23例神經(jīng)梅毒臨床診療體會

劉茂祥 符長標(biāo) 張新江

梅毒在我國曾一度幾乎銷聲匿跡，但近年來患病率呈進(jìn)行性上升趨勢[1-2]。其中，神經(jīng)梅毒具有較高的致殘率及致死率，對患者健康及社會危害最大，由于神經(jīng)系統(tǒng)各部位均可受累，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且癥狀不典型，目前缺乏診斷神經(jīng)梅毒的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上極易造成誤診和漏診，因此，神經(jīng)梅毒的診治一直是困擾著臨床醫(yī)師的難題[3-6]。為進(jìn)一步提高對此類疾病臨床特征的認(rèn)識，掌握其診斷和治療方法，現(xiàn)對本院神經(jīng)內(nèi)科2009年5月-2015年4月收治的23例神經(jīng)梅毒的臨床資料和診斷治療方法進(jìn)行探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年5月-2015年4月在揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院且最終確診為神經(jīng)梅毒的患者23例。男20例，其中16例承認(rèn)有不潔性生活史，2例有梅毒史；年齡41~73歲，平均（49.0±3.4）歲。女3例，1例有特殊場所工作經(jīng)歷史，但3例均否認(rèn)不潔性生活史，年齡分別為43、47、65歲。

1.2 神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國疾病控制中心于2010年12月公布的性傳播疾病梅毒診治指南：（1）血清學(xué)實(shí)驗(yàn)：梅毒螺旋體抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽性；（2）腦脊液（CSF-VDRL）陽性；（3）腦脊液檢查蛋白測定異?；虬准?xì)胞計(jì)數(shù)升高；（4）伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；其中第1條必須符合，加上2、3、4條中任意一條存在即可診斷[7]。

1.3 臨床表現(xiàn) 11例臨床表現(xiàn)為偏側(cè)肢體無力、感覺減退伴有口齒不清等，臨床擬診為急性腦卒中收治；6例臨床表現(xiàn)為麻痹性癡呆，伴有反應(yīng)遲鈍、記憶力下降，其中2例于1年內(nèi)因褥瘡及肺部感染病故，1例表現(xiàn)為躁動不安，胡言亂語，2例合并癲癇發(fā)作；其他為貧血1例，頭痛1例，視神經(jīng)炎1例，共濟(jì)失調(diào)伴小便失禁1例，表現(xiàn)為陣發(fā)性刀割樣上肢痛1例，過電樣下肢痛1例。其中2例體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)阿-羅氏瞳孔。

1.4 方法 23例均行影像學(xué)、血常規(guī)、生化和肝腎功能檢查，血清快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）及梅毒螺旋體抗原凝集試驗(yàn)（TPPA）檢查。23例患者中，20例給予頭孢曲松鈉2 g/d連續(xù)靜脈滴注14 d，3例予以青霉素640萬U，靜脈滴注6 h/次，共10~14 d，芐星青霉素240萬U，肌肉注射1次/周，鞏固治療。全部治療患者均予地塞米松5~10 mg/d靜脈滴注5 d，根據(jù)患者病情酌情應(yīng)用降顱壓及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，有精神癥狀患者使用抗精神物藥。

