肌紅蛋白檢測(cè)心肌梗死型冠心病及影響因素的研究

劉統(tǒng)南 寧學(xué)玲

肌紅蛋白（Myoglobin，Mb）是一種存在于肌肉組織中的小分子蛋白質(zhì)。20世紀(jì)50年代后期Mb即引起臨床注意，至70年代，由于測(cè)定方法的不斷改進(jìn)，Mb已作為心肌梗死早期診斷的重要指標(biāo)[1]。近年來(lái)，隨著檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，其臨床應(yīng)用日趨受到重視。

肌紅蛋白主要存在于骨骼肌和心肌，在胸腺及甲狀腺也有少量存在。各部分的含量分別為：骨骼肌3~9 mg/g，心肌1.4 mg/g，甲狀腺0.04~0.11 mg/g，胸腺0.01~0.05 mg/g，平滑肌細(xì)胞不含Mb[2]。Mb能可逆地與氧結(jié)合，在肌細(xì)胞內(nèi)有貯存和運(yùn)輸氧的能力。正常人血清中Mb含量甚微，主要在腎臟代謝并排出，部分由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)代謝，體內(nèi)分解過(guò)程類似于血紅蛋白[3]。當(dāng)肌肉組織受損時(shí)，Mb即從肌細(xì)胞釋放入血。進(jìn)入血循環(huán)的Mb大部分以游離狀態(tài)存在，小部分與血清蛋白質(zhì)結(jié)合[4]。結(jié)合蛋白主要是β和γ球蛋白，而與白蛋白和α球蛋白很少或不結(jié)合。Mb與血清蛋白的結(jié)合能力較弱，所以被腎臟清除較快，其清除速度較血紅蛋白快25倍[5]。當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，血清Mb含量升高，表現(xiàn)為肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿，從而為疾病的診斷、鑒別診斷、療效觀察提供依據(jù)。

本研究通過(guò)肌紅蛋白對(duì)心肌梗死型冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛的臨床檢測(cè)，了解心肌梗死型冠心病及不穩(wěn)定型心絞痛的主要誘發(fā)因素，用免疫比濁法對(duì)兩種疾病進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年1月本院住院心內(nèi)科310例冠心病患者，起病至入院時(shí)間為（5.8±3.4）h，均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，心肌梗死型冠心病患者130例，男97例，女33例，平均年齡（58.5±9.6）歲；不穩(wěn)定型心絞痛患者80例，男56例，女24例，平均年齡（58±9.2）歲；非心肌梗死型冠心病組患者100例，男64例，女36例，平均年齡（58.7±9.0）歲。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 采血時(shí)點(diǎn) （1）心肌梗死型冠心病患者確認(rèn)時(shí)和治療開始前各1次，治療后0.5、1.0、1.5 h各1次，隨后每2小時(shí)1次，24 h后每12小時(shí)1次，48 h后每天1次至第6天。（2）不穩(wěn)定型心絞痛患者疼痛發(fā)作后30 min和發(fā)作間歇期各采血1次，50例入院后6~10 d行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查。（3）非心肌梗死型冠心病組患者行活動(dòng)平板ECG檢查（B2uce方案），運(yùn)動(dòng)開始前和結(jié)束后30 min各采血1次。

1.2.2 檢測(cè)試劑和方法 肌紅蛋白檢測(cè)試劑盒購(gòu)自北京醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室測(cè)定質(zhì)控血清批內(nèi)CV20%，批間為60%，正常上限為<60 M/h[7]。標(biāo)本采集后隨即離心，用免疫比濁法測(cè)定血清肌紅蛋白（Mb），批內(nèi)CV<3.7%，日間CV<6%，膽紅素、Hb、結(jié)合珠蛋白不干擾測(cè)定，但指血標(biāo)本需用簡(jiǎn)單的超速離心法處理后測(cè)定，EDTA或枸櫞酸鹽血漿Mb濃度低于血清。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心肌梗死型冠心病患者肌紅蛋白變化 全部患者入院時(shí)肌紅蛋白值均升高，最早的采血時(shí)間為發(fā)病后1.5 h。50例肌紅蛋白變化不受溶栓影響，32例表現(xiàn)為持續(xù)升高，余48例檢測(cè)結(jié)果如下。

