大劑量丙種球蛋白靜脈注射治療急性期格林-巴利綜合征的臨床療效

耿娜 張金彪 仲偉斌 叢燕楠 劉瀟瀟 董禮全

格林-巴利綜合征屬于臨床常見的多發(fā)性神經(jīng)根炎，多是由于急性感染導(dǎo)致，以中青年的發(fā)病率最高，屬于急性發(fā)作的自身免疫性疾病，由體液和細(xì)胞免疫共同導(dǎo)致。格林-巴利綜合征發(fā)病時主要以患者的運動神經(jīng)和周圍神經(jīng)受到損傷作為主要的臨床表現(xiàn)，患者會出現(xiàn)不同程度的四肢肌力降低和活動障礙，嚴(yán)重的患者可同時伴有呼吸肌麻痹，因此會嚴(yán)重危害患者的生命健康[1-3]?，F(xiàn)階段臨床對格林-巴利綜合征的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制尚未研究透徹，因此并無特別有效的治療方案。為了增加格林-巴利綜合征患者的治療效果并減少各種不良事件的發(fā)生幾率，本院對78例格林-巴利綜合征患者在給予改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療的基礎(chǔ)上運用大劑量的丙種球蛋白治療，取得了一定的研究成果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2015年1月在本院住院治療的156例格林-巴利綜合征患者作為研究對象，入組的患者均符合格林-巴利綜合征實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)且同時伴有典型的臨床表現(xiàn)，入組患者的病情依據(jù)Hughes量表分級均超過3級；且所有患者均對本試驗知情同意。在征得患者及家屬意愿的情況下將其分為觀察組和對照組，每組78例。觀察組78例患者中，男40例，女38例；年齡12~60歲，平均（34.6±6.6）歲；患病時間1~7 d，平均（4.6±0.5）d；感染部位：上呼吸道感染患者46例，胃腸道感染患者32例。對照組78例患者中，男39例，女39例；年齡17~65歲，平均（34.5±6.5）歲；患病時間1~7 d，平均（4.5±0.6）d；感染部位：上呼吸道感染患者43例，胃腸道感染患者35例。兩組患者在年齡、男女構(gòu)成比例、病情、患病時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者在治療上主要給予常規(guī)方案（營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)）進(jìn)行治療，具體為：（1）甲鈷胺注射液（0.5 mg/支；國藥準(zhǔn)字H10800002；日本株式會社衛(wèi)才藥業(yè)有限公司，137993-6CHA）肌肉注射，1支/次，1次/d）；（2）前列地爾注射液（5 μg/支；國藥準(zhǔn)字H20094203），用量10 μg靜脈注射，2支/次，1次/d。而觀察組患者則在上述治療的基礎(chǔ)上加用大劑量丙種球蛋白治療，具體為：人免疫球蛋白pH4（2.5 g/瓶；國藥準(zhǔn)字S19994004；山西康寶生物制品有限公司）按照400 mg/（kg·d）方案靜脈滴注，首次輸液滴速控制為20滴/min，滴注約15 min后未發(fā)生不良事件可加快滴注速度，最快滴注速度不得超過60滴/min，連續(xù)用藥5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 急性期患者臨床癥狀 治療期間注意監(jiān)測臨床治療效果，包括急性期持續(xù)時間、肌力提升1級的平均時間、癥狀改善時間。

1.3.2 日?；顒幽芰Φ母纳?通過改良Barthel指數(shù)對患者的日常生活活動能力進(jìn)行判定。在入院時對患者進(jìn)行Barthel指數(shù)評分，經(jīng)過5 d治療后，再次對患者進(jìn)行評分，對比兩次評分，對患者日?；顒幽芰Φ母纳魄闆r進(jìn)行評估。

1.3.3 治療總體臨床療效 觀察患者出院后的臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)具體如下，（1）痊愈：癱瘓的呼吸肌完全恢復(fù)，四肢肌力達(dá)到4級以上；（2）顯效：呼吸肌癱瘓狀態(tài)明顯改善，四肢肌力達(dá)到3~4級；（3）有效：四肢肌力有所恢復(fù)，達(dá)到1~2級；（4）無效：肌力未恢復(fù)，甚至死亡?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀比較 觀察組的急性期持續(xù)時間、肌力提升1級平均時間和癥狀改善時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀比較（x-±s） d

2.2 兩組患者治療前后日常生活能力評分比較 兩組患者治療前Barthel指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后Barthel指數(shù)評分均明顯高于治療前，且觀察組的Barthel指數(shù)評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后日常生活能力評分比較（x-±s） 分

2.3 兩組患者臨床療效比較 經(jīng)過1個月的治療，觀察組44例痊愈，痊愈率為56.41%。對照組16例痊愈，痊愈率為20.51%，觀察組的痊愈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組9例治療無效，其中4例因呼吸肌麻痹導(dǎo)致死亡，5例行氣管切開術(shù)。觀察組的治療總有效率100%明顯高于對照組的88.46%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 例（%）

