二尖瓣手術(shù)同期雙心房與左心房心房顫動射頻消融效果對比

林隆輝

心房顫動屬于心律失常的一種[1]，在二尖瓣病變患者中較為常見。二尖瓣手術(shù)聯(lián)合Cox MazeⅣ術(shù)式對房顫的消除具有重大意義。近幾年，隨著醫(yī)學的發(fā)展、射頻消融術(shù)不斷完善，Cox MazeⅣ術(shù)式治療效果較Cox MazeⅢ術(shù)式好，在臨床上得到廣泛使用[2]。然而當前對于雙心房消融術(shù)和單純左心房消融術(shù)的療效對比，臨床上無統(tǒng)一認識[3]。鑒于此，本文旨在分析雙心房與單純左心房消融術(shù)的治療療效，觀察實施尖瓣手術(shù)聯(lián)合雙極射頻消融鉗進行左心房消融術(shù)與雙心房消融術(shù)治療房顫的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本科2012年9月-2014年8月二尖瓣手術(shù)同期實施雙極射頻消融鉗Cox MazeⅣ手術(shù)的患者中隨機選取128例作為研究對象。依據(jù)治療方式的不同進行分組，其中70例雙心房消融術(shù)組患者為觀察組，58例左心房消融術(shù)組患者為對照組。觀察組患者中，男36例，女34例，年齡34~66歲，平均（54.2±5.8）歲。對照組患者中，男30例，女28例，年齡38~63歲，平均（52.3±5.1）歲。所有患者術(shù)前行常規(guī)檢查，其中退行性病變、風濕性心臟病患者分別為37例、27例，房顫病程在7~73個月。入選患者均為首次進行心臟手術(shù)，均知情并簽署同意書。所有患者均排除了甲狀腺功能亢進與先天性心臟病等的可能。兩組患者的性別、年齡及病況等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 兩組患者均在全麻狀態(tài)下行胸骨正中切口，建立體外循環(huán)系統(tǒng)。建立體外循環(huán)系統(tǒng)時，將左心房頂端橫竇及肺靜脈分離及解剖，將Marshall韌帶切斷，使用電凝把自主神經(jīng)節(jié)損毀?；颊咝呐K停止跳動后，將左、右心耳切除，經(jīng)由房間溝的切口進入左心房。對左心房先行消融術(shù)：肺靜脈之間連線，左肺靜脈與左心耳連線，二尖瓣連接消融線。隨后實施改良右側(cè)心房消融術(shù)：將右心耳切除，做右心房消融線，上腔靜脈與下腔靜脈的消融線。接著，把軟圓窩切開，消融鉗由此處穿過，并從冠狀靜脈竇口向患者三尖瓣環(huán)與下腔靜脈口作出消融連線，讓房間間隔與三尖瓣部完全消融線。左心房患有血栓患者如出現(xiàn)血栓脫落的情況，消融術(shù)式得在患者心臟停止跳動情況下實施，先將左心耳血栓清除，接著對左心房行消融術(shù)。消融操作結(jié)束后，對二尖瓣及三尖瓣膜病變情況進行探查，實施置換術(shù)或者瓣膜修復術(shù)。手術(shù)結(jié)束后于心外膜處放置起搏導線。且手術(shù)后心律>70次/min患者需持續(xù)服用3個月可達龍，1次/d，0.2 g/次。分別對患者治療前后的左心房內(nèi)徑、左心射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑進行彩超檢查并對比其變化。

1.3 觀察指標 術(shù)后隨訪半年，隨訪時若患者持續(xù)房顫時間>30 s，則是房顫復發(fā)。觀察兩組患者的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、竇性心律及竇性心律維持情況。根據(jù)彩超檢查結(jié)果比較兩組治療前后左心房內(nèi)徑、左心射血分數(shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑的變化。對影響患者術(shù)后竇性心律恢復的相關因素及危險因素進行分析。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。將調(diào)查數(shù)據(jù)先進行單因素Logistic回歸分析，其中P<0.05的因素再進行多因素非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間比較 觀察組患者的體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間均明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間比較（x-±s） min

2.2 兩組竇性心律與竇性心律維持情況比較 觀察組的竇性心律占比、竇性心律維持率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組竇性心律與竇性心律維持情況比較 例（%）

