B型鈉尿肽在心力衰竭診治中的應(yīng)用研究*

黃影蘭 陳文智 幸日坤 唐光大

心力衰竭臨床上主要表現(xiàn)為水鈉潴留及心肌功能喪失、心肌重構(gòu)及心肌纖維化，是各類心血管疾病的終末狀態(tài)，亦是臨床上患者死亡的最主要原因之一[1]。因此早診斷和早治療對改善心力衰竭患者癥狀，延長患者生命具有重要意義。B型鈉尿肽（B- type natriuretic peptide ，BNP）是一種天然激素，由人體心室肌細胞合成，并且具有生物學(xué)活性，研究證實BNP的分泌與釋放主要是由于左心室容量或壓力負荷增加引起。國外的報道也表明，在左心室擴大早期階段，患者血漿BNP水平就已經(jīng)開始升高，并隨心力衰竭的嚴重程度呈比例的增高。因此BNP對于心力衰竭患者病情診斷、治療效果評估、預(yù)后判斷及危險度分層等方面均有重要應(yīng)用價值。本研究主要通過分析BNP、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein ，CRP）以及心臟超聲3個檢查指標在心力衰竭患者病情發(fā)展中的相關(guān)性，進一步為臨床上診治心力衰竭提供理論依據(jù)。具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年6月-2014年12月期間診斷為心力衰竭的患者200例為觀察組，其中男120例，女80例；年齡41~82歲，平均（56.3±11.4）歲；選取基本資料相匹配的100例健康者作為對照組，男58例，女42例；年齡51~79歲，平均（57.2±12.1）歲；其中觀察組按照美國紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級分為：Ⅰ級25例、Ⅱ級45例、Ⅲ級85例、Ⅳ級45例，排除急性心肌梗死、嚴重肝腎功能不全患者、其他感染者。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組對象入院后按2012年歐洲心臟學(xué)會《急性和慢性心力衰竭診斷和處理指南》給予ACEI和β受體阻滯劑、地高辛、利尿劑、硝酸酯類藥物治療[2]。觀察組對象分別于門診及住院后的第2天、第4天以及出院時清晨，抽取空腹靜脈血3 mL，置于加抗凝劑的無菌試管中，速度為3000 r/min，離心10 min分離血漿及血清，然后置于-80 ℃的冰箱內(nèi)保存。對照組同期抽血保存，同批檢測BNP、C反應(yīng)蛋白水平。同時對兩組對象進行超聲心動圖檢查，并評估患者心功能情況：左室射血分數(shù)（LVEF）、左室收縮/舒張末直徑（LVDs，LVDd）。其中心臟超聲采用儀器為PHILIPSIU22，C反應(yīng)蛋白以及BNP均采用ELISA法檢測，其中BNP試劑盒為羅氏公司生產(chǎn)。C反應(yīng)蛋白監(jiān)測試劑盒由韓國Bodtiech med.inc公司生產(chǎn)，以上操作均嚴格地按照研究執(zhí)行，并制定嚴格的sop流程以及監(jiān)督程度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，對收集的資料進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，計量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對比采取 字2校驗。對于不符合正態(tài)分布的資料，采用非參數(shù)秩和檢驗。對于相關(guān)性研究采用pearson相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標比較 入院時觀察組BNP、C反應(yīng)蛋白均明顯高于對照組，LVEF低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具體見表1。

表1 兩組入院時BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標比較（x-±s）

2.2 觀察組治療前后BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標比較 對比觀察組患者入院時、治療2 d、治療4 d以及出院時BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標變化情況，結(jié)果提示治療后較治療前BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 觀察組治療前后BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標比較（x-±s）

2.3 觀察組不同心功能級別患者BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標比較 對比不同心功能級別患者BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標，結(jié)果提示隨著心功能加重，BNP和C反應(yīng)蛋白指標均明顯升高，LVEF指標明顯下降。各級別心功能組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 不同心功能BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標比較（x-±s）