3 討論

格林-巴利綜合征屬于我國常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，以北方中青年中的發(fā)病率較高，且一年四季均可發(fā)病，農(nóng)村的發(fā)病率高于城市[4]。目前臨床對格林-巴利綜合征的發(fā)病原因和致病機(jī)制尚未研究透徹，但對格林-巴利綜合征可導(dǎo)致多個神經(jīng)根和外周神經(jīng)受到損害已經(jīng)達(dá)成了共識，其臨床主要以患者出現(xiàn)對稱性、遲緩性的肢體功能障礙作為主要的臨床表現(xiàn)，同時可伴有顱神經(jīng)的損傷[5]。

目前Confalonieri等[6]學(xué)者認(rèn)為，格林-巴利綜合征是由于患者發(fā)生急性感染而誘發(fā)的自身免疫性疾病。有研究顯示，造成這些損傷的主要原因可能是某種病毒感染誘發(fā)，因為病毒與神經(jīng)中的髓鞘的某些蛋白一致，這樣會導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生交叉的免疫反應(yīng)，發(fā)生格林-巴利綜合征的患者大多數(shù)幾天內(nèi)免疫功能受到損傷，更容易被這些病毒所感染。絕大多數(shù)的患者在發(fā)病前多伴有上呼吸道感染或胃腸道感染的病史，且臨床癥狀呈現(xiàn)急性或亞急性的逐漸加重，往往在兩周內(nèi)患者病情可達(dá)到高峰，部分病情嚴(yán)重的患者可伴有呼吸肌的麻痹，嚴(yán)重威脅生命健康安全[7-8]。目前針對格林-巴利綜合征的治療方案主要是給予抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)等。雖然取得了一定的療效，但是并不令人滿意。近幾年有專家學(xué)者認(rèn)為，在治療的過程中應(yīng)用激素可取得一定的效果，其治療初始能夠緩解神經(jīng)根的水腫程度，縮短患者治療時間，抑制患者體內(nèi)的細(xì)胞免疫反應(yīng)，顯著地緩解患者的各種臨床癥狀[9-10]。但是大量的臨床研究數(shù)據(jù)證實，對于病情嚴(yán)重的格林-巴利綜合征應(yīng)用激素治療并不能控制患者病情，對各種不良事件的發(fā)生率也沒有顯著地降低[11-12]。血漿交換療法可以有效地清除血漿中的有害物質(zhì)，從而達(dá)到減少神經(jīng)髓鞘損害的目的，這樣能夠幫助髓鞘修復(fù)再生，臨床效果比較明顯，患者的癥狀能夠得到緩解，病程縮短，并且能夠有效降低死亡率。但是這一治療的操作繁瑣，費用昂貴，難以在臨床推廣。

隨著對格林-巴利綜合征認(rèn)識的加深，臨床逐步將丙種球蛋白應(yīng)用到格林-巴利綜合征的治療過程中[13]。有研究表現(xiàn)，大劑量的丙種球蛋白能夠顯著提高治療效果，減少患病時間。丙種球蛋白治療格林-巴利綜合征作用機(jī)制主要包括以下幾點：（1）免疫球蛋白和患者體內(nèi)的抗原能夠進(jìn)行特異性結(jié)合，經(jīng)過競爭性抑制病毒對神經(jīng)損害，從而起到抑制病毒效果，這樣減少了病毒對神經(jīng)的損傷，加速神經(jīng)本身的修復(fù)[14]；（2）免疫球蛋白對患者體內(nèi)的細(xì)胞免疫作用有抑制效果；（3）丙種球蛋白能夠促進(jìn)患者神經(jīng)髓鞘的修復(fù)和再生；（4）丙種球蛋白可抑制患者體內(nèi)的抗體；（5）丙種球蛋白含有廣譜抗病毒以及其他病原體的IgG抗體，即具有免疫替代作用，也具有免疫調(diào)節(jié)作用[15]。雙重的治療作用使其療效更加明顯。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，使用大劑量丙種球蛋白的觀察組急性期持續(xù)時間為（5.04±3.15）d，對照組持續(xù)時間為（8.14±3.21）d，這說明IvIg有縮短格林-巴利急性期的作用；觀察組肌力提升1級平均時間為（13.56±5.24）d，對照組提升時間為（20.16±7.80）d，這說明IvIg對患者肌力提升的作用顯著。觀察組癥狀改善平均（8.07±4.12）d，對照組為（14.39±6.25）d，這說明IvIg可以有效地改善患者臨床癥狀。從對患者生活能力的改善方面看，觀察組患者治療前Barthel評分為（21.68±20.12）分，對照組患者治療前評分為（21.88±21.23）分，兩組患者在治療前評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過治療后，觀察組的評分提升為（84.39±16.99）分，對照組評分提升為（61.55±24.59）分，兩組患者治療后的評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但是觀察組提升的更為明顯。這說明IvIg對患者生活能力的改善具有明顯的作用。從遠(yuǎn)期的治療效果來看，經(jīng)過1個月的治療，觀察組44例痊愈，痊愈率為56.41%。對照組16例痊愈，痊愈率為20.51%，觀察組的痊愈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組9例治療無效，其中4例因呼吸肌麻痹導(dǎo)致死亡，5例行氣管切開術(shù)。觀察組的治療總有效率100%明顯高于對照組的88.46%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這說明IvIg對患者具有較好的遠(yuǎn)期療效。這是因為IvIg能夠明顯縮短患者的急性期，這樣對患者的神經(jīng)損傷更小，加速了患者病情的恢復(fù)。這說明在格林-巴利綜合征治療的過程中應(yīng)用大劑量丙種球蛋白效果顯著。