2.3 兩組治療前后心臟彩超觀察指標比較 兩組患者治療后的左心房內(nèi)徑、LVEF和左心室舒張末期內(nèi)徑與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組治療后以上各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表 3。

表3 兩組治療前后心臟彩超觀察指標比較（x-±s）

2.4 影響患者術(shù)后竇性心律恢復的單因素分析 術(shù)前左房內(nèi)徑、NT-proBNP、房顫時長均為影響患者術(shù)后竇性心律恢復的單因素（P<0.05），見表4。

表4 影響患者術(shù)后竇性心律恢復的單因素分析

2.5 影響患者術(shù)后竇性心律恢復的多因素分析 術(shù)前左房內(nèi)徑、房顫時長均為影響患者術(shù)后竇性心律恢復的危險因素（P<0.05），見表5。

表5 影響患者術(shù)后竇性心律恢復的多因素分析

3 討論

房顫在臨床上較為常見，其發(fā)病率與年齡呈正相關，隨著人口老齡化發(fā)展趨勢，房顫發(fā)病率逐漸增加，嚴重影響患者生活質(zhì)量[4-5]。據(jù)調(diào)查研究顯示，當前二尖瓣手術(shù)患者一半以上患者伴有房顫。其對機體主要有如下影響：（1）增加腦栓塞發(fā)病率；（2）心臟卒中高危因素；（3）促使心排血量降低，不利于手術(shù)后患者心功能康復，且伴隨房顫持續(xù)時間增加，電擊復律及藥物治療的可能性逐漸變小[6-7]。治療房顫的主要目的為提高患者心房排血功能，避免血栓栓塞發(fā)生，保持竇性心律等，因此二尖瓣手術(shù)同時治療房顫尤為重要。二尖瓣病變聯(lián)合房顫的治療，當前常采取左心房、雙心房消融術(shù)。據(jù)韓勁松等[8]學者表明，對比左心房消融術(shù)，雙心房消融術(shù)不僅可有利于竇性心律的恢復與維持，而且能降低術(shù)中及術(shù)后風險。也有Anna等[9]學者研究表示，對比左心房消融術(shù)，雙心房消融術(shù)對房顫并無明顯改善，且患者手術(shù)時病死率大大增加。因此本文在二尖瓣手術(shù)同期雙極射頻消融鉗行左心房消融術(shù)與雙心房消融術(shù)，旨在探究其臨床效果，為臨床提供數(shù)據(jù)支持。

本文結(jié)果顯示，觀察組患者體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間均明顯長于對照組。手術(shù)均在Cox MazeⅢ術(shù)式基礎上，采用雙極射頻消融鉗進行心房消融術(shù)，和單極射頻消融術(shù)式比較，雙極射頻消融術(shù)有利于維持消融線的完整性，大大減少消融時長，促使消融手術(shù)更為簡便、徹底[10]。此外，本研究中筆者對左心房消融路線做了簡化，將房間隔與左心房處做出一條消融線，肺靜脈處環(huán)狀隔離線和肺靜脈口距離較遠，避免肺靜脈口出現(xiàn)狹窄，二尖瓣的與左肺靜脈間消融線趨于前交界，有效減少對冠狀動脈回旋支的損害。通過以上改良，除對消融效果無明顯影響外，且可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本文觀察組竇性心律占比、竇性心律維持率明顯高于對照組，臨床效果較為理想，療效顯著。此外術(shù)前左房內(nèi)徑、房顫時長均為影響患者術(shù)后竇性心律恢復的危險因素（P<0.05）。據(jù)資料顯示，心房擴大是引發(fā)房顫的一大危險因素，而左心房擴張可引發(fā)房顫，左心房擴張也為房顫的誘因，故左心房大小與房顫具有彼此相關聯(lián)系[11-12]。房顫將導致心房組織解剖、電重構(gòu)，結(jié)構(gòu)的改變，讓心房纖顫轉(zhuǎn)化為心律失常[13]。且房顫病程較長，左心房的變大促使左心房重構(gòu)變重，從而導致房內(nèi)折返環(huán)變小、變多，因此嚴重影響消融線的透壁性，影響手術(shù)治療效果[14-15]。

綜上所述，二尖瓣病變房顫患者采取雙心房消融術(shù)可有效避免手術(shù)后心房撲動發(fā)生率，明顯增加竇性心律維持率，降低手術(shù)風險，安全性較高。

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