DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺髓核鉗夾聯(lián)合臭氣消融治療頸椎間盤突出癥的臨床研究*

吳越宏 符彥基 龐亮明 郭紹彬 鐘海英 黃煜華

頸椎間盤突出癥是由于頸椎間盤退變、突出壓迫和/或刺激頸神經(jīng)根、交感神經(jīng)、竇椎神經(jīng)以及脊髓從而引起上肢、頸肩背胸部疼痛、麻木等一系列綜合征，脊髓壓迫嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢癱瘓或步態(tài)不穩(wěn)，部分患者甚至出現(xiàn)排尿障礙，嚴(yán)重影響患者的工作和生活[1]。是疼痛科臨床上最常見(jiàn)的疾病之一。近年來(lái)，有研究人員采用椎間盤內(nèi)射頻熱凝消融聯(lián)合臭氧注射治療頸椎間盤突出癥并取得良好的療效。本院疼痛科2012-2014年采用DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺髓核鉗夾聯(lián)合臭氧消融治療頸椎間突出癥86例取得了非常顯著的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇頸C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1椎間盤突出癥患者86例作為研究對(duì)象，所有患者均根據(jù)其臨床癥狀、體征、頸椎MRI確診椎間盤病變，而且經(jīng)過(guò)2~3個(gè)月正規(guī)保守治療，癥狀緩解不明顯或不緩解或加重，頸椎MRI證實(shí)無(wú)頸椎段黃韌帶增厚和嚴(yán)重鈣化、椎體滑脫、椎管骨性狹窄等嚴(yán)重脊髓受壓而致的脊髓變性、軟化等。C6/7或C7/T1椎間盤突出43例為鉗夾組（A組），其中男18例，女25例，年齡32~72歲，平均（46.8±2.3）歲，病程3個(gè)月~28年，平均（28.4±2.4）個(gè)月。C4/5或C5/6椎間盤突出43例為射頻組（B組），其中男19例，女24例，年齡31~75歲，平均（47.5±2.0）歲，病程3個(gè)月~30年，平均（28.6±1.6）個(gè)月。A組以上肢疼痛、麻木、酸脹、燒灼痛、放射痛等癥狀為主，其中有上肢肌力下降，伴有心悸、惡心6例，伴有乳房疼痛、不能觸碰的1例。B組以頸肩背部酸脹、疼痛、緊縮感、壓榨感等根性癥狀為主，其中伴有眩暈4例，伴有頭痛的3例。86例頸椎間盤突出癥患者中，單純C4/5椎間盤突出6例，單純C5/6椎間盤突出12例，單純C6/7椎間盤突出12例，單純C7/T1椎間盤突出4例；混合C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1椎間盤突出而選擇C6/7椎間盤突出納入A組的17例，選擇C7/T1椎間盤突出納入A組的10例，選擇C4/5椎間盤突出納入B組的11例，選擇C5/6椎間盤突出納入B組的14例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前臨床表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)后枕部、頸、肩、背、胸、上肢疼痛、麻木、酸脹、乏力等，頸椎MRI示C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1椎間盤突出或膨出，而且臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果一致。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：突出受壓節(jié)段脊髓內(nèi)缺血變性、軟化，頸椎段椎管骨性狹窄，頸椎段黃韌帶增厚和嚴(yán)重鈣化致椎管狹窄，椎體滑脫，嚴(yán)重頸椎骨質(zhì)增生，頸椎間盤嚴(yán)重鈣化，頸椎間盤嚴(yán)重脫出，頸動(dòng)脈竇敏感和頸動(dòng)脈斑塊，臭氧過(guò)敏和使用禁忌，體內(nèi)植入起搏器，凝血功能異常，心肺功能不全不能耐受手術(shù)治療等。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 86例患者住院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前對(duì)疼痛、麻木、上肢肌力進(jìn)行檢查和評(píng)估，預(yù)防和治療急慢性咽喉炎，戒煙，宣教，消除其緊張恐懼心理，同時(shí)練習(xí)頭后仰臥位，備皮。