IvIg是一種被動免疫療法，其來源有兩種：一種是健康人靜脈血來源，一種是胎盤血來源[16]。使用時應(yīng)該注意患者可能發(fā)生的類過敏反應(yīng)，比如不適、蕁麻疹以及咳嗽、發(fā)熱，據(jù)報道，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)過敏性休克。本試驗中并未遇到與藥物相關(guān)的類似反應(yīng)，但是在臨床應(yīng)用中應(yīng)該提高警惕。另外在臨床使用中還需要掌握IvIg的適應(yīng)證和禁忌證，如果患者具有嚴(yán)重過敏史應(yīng)該謹(jǐn)慎使用，如果患者為IgA抗體的選擇性IgA缺乏者，應(yīng)該忌用。最后，發(fā)燒的患者在臨床上一般不予使用IvIg。在臨床使用中除專供靜注的制劑以外，其他制劑不可靜注；一旦開瓶使用不得分次；注射時部分患者可有局部疼痛和一過性的體溫升高。該使用禁忌證是醫(yī)生必須掌握的指征。在使用過程中也應(yīng)該注意患者病情變化，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

臨床治療格林巴利綜合征主要是為了預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生并減少患者患病時間。而此次研究結(jié)果顯示，加用大劑量丙種球蛋白后臨床療效顯著提高。這說明丙種球蛋白有利于減輕患者病情和急性期的持續(xù)時間，有效地降低各種不良事件的發(fā)生幾率，值得推廣和應(yīng)用。

[1]高永英，袁紅梅，郭英君.丙種球蛋白聯(lián)合激素治療急性格林巴利綜合征20例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（4）：485-486.

[2]楊享元.大劑量丙種球蛋白治療急性格林巴利綜合征的可行性以及療效分析[J].中國醫(yī)療前沿，2013，8（20）：56.

[3]任海燕，馮照新，范波勝.大劑量丙種球蛋白治療吉蘭-巴雷綜合征的護(hù)理體會[J].中國醫(yī)療前沿，2013，16（2）：79-80.

[4]饒雪梅，麥朗君，李麗華，等.激素聯(lián)合丙種球蛋白治療小兒格林巴利綜合征的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（17）：1739-1741.

[5]楊麗萍.靜脈注射大劑量丙種球蛋白治療小兒重癥病毒性腦炎的臨床療效分析[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（3）：35-36.

[6] Confalonieri P，Antozzi C，Mangegazza R，et al.Observation on the efficacy of Guillain-Barre syndrome treated with gamma globulin[J].Health Medicine Research and Practice，2014，11（1）：55-56.

[7]蘇亞鳳.首發(fā)精神障礙癥的病毒性腦炎16例臨床分析[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（6）：101-102.

[8]秦琰，趙清石，鞠浩.靜脈注射人血免疫球蛋白治療非急性期格林巴利1例報道[J].北華大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2012，13（1）：88-90.

[9]王英，韓文紅，崔建輝.78例格林巴利綜合癥的臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（9）：1418-1419.

[10]謝曉紅，畢秀杰.納洛酮與大劑量丙種球蛋白聯(lián)合應(yīng)用于小兒重癥病毒性腦炎治療的臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（13）：138-139.

[11]閆軍.更昔洛韋聯(lián)合丙種球蛋白治療病毒性腦炎的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（30）：129-130.

[12] Islam Z，Jacobs B C，van Belkum A，et al.Axonal variant of Guillian-Barre sydrome associated with Campylobracter infection in Bangladesh[J].Neurology，2010，74（2）：581-587.

[13]王杰.丙種球蛋白治療格林-巴利綜合癥的療效觀察[J].保健醫(yī)學(xué)研究與實踐，2014，11（1）：54-55，59.

[14]袁魁珍，童守義，何慧君，等.大劑量丙種球蛋白治療格林-巴利綜合征臨床療效分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010，9（23）：17-24.

[15]袁偉杰，肖衛(wèi)民.大劑量丙種球蛋白治療格林-巴利綜合征的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2006，17（12）：16-17.

[16]云宗金，周穎，李宗友，等.丙種球蛋白治療格林-巴利綜合征的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14（3）：437-439.