2.4 BNP、LVEF與心功能相關(guān)性分析 對不同心功能分級與BNP、LVEF指標進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示BNP與心功能之間呈正相關(guān)性（r=0.81，P=0.00），LVEF與 心 功 能 呈 負 相 關(guān) 性，（r=-0.53，P=0.01），LVEF與BNP之間呈負相關(guān)性（r=-0.78，P=0.0003）。

2.5 BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標對心衰診斷的靈敏度與特異度對比 采用美國紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級為金標準，比較3個指標對診斷心衰的靈敏度或特異度， 結(jié)果提示BNP指標的敏感性較高，特異性要遠低于其敏感性；心臟超聲與C反應(yīng)蛋白檢查則有一定敏感性，但特異性普遍較低 ，與BNP指標比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標對心衰患者診斷的靈敏度與特異度 %

3 討論

心力衰竭近年來發(fā)病率持續(xù)升高，成為影響人類健康的嚴峻問題。據(jù)統(tǒng)計，心力衰竭患者5年病死率約為50%，10年病死率約為90%[3-4]。臨床醫(yī)生是否能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷對患者預(yù)后至關(guān)重要。我國應(yīng)用BNP診斷心血管相關(guān)疾病仍處于臨床研究階段，暫時沒有大樣本、多中心的臨床研究報道，同時臨床上對于BNP檢測試劑與檢測水平仍沿用歐洲標準，在我國目前仍未取得統(tǒng)一的中國化臨床指標。目前有關(guān)心力衰竭與BNP指標之間的臨界值判定仍處于探索期間[5]。因此， BNP指標變化與心臟之間的密切關(guān)系在我國仍屬于新的臨床課題，需要同其他臨床診斷、檢驗方法一樣堅持循證醫(yī)學(xué)原則，進一步研究。

C反應(yīng)蛋白是一種敏感的炎癥和組織損傷標志物，臨床上在心力衰竭發(fā)作時常常引起器官組織缺血缺氧形成，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，實驗檢查C反應(yīng)蛋白指標常常升高。有研究發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白在心力衰竭發(fā)作時促進左心室重構(gòu)、使心肌β受體失匹配等，引起收縮功能障礙，在調(diào)節(jié)晚期心力衰竭患者異常的心肌結(jié)構(gòu)和功能中起重要作用[6-7]。也有研究發(fā)現(xiàn)超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）可誘導(dǎo)組織因子的表達，并激活凝血系統(tǒng)，使機體凝血纖溶機制失衡，加速心功能惡化，導(dǎo)致心血管事件的危險性增加[8]。但是臨床中感染、應(yīng)激性疾病等均引起CRP升高，常常會導(dǎo)致誤診。本研究結(jié)果也提示CRP對于診斷心力衰竭的靈敏度比較高，但是其特異度不高，進一步說明CRP指標在臨床上作為心力衰竭評價指標僅能夠作為參考。心臟超聲檢查對于心臟內(nèi)部異常結(jié)構(gòu)、房室大小變化以及血流運動學(xué)均能良好的顯示，其操作簡便，診斷迅速、結(jié)果準確性較高，是我國目前臨床應(yīng)用最為普遍的評價心功能的重要手段。但在實際的臨床工作中，部分有臨床癥狀者尤其是急性發(fā)生時，其心臟超聲檢查中左心室射血分數(shù)（LVEF）是正常的，而有些無臨床癥狀患者，其LVEF確有所降低，因此其對于即時發(fā)現(xiàn)心肌細胞或心臟結(jié)構(gòu)的病變敏感性常較低[9]。本研究結(jié)果提示心臟超聲在診斷心力衰竭上靈敏度較高，但是特異度較低。

