經(jīng)陰道彩超聯(lián)合尿hCG定量動態(tài)監(jiān)測對早孕期陰道流血預后評估的價值*

李國宏 劉干 譚步巧

早孕期是胚胎發(fā)育形成期，為胚胎對內(nèi)外環(huán)境最敏感的時期。陰道出血是早孕期常見的問題。早期辨別宮內(nèi)情況，可使患者不失去最佳治療時機，故為探索出一種更快更直觀更準確的診斷方法，筆者采用無創(chuàng)、簡易、快速的陰道彩超聯(lián)合尿hCG定量動態(tài)監(jiān)測對早孕期陰道流血的預后進行評估，現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年4月-2015年3月本院門診及住院有停經(jīng)史，常規(guī)檢查尿hCG或血B-hCG確定妊娠的患者共589例，均訴有陰道流血癥狀并要求保胎治療，孕周約4~12周，年齡20~42歲，平均（27.4±4.2）歲。入組患者根據(jù)實際情況進行陰道彩超及尿hCG動態(tài)監(jiān)測（檢查兩次或以上），記錄宮腔內(nèi)外團塊大小、血流頻譜情況，同時檢測尿hCG定量，每48小時重復檢測，按最后妊娠結(jié)局將所有患者分為A組324例（正常妊娠，宮內(nèi)胎兒正常發(fā)育大于12周）、B組162例（自然流產(chǎn)，經(jīng)積極保胎治療無效，胚胎停止發(fā)育、妊娠組織排出或未排出）、C組75例（異位妊娠，宮內(nèi)無正常胚胎發(fā)育、宮外見妊娠組織）、D組28例（葡萄胎，宮內(nèi)組織診刮、病理診斷葡萄胎），其中B組、C組、D組手術(shù)患者均經(jīng)病理結(jié)果證實。各組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器及檢查方法

1.2.1 陰道彩超檢查 儀器：彩超philips clearvue 550，腹部探頭philips C5-2頻率范圍2~5 MHz，陰道探頭philips C9-4V頻率范圍4.0~9.0 MHz；彩超GE voluson 730 expert，腹部探頭4C-A頻率為3.5 MHz，陰道探頭頻率為5.5~7.5 MHz。方法：陰道彩超檢查，患者排尿后取膀胱截石位，經(jīng)常規(guī)消毒后將探頭頂部涂耦劑套避孕套后放入陰道，清晰顯示整個子宮及其與周圍組織關(guān)系，首先進行子宮大小、血流數(shù)據(jù)測量和描述，重點觀察宮腔內(nèi)外有無妊娠囊、卵黃囊、胚芽、胎心等，測量孕囊大?。ㄩL徑、厚徑，以長徑為最大徑）、描述形態(tài)，其次描述宮腔內(nèi)外有無異常團塊回聲，同樣方法測量其大小、血流頻譜情況。根據(jù)患者情況在3~7 d再進行一次陰道彩超檢查，對孕囊最大徑進行統(tǒng)計，計算前后增長值。