1.3.2 手術(shù)方法 患者入室后取仰臥位，后背肩下墊一10 cm厚薄枕，常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通道。在DSA引導(dǎo)下定位病變的需要手術(shù)的椎間隙。常規(guī)消毒、鋪巾，調(diào)好影像定位60°角，選擇頸前正中線旁開(kāi)3 cm為進(jìn)針點(diǎn)，用左手食指及中指輕柔將氣管、食管、血管撥開(kāi)，穿刺入路逐層局部麻醉，A組給予20G專用鉗夾套管穿刺針沿球管方向緩慢進(jìn)針，側(cè)位片提示套管針位于椎體中后緣1/3，正位片提示套管針位于椎間關(guān)節(jié)與棘突中處，取出針芯，用5 mL注射器回抽無(wú)血液、脊液，然后由細(xì)到粗置入工作套管，再次定位，確定套管位于C6/7或C7/T1椎間盤髓核內(nèi)或椎間盤中后1/3處，用醫(yī)用專用頸椎間盤鉗置入套管內(nèi)，分次鉗夾出軟絮狀椎間盤髓核組織，然后緩慢注射40%的醫(yī)用臭氧3 mL進(jìn)行消融治療，術(shù)畢拔出套管針，局部壓迫止血。B組予以20G射頻套管針沿球管方向緩慢進(jìn)針，側(cè)位片提示射頻套管針位于椎體后緣1/3，正位片提示射頻套管針位于椎間關(guān)節(jié)與棘突中處，取出針芯，用5 mL注射器回抽無(wú)血液、脊液，再次定位，確定套管位于C4/5或C5/6椎間盤髓核內(nèi)或椎間盤中后1/3處，置入射頻電極探針，接射頻儀并起動(dòng)，按阻抗鍵，顯示阻抗150~250 Ω，確定射頻電極探針在椎間盤內(nèi)，再按刺激鍵測(cè)試，予以50 Hz及1.2 V測(cè)試感覺(jué)神經(jīng)，患者無(wú)四肢麻痛；再予以2 Hz、1.2 V測(cè)試運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，患者無(wú)四肢抽搐及震顫，接著按射頻鍵，選擇連續(xù)射頻模式，分別調(diào)射頻溫度到60、65、70、75、80、85 ℃時(shí)間各1 min，按射頻啟動(dòng)鍵進(jìn)行連續(xù)射頻熱凝消融，完成后溫度再調(diào)到90 ℃，按射頻啟動(dòng)鍵進(jìn)行連續(xù)射頻熱凝消融4個(gè)周期（1 min為一個(gè)周期），連續(xù)射頻熱凝消融術(shù)后予以椎間盤內(nèi)注射40%的醫(yī)用臭氧3 mL進(jìn)行消融治療，術(shù)畢拔出穿刺針，局部壓迫止血。術(shù)畢都觀察15 min后安返病房。

1.3.3 術(shù)后治療 術(shù)后絕對(duì)臥床24~48 h，24或48 h后帶頸托起床。術(shù)后常規(guī)給予甘露醇125 mL靜滴，1次/d，連續(xù)3 d；0.9%氯化鈉注射液100 mL+地塞米松10 mg靜滴，1次/d，連續(xù)3 d；鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子30 mg肌注，1次/d，連續(xù)3~5 d；維生素B120.15 mg/次，肌注，2次/d，連續(xù)3~5 d。

1.4 療效評(píng)估 （1）疼痛評(píng)估：按照視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)定術(shù)前和術(shù)后24 h、72 h，1 h、4 h、12周疼痛程度。（2）效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：癥狀完全消失，體征消失，活動(dòng)恢復(fù)正常，生活工作恢復(fù)正常；良：癥狀明顯緩解，偶爾短暫加重，體征大部分消失或減輕，活動(dòng)基本恢復(fù)正常，恢復(fù)原工作學(xué)習(xí)有時(shí)仍有不適；差：癥狀減輕后又恢復(fù)癥狀，需常用止痛藥，體征大部分如前，活動(dòng)與術(shù)前基本一樣難以勝任原工作，自理受限；無(wú)效：疼痛如前或加重，體征無(wú)變化或加重，活動(dòng)無(wú)變化或加重，生活不能自理[2]。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率；失敗率=差率+無(wú)效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥及VAS評(píng)分比較 手術(shù)過(guò)程和術(shù)后均無(wú)神經(jīng)、血管、脊髓損傷、出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。A、B兩組術(shù)后24 h、72 h、1周、4周、12周的VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著降低，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。A組術(shù)后4周和12周的VAS評(píng)分低于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS評(píng)分比較（x-±s） 分