經(jīng)PTCA 8例、IC溶栓7例和33例IV溶栓達(dá)到心肌梗死溶栓再通分級(jí)（TMI）2~3級(jí)再灌注。該組病例治療前肌紅蛋白平均為（534.3±197.6）μg/L，再通后（45.0±18.2）min出現(xiàn)升高的峰值，平均為（888.7±47.0）μg/L，比再灌注前升高66.6%（P<0.05），異常升高平均持續(xù)（37.8±6.3）h。

2.2 不穩(wěn)定型心絞痛患者和非心肌梗死型冠心病組患者肌紅蛋白的變化 不穩(wěn)定型心絞痛患者疼痛發(fā)作期肌紅蛋白平均為（55.8±21.4）μg/L，間歇期為（40.9±12.0）μg/L，自身比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。非心肌梗死型冠心病組患者活動(dòng)開始前肌紅蛋白濃度為（33.8±12.0）μg/L，活動(dòng)后為（45.8±20.9）μg/L，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 三組肌紅蛋白的比較 不穩(wěn)定型心絞痛組、非心肌梗死型冠心病組與心肌梗死型冠心病組入院肌紅蛋白比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 三組主要病史的比較 非心肌梗死型冠心病組腦卒中發(fā)生率與另兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），三組高血壓、高血脂癥病史比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。

表1 三組患者主要病史比較 例（%）

3 討論

血清肌紅蛋白（serum myoglobin SMB）是一種低分子色素蛋白，正常血清含量低[8]。心肌壞死1 h內(nèi)SMB即增加，1~4 h達(dá)高峰，對(duì)AMI早期診斷有價(jià)值。SMB正常范圍隨測(cè)定方法而異。放射免疫比濁測(cè)定法，正常高限為50~85 ng/mL。SMB診斷AMI敏感性類似CK-MB，但心肌特異性差，且升高時(shí)間小于24 h[9]。SMB增加也見于腎功能衰竭、骨骼肌損傷（如肌肉注射、手術(shù)、炎癥、癲癇發(fā)作、劇烈運(yùn)動(dòng)）、酒精中毒、重度心力衰竭或高電能心臟復(fù)律等。

急性心肌梗死（AMI）是指冠狀動(dòng)脈病變引起嚴(yán)重而持久的心肌缺血與部分心肌壞死。臨床常表現(xiàn)胸痛、急性循環(huán)功能障礙，心電圖出現(xiàn)缺血和壞死的系列特征性改變，以及血清特異性酶濃度的序列變化。

心肌細(xì)胞內(nèi)含有多種起催化作用的酶，心肌細(xì)胞損傷、壞死后，細(xì)胞內(nèi)的酶被釋放到血液中，致使其濃度明顯升高。梗死后定時(shí)采集血液標(biāo)本做酶學(xué)檢查，是診斷急性心肌梗死、了解心肌梗死進(jìn)程的可靠指標(biāo)[10]。血清酶中的肌紅蛋白檢測(cè)還有助于估計(jì)心肌梗死范圍、有無(wú)梗死延伸、再梗死，以及溶栓治療或PTCA后血液再灌注等。

高峰期采血及增加早期采血次數(shù)以提高陽(yáng)性檢出率，一次測(cè)定Mb正常者也不能排除。由于血清Mb含量升高與心肌酶譜多項(xiàng)指標(biāo)的波動(dòng)幅度和時(shí)間不完全一致，聯(lián)合檢測(cè)血清Mb和心肌酶譜對(duì)AMI的早期診斷和治療有互補(bǔ)作用。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為尿Mb測(cè)定有助于AMI的診斷，其陽(yáng)性率為67%~100%，尿Mb峰值出現(xiàn)時(shí)間似略遲于血清Mb。對(duì)AMI診斷的敏感性低于血清Mb，可能與Mb本送檢時(shí)間有關(guān)。若能同時(shí)檢測(cè)血、尿Mb可互為補(bǔ)充，有助于提高陽(yáng)性檢出率。