郭光耀[10]比較90例心力衰竭患者和90例非心力衰竭患者的BNP濃度，結(jié)果顯示心力衰竭患者血清BNP濃度明顯高于非心力衰竭者，與本研究基本一致。這可能是由于心力衰竭發(fā)生均影響到心室的負荷發(fā)生變化，BNP會以脈沖方式釋放入血[11-12]。覃秀蘭[13]研究B型鈉尿肽在心力衰竭類型鑒別診斷的作用，結(jié)果提示Ⅰ級心力衰竭BNP為（127.07±104.45）ng/L，Ⅱ級心力衰竭BNP為（187.17±101.75）ng/L；Ⅲ級心力衰竭BNP為（438.71±244.01）ng/L；Ⅳ級心力衰竭BNP的水平為（930.63±166.64） ng/L。本研究通過分析BNP與心力衰竭不同等級之間相關(guān)性，結(jié)果提示BNP與心功能分級之間有較強的正相關(guān)性，隨著心功能受損程度加重，BNP水平逐漸升高。本研究進一步對BNP對診斷心力衰竭的靈敏度與特異度進行分析，結(jié)果提示隨著心力衰竭病情加重BNP診斷的靈敏度大大提高，最高達95.6%，但其特異度為60.0%，因此臨床上需要結(jié)合其他檢查提供其特異度，從而減少誤差。2014年中國心力衰竭指南中也提出臨床評估仍是心力衰竭診斷中最重要的，BNP評估只是作為臨床評估的一種補充和輔助，根據(jù)患者病情作出綜合性評價最為重要[14]。目前并沒有研究證實BNP能夠提示心衰是收縮性心衰還是舒張性心衰，由于不同的類型的心衰在臨床上診治方案不同，NT-ProANP和NT-ProBNP水平可能成為鑒別收縮性心衰和舒張性心衰的另一手段[15]。

綜上所述，心力衰竭患者血漿BNP水平較正常人為高，對于有嚴重癥狀的心力衰竭患者，其BNP水平升高尤為明顯。檢測BNP的方法簡單，準確性和靈敏度均較高，因此在臨床上應(yīng)該給予重視和應(yīng)用。

[1]劉維永，金振曉.終末期心力衰竭外科治療的進展和思考[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28（6）：377-380.

[2]胡申江.2012年歐洲心臟學(xué)會《急性和慢性心力衰竭診斷和處理指南》簡介[J].心腦血管病防治，2012， 12（6）：435-437.

[3]劉哲，宋曉東，惠汝太.B型鈉尿肽最新研究進展[J].心血管病學(xué)進展，2009，30（1）：89.

[4] Weber M，Bazzino O，Estrada J L N，et al.N-terminal B -type natriuretic peptide assessment provides incremental prognostic information in patients with acute coronary syndromes and normal troponin T values upon admission[J].J Am Coll Cardiol，2008，51（12）：1188-1195.

[5]廖曉芳.血漿NT-proBNP與冠脈病變程度的相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（24）：132-133.

[6] Shan S J，Marcus G M，Gerber I L，et al.High-sensitivity creactive protein and parameters of left ventricular dysfunction[J].J Card Fail，2006，12（1）：61-65.

[7]李榮，鄭毅，何建彤，等.血漿BNP、hs-CRP對慢性心力衰竭診斷及預(yù)后評估的價值[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，31（1）：47-48.

[8]金文君.不穩(wěn)定型心絞痛介入治療前后超敏C反應(yīng)蛋白和肌鈣蛋白的變化及其意義[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué)，2008，26（2）：182.

[9]姜曉鳳.NT-proBNP聯(lián)合心臟超聲在維持性血液透析（MHD）心力衰竭診斷價值[D].山東：山東大學(xué)，2014.

[10]郭光耀.全血B型鈉尿肽的檢測在心力衰竭中的意義[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（12）：107.

[11]田青，楊萍，王瑋.腦鈉肽對心力衰竭診斷及預(yù)后評估的臨床研究[J].中國心血管病研究，2010，8（3）：167-171.

[12] Potocki M，Bredithardt T，Reichlin T，et al.Comparison of midregional pro-atrial natriuretie peptide with N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in the diagnosis of heart failure[J].J Intern Med，2010，267（1）：119-129.

[13]覃秀蘭.B型鈉尿肽在心力衰竭類型鑒別診斷中的應(yīng)用價值[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（11）：47-48.

[14]張健，鄒長虹.2014 年中國心力衰竭指南更新亮點解讀[J].中國循環(huán)雜志，2014，29 （5）：321-323.

[15]阿布都艾尼·阿布來提，魏靜.Nt-ProANP與Nt-ProBNP對鑒別及診治心力衰竭的應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（25）：27-29.