2 結(jié)果

（1）所有患者血清快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）和梅毒螺旋體抗原凝集試驗(yàn)（TPPA）檢查均陽性，21例完成腰穿腦脊液檢查，RPR、TPPA均陽性，其中6例腦脊液細(xì)胞輕度增多，17例腦脊液蛋白有所增高，5例腦脊液蛋白細(xì)胞均正常。（2）23例患者中，16例完成頭顱MRI+MRA檢查，1例完成DSA檢查。11例卒中樣起病患者中，7例可見局部DWI片狀高信號，提示急性腦梗死，2例基底節(jié)區(qū)見陳舊性梗死灶，2例頭顱MRI檢查未見顯著異常。1例MRA提示有顱內(nèi)多發(fā)血管狹窄，2例MRA提示一側(cè)大腦中動脈狹窄與臨床癥狀相符。1例行DSA檢查證實(shí)合并動靜脈畸形但無相應(yīng)臨床癥狀。6例記憶力下降患者中有4例完成MRI檢查，表現(xiàn)為額顳葉萎縮，腦室擴(kuò)大，不同程度腦白質(zhì)變性，見圖1；2例可見額、顳、頂部腦回大片異常信號亦稱樹膠樣腫性神經(jīng)梅毒，見圖2。2例表現(xiàn)為肢體疼痛及1例表現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)及小便失禁的患者M(jìn)RI均未發(fā)現(xiàn)明顯異常（未作增強(qiáng)掃描）。本研究中，行腦電圖檢查患者9例，2例癲癇伴有記憶力減退的患者腦電圖提示θ波增多，可見銳波和銳慢綜合波，其余無特異。（3）所有患者治療后，復(fù)查RPR滴度，20例均有不同程度下降，3例RPR滴度變化不明顯，經(jīng)治療后臨床癥狀均有不同程度改善。但2例診斷麻痹性癡呆合并腦梗死患者分別于3個月及7個月后因發(fā)生褥瘡及肺部感染治療無效死亡。1例樹膠樣患者治療1個月后復(fù)查MRI，提示病灶較前明顯縮小。

圖1 MRI檢查下不同程度腦白質(zhì)變性注：男69歲反應(yīng)遲鈍1月入院，MRI T2WI Flair可見兩側(cè)基底節(jié)片狀高信號

圖2 MRI檢查下片狀高信號樹膠樣神經(jīng)梅毒注：男57歲，右眼瞼下垂20 d伴反應(yīng)遲鈍，MRI Flair可見右額、顳、頂葉及中腦片狀高信號樹膠樣腫，增強(qiáng)掃描局部腦膜強(qiáng)化樹膠腫樣內(nèi)強(qiáng)化不明顯

3 討論

梅毒是由蒼白密螺旋體入侵導(dǎo)致的全身感染性疾病，近年來，梅毒感染在我國呈逐漸增高的趨勢，不當(dāng)?shù)男孕袨槭敲范镜闹饕獋鞑シ绞絒1，8]。由于早期未經(jīng)正規(guī)治療等原因，約10%的患者最終在感染梅毒后3~20年內(nèi)發(fā)展成為神經(jīng)梅毒，最終引起腦實(shí)質(zhì)、腦膜或脊髓的損害[9-10]。不同于以往觀點(diǎn)，目前學(xué)者們認(rèn)為，梅毒各分期皆可引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，而不僅限于梅毒晚期[8-10]。

神經(jīng)梅毒的早期病理改變是腦膜炎癥、腦膜血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤，可見腦膜小動脈炎性閉塞導(dǎo)致腦、脊髓局灶性缺血壞死[10]。臨床上常分為5種主要類型：無癥狀神經(jīng)梅毒、脊髓膜血管梅毒、腦膜血管梅毒、腦實(shí)質(zhì)梅毒（麻痹性癡呆和脊髓癆）和樹膠樣腫性神經(jīng)梅毒，其中以腦膜血管型梅毒最為常見。但梅毒5種分型之間并不是孤立的，可以出現(xiàn)重疊或幾種類型并存。在筆者的研究中，有11例腦膜血管型梅毒，占47.82%，與既往報(bào)道的發(fā)生率相似。本資料中麻痹性癡呆6例，梅毒性視神經(jīng)萎縮1例，其他為癲癇2例，脊髓癆3例。

由于該病感染途徑的特殊性，涉及個人隱私，患者及家屬常掩瞞相關(guān)病史，加上梅毒感染后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀復(fù)雜多變，不具特異性等原因，故臨床上很容易發(fā)生造成誤診、漏診。本文23例患者在門診或入院初期除2例瞳孔異常及1例發(fā)作性下肢疼痛懷疑為梅毒感染外其他曾分別診斷為急性腦梗死、病毒性腦炎、播散性腦脊髓膜炎、脊髓亞急性聯(lián)合變性、癲癇、血管性癡呆、椎間盤突出癥等，診斷率僅13%。

