(biāo) 比較患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，主要內(nèi)容如下：（1）統(tǒng)計(jì)兩組患者的臨床表現(xiàn)，主要包括心包積液、胸腔積液、肺間質(zhì)病變、多關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、發(fā)熱、口腔潰瘍、脫發(fā)等臨床表現(xiàn)，記錄兩組患者的發(fā)生情況；（2）血清免疫學(xué)指標(biāo)主要包括：IgA、IgG、IgM、C3、C4、C反應(yīng)蛋白（CRP）、循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）和血沉（ESR）等指標(biāo)；（3）血清自身抗體主要包括：ANA、抗U1RNP抗體、抗Sm陽(yáng)性、抗ds-DNA陽(yáng)性、抗SSA陽(yáng)性、抗SSB陽(yáng)性、RF陽(yáng)性、ACL陽(yáng)性等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床表現(xiàn)的比較 兩組在心包積液、胸腔積液、肺間質(zhì)病變、多關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組在發(fā)熱、口腔潰瘍、脫發(fā)等臨床表現(xiàn)上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床表現(xiàn)的比較 例（%）

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

2.2.1 兩組血清免疫學(xué)指標(biāo)的比較 兩組在C3、CRP、CIC和ESR等指標(biāo)上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組在IgA、IgG、IgM、C4等指標(biāo)上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2.2 兩組血清自身抗體的比較 兩組在ANA、抗U1RNP抗體陽(yáng)性等指標(biāo)上比較差異均有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組在抗Sm陽(yáng)性、抗ds-DNA陽(yáng)性、抗SSA陽(yáng)性、抗SSB陽(yáng)性、RF陽(yáng)性、ACL陽(yáng)性等指標(biāo)上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組血清免疫學(xué)指標(biāo)的比較（x-±s）

表3 兩組血清自身抗體的比較（x-±s）

2.3 兩組患者的預(yù)后 CTD-PAH組中，7例合并肺部感染經(jīng)治療后痊愈；8例患者死亡，5例為心衰繼發(fā)的多器官功能衰竭，2例為住院期間猝死，1例死于原發(fā)病活動(dòng)；另有20例患者接受肺血管擴(kuò)張靶向治療后預(yù)后均較好。CTD組中，2例合并肺部感染經(jīng)治療后痊愈，無(wú)患者死亡；CTD組的不良預(yù)后比（2.00%）低于CTD-PAH組（15.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

相關(guān)研究報(bào)告指出[6]，結(jié)締組織?。–TD）繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓（PAH）常常起病隱匿，且患者普遍顯著缺乏特征性的臨床癥狀，尤其是輕中度的PAH極易被忽略，然而當(dāng)PAH患者發(fā)生胸悶、夜間無(wú)法平臥、活動(dòng)后進(jìn)行性呼吸困難等現(xiàn)象時(shí)，患者往往已發(fā)展為重度的肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重影響CTD患者的預(yù)后結(jié)局[7-8]。從本文的研究結(jié)果也可以看出，對(duì)CTD組和CTDPAH組的患者臨床癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)兩組患者在心包積液、胸腔積液、肺間質(zhì)病變、多關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組在發(fā)熱、口腔潰瘍、脫發(fā)等臨床表現(xiàn)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此，患者如果能夠早期發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織病伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓，并能夠給以積極治療，患者的預(yù)后情況往往較為理想，即針對(duì)結(jié)締組織病伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)和早期治療具有極為重要的臨床意義，本次研究即對(duì)結(jié)締組織病伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者進(jìn)行了相關(guān)臨床研究。

肺動(dòng)脈高壓在2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）中被分為5類：包括伴有右心功能障礙、慢性血栓和/或栓塞相關(guān)、低氧血癥或呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)、家族性和特發(fā)性和結(jié)締組織病相關(guān)病的肺動(dòng)脈高壓及其他。其中，結(jié)締組織病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓與原發(fā)性的肺動(dòng)脈高壓被證實(shí)具有平滑肌肥厚、血管內(nèi)膜增生等相似的病理改變[9-10]。本次研究中，結(jié)締組織病伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者中常與心包積液、胸腔積液、肺間質(zhì)病變、多關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，及CIC升高、抗U1RNP抗體陽(yáng)性等部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有關(guān)。眾多研究認(rèn)為[11-12]，肺動(dòng)脈高壓的循環(huán)系統(tǒng)的末梢血管功能障礙出現(xiàn)在患者的肺小血管和肢端而引發(fā)雷諾現(xiàn)象，臨床發(fā)病率可高達(dá)38%，且肺雷諾現(xiàn)象的反復(fù)發(fā)生加重了肺的缺氧和損傷。經(jīng)學(xué)者顯微鏡觀察證實(shí)，肺動(dòng)脈高壓患者存在毛細(xì)血管變形、擴(kuò)張、丟失，且發(fā)生率顯著高于不伴有PAH患者，在本次研究中已被證實(shí)，因此雷諾現(xiàn)象被認(rèn)為是重度PAH的指標(biāo)。此外，CTD-PAH組患者經(jīng)影像觀察普遍表現(xiàn)為網(wǎng)狀影、蜂窩影、磨玻璃影，普遍存在肺間質(zhì)病變。此外，感染、低蛋白血癥、炎性滲出等可進(jìn)一步引發(fā)心包積液、胸腔積液，在本次研究中也被證實(shí)在PAH患者中高發(fā)。另一方面，在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，多項(xiàng)研究報(bào)告認(rèn)為[13]，抗U1RNP抗體與雷諾現(xiàn)象相關(guān)，且與結(jié)締組織病伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓有關(guān)。經(jīng)體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)[14-15]，抗U1RNP抗體參與肺動(dòng)脈血管的增殖性病變，并可有效活躍肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的ICAM-1和ELAM-1黏附因子和2類分子的表達(dá)。此外，部分學(xué)者認(rèn)為，肺小血管栓塞和免疫復(fù)合物的選擇性沉積導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)CRP增高、CIC升高和ESR加速等現(xiàn)象[16]。目前，CTD伴發(fā)PAH的具體機(jī)制尚不明確，肺血管痙攣、肺小動(dòng)脈栓塞、肺間質(zhì)纖維化和肺血管炎均被認(rèn)為與其相關(guān)，其中，肺血管炎主要由免疫復(fù)合物沉積相關(guān)。因此，結(jié)締組織病伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓的臨床治療主張?bào)w內(nèi)血管活性物質(zhì)的整體調(diào)解、緩解血管重建和增生等[17]。另一方面，臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，擴(kuò)張靶向治療在改善結(jié)締組織病伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者預(yù)后中具有極為重要的臨床意義。本次研究中，結(jié)締組織病伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者預(yù)后較差，CTD-PAH組中的20例在肺血管擴(kuò)張靶向治療后病情獲得穩(wěn)定控制，與前瞻結(jié)果相符合。遺憾的是，本次研究的研究條件和研究?jī)?nèi)容存在一定的局限性，今后有待進(jìn)一步更新、改進(jìn)。

綜上所述，結(jié)締組織病伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者中常見(jiàn)心包積液、胸腔積液、肺間質(zhì)病變、多關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象，及CIC升高、抗U1RNP抗體陽(yáng)性等部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)具有特征意義，有助于臨床的早期診斷。如條件允許，CTD-PAH患者盡早行PAH的相關(guān)靶向治療不失為改善預(yù)后的有效手段。

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