2.2 兩組術(shù)后24 h、72 h、1周、4周、12周均達(dá)到較高的優(yōu)良率，兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間臨床療效比較 %

3 討論

頸椎間盤突出癥是臨床上常見(jiàn)的脊柱疾病之一，發(fā)生率僅次于腰椎間盤突出癥。近年來(lái)隨著電子產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，手機(jī)、電腦、網(wǎng)絡(luò)廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率日益增加，而且逐漸年輕化，嚴(yán)重影響患者的工作、學(xué)習(xí)和日常生活。主要是由于頸椎間盤髓核和纖維環(huán)發(fā)生不同程度的退變后，在外界因素的作用下，導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出或脫出椎管內(nèi)，刺激壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織，出現(xiàn)頭、頸、肩、背及上肢疼痛、麻木、步態(tài)失穩(wěn)、四肢無(wú)力等癥狀和體征，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生高位截癱危及生命[3]。專家提出：頸椎間盤突出癥是指頸部由于急性或慢性勞損發(fā)生退行性病變等原因?qū)е履忱w維環(huán)破損、髓核膨出刺激或壓迫頸神經(jīng)和脊髓而引起的系列癥狀[4-5]。有研究顯示，在椎間盤內(nèi)，后縱韌帶及硬膜分布的竇椎神經(jīng)受到刺激也是產(chǎn)生諸多癥狀的因素之一[1]。也有文獻(xiàn)證實(shí)，在CT或DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺臭氧與射頻聯(lián)合是治療椎間盤突出癥的一種較好選擇[6-11]。

射頻消融術(shù)是通過(guò)射頻電極在椎間盤內(nèi)形成100 KHz~3 MHz的高頻交流電射頻電場(chǎng)，使工作端在一定范圍內(nèi)發(fā)揮作用[12]。通過(guò)射頻電極，連續(xù)將射頻電流、射頻能量通過(guò)射頻電極的祼露部分直接作用于椎間盤髓核組織或突出部位，射頻電極的祼露部分局部溫度幾秒鐘內(nèi)驟升至70~90 ℃。同時(shí)射頻能量通過(guò)射頻電極的祼露部分消融汽化部分椎間盤髓核組織，既能使膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)收縮，又能保持髓核細(xì)胞的活力，使椎間盤髓核體積縮小，達(dá)到對(duì)椎間盤周圍組織神經(jīng)根、動(dòng)脈、脊髓等的減壓目的[13]。熱凝效應(yīng)還有利于炎癥因子、致痛因子、竇椎神經(jīng)痛覺(jué)感受器的滅活和水腫的消除[13]。減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。國(guó)內(nèi)的一些小樣本臨床研究顯示，影像引導(dǎo)下射頻熱凝消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥的有效率可達(dá)85.71%~95%[14-15]。

