射頻熱凝術治療三叉神經(jīng)痛的臨床效果觀察*

龔國華 張學學

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是常見的腦神經(jīng)疾病，其病因和發(fā)病機制至今尚無明確的定論，也無法解釋其臨床癥狀。其疼痛的部位一般為單側三叉神經(jīng)中的一支或某支感覺根產(chǎn)生明顯的疼痛感[1]，其中以第二支或第三支最為常見，第一支相對而言比較少見，偶有雙側三叉神經(jīng)痛患者，但僅為總數(shù)的3%。三叉神經(jīng)疼痛感具有反復性、突發(fā)性、短暫劇烈性疼痛的特征，讓人難以忍受。三叉神經(jīng)痛是臨床神經(jīng)科的常見病，發(fā)病人群多為中老年人。有數(shù)據(jù)調查結果顯示，三叉神經(jīng)痛的發(fā)病率約為0.8%，且該病的發(fā)病率與年齡呈正相關[2-3]。在發(fā)病時，患者進行日常的生活，如說話、洗臉、刷牙、走路甚至是微風拂面都會導致陣發(fā)性的劇烈疼痛，對患者的日常生活質量產(chǎn)生嚴重不利影響。目前的醫(yī)學水平可準確診斷三叉神經(jīng)痛，但在治療方面仍面臨困難。鑒于此，本研究通過隨機對照試驗，分析射頻熱凝術治療三叉神經(jīng)痛的臨床效果，旨在為臨床工作提供參考。具體內容整理無誤后現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2009年3月-2014年2月收治的90例三叉神經(jīng)痛患者作為本次的研究對象，所有患者均符合國際頭痛協(xié)會提出的三叉神經(jīng)痛診斷標準[4]，無誤診病例。排除由于顱內占位性病變所引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者[5]。所有患者均在入組前接受相應藥物治療，臨床療效不明顯或治療不耐受。按照隨機數(shù)字表法將入選對象分為觀察組與對照組，每組各45例。觀察組中，男25例，女20例；年齡54~76歲，平均（65.38±4.19）歲；病程1個月~6年，平均（3.68±1.27）年；對照組中，男27例，女18例，年齡 56~78歲， 平 均（66.47±5.19） 歲； 病 程 4個月~7年，平均（3.89±1.03）年。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本次入選患者均對本研究內容充分知情，且均自愿簽署知情同意書后入組，符合倫理學要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采取伽瑪?shù)斗ㄖ委?，在三叉神?jīng)根入橋腦段前3 mm處定點為靶點，設置為照射區(qū)。伽瑪?shù)恫捎? mm準直器，雙靶點的靶點大小為5.0 mm×3.0 mm、4.0 mm×3.75 mm~4.0 mm×5.0 mm。50%等劑量的曲線，中心劑量為75~80 Gy，邊緣劑量控制在37.5~40 Gy，CT采用1.25 mm薄層掃描，顯示出三叉神經(jīng)根的準備部位和行走，使靶點準確無誤。

1.2.2 觀察組 觀察組則予以射頻熱凝術治療，使用DSA機（SIEMENS公司生產(chǎn)），射頻儀（美國施樂輝ET-20s射頻治療儀），德國Drage Vista監(jiān)護儀。具體操作步驟為：（1）調整患者體位，一般以仰臥位為宜，在頸部下方墊軟薄枕使頭部稍微后仰，固定患者后連接心電監(jiān)護，一般采用Hartel前入路穿刺法，在患者患側口角外下2.5~3 cm處（A）、患側外耳孔前（B）、同側瞳孔下方（C）三點連成AB、AC進行三維重建定位。（2）常規(guī)消毒，使用1%~2%的利多卡因行局部麻醉，取A點作為穿刺點，使用ET-20s射頻治療儀配套的射頻穿刺針對準同側的卵圓孔，保證針身通過AB、AC兩線，且與面部垂直的兩個平面上，向后、上、內三個方向緩慢刺入，再在DSA透視下定位具體的進針點[6]。（3）從皮膚至卵圓孔的距離約為5.5~6 cm，當針接近或進入卵圓孔時，用注射器回抽無血液及腦脊液，采用DSA透視定位穿刺針位置。（4）進行電刺激測試，連接射頻穿刺針測試阻抗，誘發(fā)出相應的三叉神經(jīng)分支支配區(qū)域，若出現(xiàn)感覺異?；蛱弁矗瑒t證實電極已達到相應的靶點，否則需要根據(jù)三維CT重建圖像并結合患者的主訴疼痛區(qū)域，重新調整針尖位置[7]。（5）射頻熱凝治療，靜脈注射異丙酚1~2 mg/kg、芬太尼1 μg/kg，行靜脈全身麻醉，以吸氧輔助等方式控制呼吸。（6）待患者意識消失后給予射頻熱凝治療，初始溫度為45 ℃并逐漸升溫，升溫頻率為10 ℃/次，每一階段溫度持續(xù)20~30 s，當患者出現(xiàn)難以忍受疼痛時可予以2%利多卡因局麻處理[8]，待患者穩(wěn)定后逐漸提高溫度至毀損溫度，持續(xù)時間為100 s，共2次。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的臨床療效，并統(tǒng)計兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生情況。以疼痛消失、臨床癥狀基本消失為顯效；疼痛有所緩解，臨床癥狀有一定程度改善為有效；治療前后臨床癥狀以及疼痛程度均無明顯變化為無效[9]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥主要包括面部麻木、咀嚼肌無力、角膜反射遲鈍等。