神經(jīng)梅毒的MRI檢查缺乏特異性，主要表現(xiàn)為腦梗死、腦動脈炎、腦皮質(zhì)萎縮，和動脈硬化性腦梗死一樣，梅毒性腦梗死在MRI圖像上也出現(xiàn)典型的長T1和T2，但其病灶分布與動脈硬化性腦梗死引起的小分枝單病灶有所區(qū)別[7]。其產(chǎn)生的機(jī)理是梅毒感染后，大量的炎性細(xì)胞侵犯腦膜及大動脈的外膜、中膜，引起管腔狹窄最終形成血栓[11-12]。本組中有7例可見DWI片狀高信號，2例為大腦中動脈狹窄，1例為多發(fā)性血管狹窄，1例為動靜脈畸形（DSA正實(shí)）與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)一致。腦萎縮（額、頂、顳）、腦白質(zhì)變性、腦室擴(kuò)大一般見于麻痹性癡呆患者，本文中有4例腦萎縮，2例增強(qiáng)掃描出現(xiàn)腦回強(qiáng)化?！皹淠z腫”病灶在MRI圖像上比較典型：病灶呈類圓形，位于大腦皮層及皮層下，直徑約為2~2.5 cm，TW1上：病灶中心為低信號或等、低混雜信號，病灶周圍為低信號，有占位效應(yīng)；TW2上為高信號或?yàn)榈?、等、高混雜信號，本組僅有2例梅毒患者出現(xiàn)“樹膠腫”樣改變，盡管神經(jīng)梅毒在MRI上無特異性，但有學(xué)者認(rèn)為MRI檢查可確定神經(jīng)梅毒患者的病灶范圍、病變性質(zhì)，也可以作為隨訪的有效手段[12]。

目前并不清楚神經(jīng)梅毒的發(fā)病是否與性別有關(guān)，本研究23例患者中，女患者僅為3例，與有關(guān)文獻(xiàn)[1]報(bào)導(dǎo)的男女比例0.92∶1不一致，可能與樣本數(shù)較小有關(guān)，具體原因有待進(jìn)一步研究證實(shí)。在本院診斷的23例患者中，平均年齡偏大，考慮與當(dāng)時(shí)醫(yī)療條件差、不重視及擔(dān)心社會輿論壓力等導(dǎo)致治療不及時(shí)或不徹底有關(guān)。

傳統(tǒng)神經(jīng)梅毒治療主要為青霉素G 1200~2400萬U/d，每療程10~14 d，再加氨芐芐星青霉素240萬/d，每療程10~14 d。但作者認(rèn)為，鑒于青霉素難以透過血腦屏障，療效有時(shí)難以滿意，頭孢曲松是少數(shù)可以透過血腦屏障的抗生素之一，且可在腦脊液中形成穩(wěn)定的殺菌濃度，給藥方便。已有文獻(xiàn)[13-14]證實(shí)頭孢曲松可以替代青霉素治療梅毒，甚至對青霉素治療效果不佳患者仍然有效。本科接受頭孢曲松治療的患者，均無不良反應(yīng)，隨訪最長病程6年除2例死于并發(fā)癥，其余無復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

神經(jīng)梅毒多發(fā)生于梅毒感染數(shù)年或數(shù)十年后，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，臨床上缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，且由于患者常隱瞞病史等因素，極易造成漏診或誤診。梅毒的血清學(xué)檢查有助于梅毒的診斷，部分發(fā)達(dá)國家已開展孕期梅毒血清學(xué)檢查，但是不能用任何單一的血清學(xué)檢查確診神經(jīng)梅毒，如梅毒血清學(xué)試驗(yàn)[15-17]。在臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)聯(lián)合患者的臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的血液學(xué)、影像學(xué)及腦脊液檢查來明確診斷，予以及時(shí)合理的抗梅毒治療可以明顯改善患者預(yù)后。

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