臭氧消融術(shù)是通過(guò)臭氧強(qiáng)氧化能力，對(duì)髓核內(nèi)的蛋白多糖進(jìn)行氧化，導(dǎo)致髓核脫水、變性、萎縮，使椎間盤體積縮小，同時(shí)對(duì)椎間盤內(nèi)炎性物質(zhì)及酶類產(chǎn)生分解和中和，從而起到抗炎、鎮(zhèn)痛作用[16]。同時(shí)臭氧具有鎮(zhèn)痛作用，臭氧注射后可抑制無(wú)髓損傷感受器纖維，激活機(jī)體的抗損傷系統(tǒng)，并通過(guò)刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[17]。髓核鉗夾術(shù)是用專用的醫(yī)用頸椎間盤髓核鉗在DSA引導(dǎo)下鉗夾出病變的髓核組織或突出的椎間盤組織，使椎間盤體積縮小，椎間盤內(nèi)壓力降低，使突出或破裂的椎間盤纖維環(huán)回縮或者直接鉗除突出椎間盤，消除因突出椎間盤壓迫引起周圍組織水腫及炎癥反應(yīng)，消除或緩解其對(duì)脊髓及神經(jīng)根的壓迫。因頸椎椎間盤間隙狹窄，鉗夾術(shù)要求操作技術(shù)非常熟練，穿刺鉗夾部位要精確、安全，而且要在椎間盤有限的范圍內(nèi)鉗夾出突出的髓核組織。本操作必需嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中嚴(yán)格按規(guī)程操作，嚴(yán)格無(wú)菌操作，熟練掌握操作要點(diǎn)和技巧，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示兩種手術(shù)的優(yōu)良率術(shù)后早期達(dá)80%左右，術(shù)后12周A組達(dá)91.3%；術(shù)后失敗率均低于20%，術(shù)后12周A組失敗率只有8.7%，且無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。而且髓核鉗夾聯(lián)合臭氧消融術(shù)相對(duì)于射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù)后期更能明顯緩解患者的疼痛癥狀，明顯降低VAS評(píng)分。

頸椎間盤髓核鉗夾術(shù)屬髓核移除手術(shù)，創(chuàng)口較小，術(shù)中除了注意甲狀腺、氣管、食管、頸動(dòng)靜脈、喉返神經(jīng)、頸長(zhǎng)肌以外，更應(yīng)注意匆傷及胸導(dǎo)管，特別是進(jìn)針的深度及插入工作套管不可超過(guò)椎體中后緣1/3，術(shù)中應(yīng)及時(shí)透視監(jiān)測(cè)，同時(shí)與患者對(duì)話交流。另外穿刺進(jìn)針角度不宜過(guò)小，插入椎間盤的工作套管針應(yīng)沿椎間盤移行，否則將損傷軟骨板、出血、術(shù)后疼痛及椎間盤炎癥反應(yīng)。髓核鉗鉗夾髓核時(shí)應(yīng)沿椎間盤軸進(jìn)行，這樣不損傷上下軟骨板，髓核鉗開(kāi)口夠大，才能鉗出足夠的髓核組織。

本課題是通過(guò)研究經(jīng)皮椎間盤髓核鉗夾聯(lián)合臭氧消融治療頸椎間盤突出癥的臨床意義，將經(jīng)皮椎間盤髓核鉗夾術(shù)和臭氧消融術(shù)聯(lián)合在一起，利用頸椎間盤經(jīng)皮穿刺技術(shù)將穿刺針穿刺至椎間盤的髓核組織中，安裝工作通道，以髓核鉗鉗夾突出的髓核組織，使髓核組織的內(nèi)壓降低，減小突出的椎間盤表面張力，達(dá)到有效性機(jī)械性減壓，使被椎間盤突出壓迫的神經(jīng)根刺激癥狀消失或減輕，使纖維環(huán)對(duì)髓核的包容力局部消失，椎間盤回納得到改善，壓迫癥狀緩解。臭氧消融術(shù)是經(jīng)皮穿刺至椎間盤，利用臭氧氧化、抑制免疫反應(yīng)、抗炎鎮(zhèn)痛等作用，氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使突出的髓核回縮達(dá)到機(jī)械性減壓的目的，臭氧強(qiáng)氧化性可避免椎間盤感染，起到抗炎的作用。同時(shí)通過(guò)拮抗炎癥反應(yīng)中的免疫因子釋放、擴(kuò)張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連，達(dá)到緩解疼痛的目的。兩者聯(lián)用將提高頸椎間盤突出癥臨床治療療效，能有效地降低患者疼痛評(píng)分，改善頸肩功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者遠(yuǎn)期的工作、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量。本研究通過(guò)經(jīng)皮髓核鉗夾聯(lián)合臭氧消融治療頸椎間盤突出癥，提高頸椎間盤突出癥微創(chuàng)介入手術(shù)的臨床療效，為臨床治療頸椎間盤突出癥提供一套科學(xué)、實(shí)用、適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展需要的治療方法。

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