同時對兩組患者進行1年隨訪，統(tǒng)計患者的復發(fā)情況，并分別于術前、術后1周、術后1個月以及術后3個月使用視覺模擬評分（VAS）對患者的疼痛感進行評價。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 經(jīng)治療后，觀察組患者的治療總有效率93.33%明顯高于對照組的77.78%，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.4056，P=0.0358），見表 1。

表1 兩組的臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組并發(fā)癥及復發(fā)情況比較 觀察組術后的并發(fā)癥發(fā)生率13.33%明顯低于對照組的31.11%，且隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，觀察組的復發(fā)率2.22%明顯低于對照組的17.78%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥與復發(fā)情況比較 例（%）

2.3 兩組不同時段的VAS評分比較 兩組患者術前的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組術后1周、1個月及3個月的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組不同時段的VAS評分比較（x-±s） 分

3 討論

三叉神經(jīng)痛是一組以面部間歇性、突發(fā)性劇痛為主要特征的疾病綜合征，疾病的復發(fā)率較高，對患者的傷害非常大。隨著病情的發(fā)展，發(fā)病頻率更加頻繁，疼痛也會更加劇烈。而患者也會因為疼痛而導致精神萎靡不振，行動也變得謹小慎微，唯恐引起發(fā)作。目前臨床上仍未就原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因達成一致，因此防范措施也難以進行，這讓治療顯得尤為重要。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，采用手術治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛已成為臨床共識。上世紀70年代國外學者Sweet首次使用經(jīng)皮穿刺半月節(jié)射頻熱凝術治療三叉神經(jīng)痛[10]，并在隨后的發(fā)展過程中不斷改進，到現(xiàn)在為止，射頻熱凝術治療三叉神經(jīng)痛的效果已得到肯定。本次研究中，采用DSA引導射頻熱凝術與伽瑪?shù)吨委煼ǚ謩e治療三叉神經(jīng)痛后，結果顯示，觀察組患者的治療總有效率為93.33%，明顯高于對照組的77.78%，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.4056，P=0.0358）；觀察組術后的并發(fā)癥發(fā)生率與1年后復發(fā)率分別為13.33%、2.22%，均明顯低于對照組的31.11%、17.78%，差異均 有 統(tǒng) 計 學 意 義（ 字2=4.1143，P=0.0425； 字2=4.4444，P=0.0350）；觀察組術后1周、1個月、3個月的VAS評分均明顯低于對照組（t=10.06、9.76、10.87，P<0.05）。這與肖興花等[11]的研究結果具有一致性，再次證實了射頻熱凝術治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床效果與應用安全性。

射頻熱凝術治療三叉神經(jīng)痛的作用機制為：應用穿刺針進入半月神經(jīng)節(jié)，通過發(fā)射射頻電流作用于神經(jīng)組織，由于神經(jīng)組織所具有的阻抗作用會產(chǎn)生大量熱量[12]，隨后電極尖端可測量指定部位的組織溫度，并通過溫度調節(jié)逐步加溫，使三叉神經(jīng)中發(fā)揮痛感傳遞作用的無髓細纖維發(fā)生變性，而傳遞觸覺的有髓細纖維則由于其自身的較高耐受溫度而避免變性[13-14]，在治療過程中通過溫控進行加熱，在破壞痛感傳遞神經(jīng)纖維的同時，很好地保留觸覺纖維，達到預期治療目的。射頻熱凝術應用于三叉神經(jīng)痛臨床治療中的優(yōu)勢在于：（1）操作相對簡單，且對醫(yī)療設備無較高要求；（2）臨床療效確切，可降低并發(fā)癥發(fā)生風險，且可重復進行；（3）具有較廣泛的適應證范圍，若在臨床上發(fā)現(xiàn)對手術不耐受或不愿意進行手術治療的老年患者[15]，射頻熱凝術也同樣適用；（4）整個手術在CT掃描技術輔助下進行，借助DSA的引導，進一步確保進針準確性，卵圓孔定位準確，很好地避免了反復進針與盲目穿刺，避免由于多次進針穿刺給患者帶來不必要損傷。另外在進行射頻熱凝術治療時需注意確保患者的體位擺放正確，以確保卵圓孔充分暴露，降低手術難度。

綜上所述，射頻熱凝術治療三叉神經(jīng)痛具有較高的臨床價值，與普通的治療方法相比，不僅療效顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率均較低，VAS評分也較低，是一種值得在臨床中推廣使用的治療三叉神經(jīng)痛的方法。

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