1.2.2 尿hCG定量動態(tài)監(jiān)測 儀器：Roche Cobas 6000 e601化學發(fā)光分析儀。方法：在陰道超聲檢查當天取晨尿約10 mL做尿hCG定量檢測，在每48小時再次取晨尿檢測，同時對每次定量值前后比較，計算出增長比率。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道超聲圖像及尿hCG定量特點 A組經(jīng)過積極治療后，正常妊娠囊表現(xiàn)為宮腔內(nèi)出現(xiàn)圓形或近圓形的光環(huán)，輪廓完整，囊壁呈均勻增強回聲，5周時約占宮腔的1/4，10周時充滿子宮腔，囊內(nèi)見卵黃囊、胚胎及胎心搏動，頻譜顯示胎心正常，彩超可見子宮基層內(nèi)彩色血流信號增多，著床部位彩色血流束增粗，呈低速低阻。囊周出血時常見于孕囊外下方靠近宮體下段處顯示狹長的暗區(qū)與宮頸管相通，經(jīng)治療有效囊周暗區(qū)可減少或消失（圖1），孕囊最大徑每周增長均大于10 mm且與孕周相符，尿hCG定量值每48小時增長2倍以上，324例孕婦觀察至12周后胎兒均存活。B組經(jīng)過積極治療后，陰道流血情況變化不一，87例完全流產(chǎn)患者宮腔內(nèi)無妊娠囊，陰道流血有增多趨勢并有組織物排出，排出物病理證實有絨毛組織。53例不完全流產(chǎn)者其孕囊變形，囊壁薄，位置下移，無心管搏動，滋養(yǎng)層血流信號減少或消失，尿hCG定量值每48小時增長率均2倍以下。22例過期流產(chǎn)者孕囊大小多低于孕齡，或孕囊空虛，卵黃囊增大（圖2），其中6例妊娠4~6周時尿hCG定量值每48小時增長2倍以上，3例是空孕囊發(fā)育，孕囊大小早期孕周相符，在8~10周，一直未見卵黃囊、胚芽發(fā)育。3例是難免流產(chǎn)，孕6~8周時宮頸口已開，孕囊小于孕周，囊內(nèi)胚胎存活，下移至子宮下段，一周后復查胚胎排出宮頸外口、陰道內(nèi)、胎心搏動消失，宮腔少量積血。C組75例患者多次檢查宮腔內(nèi)未見正常妊娠囊，宮內(nèi)膜蛻膜化改變，在子宮或卵巢一側(cè)見囊實混合性包塊，其中位于左側(cè)29例，右側(cè)16例，探及盆腔積液45例，超聲及臨床均考慮宮外孕破裂，經(jīng)手術(shù)及病理證實為輸卵管妊娠（壺腹部、峽部、傘端）39例，間質(zhì)部妊娠4例，卵巢妊娠2例，另有3例包塊內(nèi)顯示卵黃囊及胚胎原始心管搏動，診斷未破裂型宮外孕（圖3）。該組尿hCG定量值每48小時增長均小于2倍。D組患者子宮體大于正常孕周大小，肌層菲薄，17例宮腔內(nèi)表現(xiàn)為典型的彌漫性大小不等蜂窩狀或小片狀無回聲區(qū)（即“落雪征”）；8例宮腔內(nèi)見團塊狀強回聲，在強回聲內(nèi)可見不規(guī)則無回聲區(qū)；3例為形態(tài)不規(guī)則的類妊娠囊樣回聲，見部分胎盤絨毛呈蜂窩狀改變。全部病例宮腔內(nèi)異?；芈暸c子宮肌壁分界清晰，子宮肌壁內(nèi)血流信號較正常妊娠子宮豐富，子宮動脈舒張期血流增加，血流阻力下降，宮腔內(nèi)蜂窩狀液性暗區(qū)無明顯血流信號（圖4）。附件區(qū)掃查發(fā)現(xiàn)19例合并卵巢多房囊性腫物，大小不一，呈分葉狀，包膜清晰、菲薄，內(nèi)分隔較細，呈放射狀，囊腫與周圍組織邊界清晰（即黃素化囊腫）。該組患者血清hCG在1500~5000 kIU/L，明顯高于其他三組的hCG檢測值范圍，尿hCG定量值每48小時增長明顯高于正常妊娠的增長比值。經(jīng)手術(shù)與病理確診為葡萄胎，清宮治療后患者尿hCG值均有不同程度下降。

圖1 早孕期囊周出血注：圖示囊周出血暗區(qū)與宮頸管相通

圖2 過期流產(chǎn)者孕囊注：圖示孕囊小于孕周，卵黃囊增大，無胚芽發(fā)育

圖3 左側(cè)輸卵管妊娠（未破裂型）

圖4 葡萄胎注：圖示葡萄胎子宮增大，大于孕周，功能蜂窩狀回聲

2.2 各組孕婦尿hCG定量值每48小時增長比率及孕囊最大徑每周增長值情況比較 A組及B組的子宮內(nèi)可見孕囊，但發(fā)育情況有明顯差異。A組的孕囊最大徑每周增長大于10 mm的比例明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），同時A組的尿hCG定量每48小時增長比率≥200的比例明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。C組及D組子宮內(nèi)未能顯示正常孕囊結(jié)構(gòu)，但尿hCG定量每48小時增長比率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1。

表1 各組孕婦尿hCG定量值每48小時增長比率及孕囊最大徑每周增長值情況比較 例（%）

3 討論

根據(jù)臨床統(tǒng)計，妊娠早期發(fā)生陰道出血后就診的患者，大約有60%的患者能繼續(xù)成功懷孕，另外約30%的患者會發(fā)生自然流產(chǎn)，10%的患者是宮外孕，而極少數(shù)患者是葡萄胎[1]。在早孕期間，各種病理妊娠的臨床表現(xiàn)不具有明顯特異性，鑒別診斷比較困難，若因未得到準確診斷而被忽視，后果往往很嚴重，或失去子宮，或危及生命[2]。輔助檢查能否為臨床醫(yī)生診斷早孕期陰道流血性質(zhì)并為治療及預后提供依據(jù)，顯得非常重要。先兆流產(chǎn)的原因較多，主要有遺傳缺陷、環(huán)境因素、母體因素、胎盤分泌功能不足及免疫因素等[3]。由于妊娠期hCG是由胎盤合體細胞產(chǎn)生，在妊娠第10天左右胎盤開始分泌hCG，hCG具有黃體生成激素樣作用，早孕時當垂體來源的LH逐漸減少時，胎盤分泌的hCG則逐漸增多而取代垂體LH作用，直至胎盤本身具有合成孕激素和雌激素的能力，因此hCG是維持早期妊娠的關(guān)鍵激素[4]。而自然流產(chǎn)多數(shù)發(fā)生在妊娠的早期，特別是在停經(jīng)的5~8周黃體功能和胎盤功能交替期間[5]。目前臨床常用的方法是血清β-hCG檢測，尤其是動態(tài)檢測具有更好的診斷價值，血清hCG值日均增幅可以判斷妊娠狀態(tài)及預后[6]。但檢測血清β-hCG水平的動態(tài)變化時需要連續(xù)多次抽取血液標本，這增加了患者的肉體痛苦與精神負擔，不少患者不易接受。戴海麗[7]研究表明，血清與尿兩種樣品的hCG水平相關(guān)性尚好。尿作為臨床最容易收集的樣品，化學發(fā)光法又是最簡單快速的方法，因此尿hCG定量有很大實用價值[7]。同樣經(jīng)陰道彩色多普勒超聲應用高頻探頭行婦科檢查時緊貼陰道穹隆，能夠與盆腔器官更接近，受肥胖、腸道氣體等干擾小，具有圖像分辨力高的優(yōu)勢，近年來已在臨床廣泛應用，尤其對宮腔內(nèi)病變的顯示效果甚佳，可以較好地顯示宮內(nèi)妊娠囊的有無、大小、形態(tài)，或?qū)m內(nèi)外異常回聲的形態(tài)、大小以及與宮壁肌層的關(guān)系，并可記錄宮腔內(nèi)血流情況，為臨床選擇合理的處理方式提供診斷依據(jù)，是早孕期常用且安全、有效的影像學檢查[8-9]。

回顧本研究的陰道超聲圖像及檢驗數(shù)據(jù)，對于宮內(nèi)孕患者早期孕卵著床時子宮包蛻膜與壁蛻膜分離，形成子宮腔內(nèi)少量出血，超聲圖像上顯示“雙環(huán)征”或“雙蛻膜征”，即在原始胎盤的對側(cè)，妊娠囊外可出現(xiàn)一狹長的三角形或環(huán)形暗區(qū)，隨著孕囊的增大，出血暗區(qū)也逐漸縮小而消失。如果出血鄰近子宮頸口，孕婦可有少量陰道流血，這就是正常妊娠出血的原因。如果著床出血較多，而使胎盤抬高達到剝離面積的1/2以上時，可危及妊娠，發(fā)生流產(chǎn)，聲像圖上其胎囊大小與孕期相符，形態(tài)及位置正常，胎囊壁厚度均勻一致，可見卵黃囊，胎心搏動好，胎囊周圍可見液性暗區(qū)，如果通過治療后，出血量減少或停止，則此種妊娠胎兒成活高，反之出血不止，暗區(qū)繼續(xù)增大就轉(zhuǎn)為難免流產(chǎn)，此種妊娠成活可能性較小。同時結(jié)合尿hCG定量每48小時增長比率結(jié)果，及時為臨床分析早孕期陰道流血的性質(zhì)、制定治療方案、評價療效提供了依據(jù)，臨床反饋取得了較好的效果。異位妊娠時由于子宮內(nèi)膜呈蛻膜樣反應，宮內(nèi)可有少量液體集聚，呈體積較小的單環(huán)狀囊狀結(jié)構(gòu)，既可能形成假妊娠囊，而宮外孕時，孕卵著床在缺乏完整蛻膜的宮外孕組織，絨毛發(fā)育不好，造成hCG的低水平。故結(jié)合尿hCG定量值每48小時增長比率<2倍應高度懷疑異位妊娠可能，密切隨診1周及早明確受孕部位，避免了早期異位妊娠的漏診。另外，在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞疾病應該注意與不全流產(chǎn)伴組織物水腫相鑒別。兩者二維特征性表現(xiàn)均呈蜂窩狀不均回聲，但滋養(yǎng)細胞疾病可以探及動靜脈瘺性血流頻譜，而不全流產(chǎn)為低阻力型滋養(yǎng)層周圍血流頻譜或靜脈性頻譜。尿hCG濃度水平的檢測是輔助超聲在這兩種疾病鑒別診斷的重要實驗室參數(shù)，一般來說血或尿hCG濃度水平，滋養(yǎng)細胞疾病會遠遠高于不全流產(chǎn)。故兩項結(jié)合彌補了單一檢查的缺陷，能夠有效提高診斷準確率，降低誤診及漏診率。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合尿hCG定量動態(tài)監(jiān)測在早孕期陰道流血的診斷中，可為臨床提供較準確的診斷依據(jù)，診斷符合率高。

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