AMI患者血清Mb的升高幅度和持續(xù)時(shí)間與梗死面積及心肌壞死程度呈顯著相關(guān)[11]。一般心內(nèi)膜下及大面積梗死，血清Mb可持續(xù)至3~4 d降至正常。AMI發(fā)病過(guò)程也可影響血清Mb的峰值和釋放速度，有的短時(shí)間內(nèi)大量釋放，有的較長(zhǎng)時(shí)間緩慢、持續(xù)小量釋放，因而持續(xù)升高多預(yù)后不良，死亡率高。若血清Mb持續(xù)不降或反而升高，或下降后又異常升高，說(shuō)明梗死繼續(xù)擴(kuò)大，心肌壞死加重或新梗死發(fā)生。因此血清Mb可作為判斷梗死擴(kuò)展或再梗死及預(yù)后的指標(biāo)。

國(guó)外學(xué)者對(duì)4例AMI患者每隔4小時(shí)采血1次，連續(xù)跟蹤72 h，發(fā)現(xiàn)血清Mb含量隨病情好轉(zhuǎn)而下降[12]。1例急性高側(cè)壁后壁大面積心?；颊哐錗b含量高達(dá)1171 μg/L，持續(xù)增高達(dá)60 h之久。另1例變異型心絞痛，急性下壁梗死者達(dá)966.6 μg/L。所以，還能從血清Mb含量來(lái)推測(cè)心梗面積。有學(xué)者對(duì)20例AMI溶栓療法患者連續(xù)測(cè)定血清Mb，認(rèn)為Mb測(cè)定能判斷溶栓療法成功與否，準(zhǔn)確率達(dá)95%，故Mb可作為監(jiān)測(cè)AMI溶栓療效的指標(biāo)。

本研究的結(jié)果提示，肌紅蛋白具有以下特點(diǎn)：（1）心肌梗死型冠心病診斷的敏感性高。由于血清肌紅蛋白水平有骨骼肌損傷、肌炎、肌病以及腎功能減退時(shí)都有可能再現(xiàn)波動(dòng)，因而其特異性在一定程度上受到影響，但當(dāng)心肌梗死型冠心病病例排除上述情況時(shí)，肌紅蛋白診斷的特異性還是較理想的。（2）梗死發(fā)生后，較早地升高。筆者觀察到最早升高時(shí)間為起病后1.5 h，此外，當(dāng)冠脈再通后，肌紅蛋白也很早地升至峰值，這兩個(gè)變化時(shí)間均早于CK-MB其他酶，這與沈霞等研究結(jié)果相同。這一特點(diǎn)有助于超急性期入院病例及溶栓后再灌注的及時(shí)診斷。（3）用放射免疫比濁法測(cè)定需時(shí)短，操作簡(jiǎn)單，單份標(biāo)本僅需45~50 min，有利于推廣應(yīng)用。

心肌梗死型冠心病的危險(xiǎn)因素也與高血壓、高血脂癥、腦卒中有密切關(guān)系。

收縮壓大于21.3 kPa（160 mm Hg）及/或舒張壓大于12.7 kPa（95 mm Hg），可使心肌梗死的發(fā)病率比血壓正常者升高4倍，顯示高血壓是心肌梗死的—個(gè)重要危險(xiǎn)因素[13]。高血壓與其他危險(xiǎn)因素，如高血脂、糖耐量減低、吸煙并存時(shí)，其危險(xiǎn)性將大幅度升高。高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈硬化、心肌梗死的機(jī)制尚不清楚。目前認(rèn)為可能與內(nèi)皮細(xì)胞受損、平滑肌細(xì)胞溶解、彈性纖維損壞等導(dǎo)致脂質(zhì)沉著、血小板聚集有關(guān)。

血脂升高公認(rèn)是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）或極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，LDL）增高，高密度脂蛋白（highdensitylipoprotein，HDL）降低，均易致病。近年研究發(fā)現(xiàn)，載脂蛋白A（apoprotdn A，apoA）降低，載脂蛋白B（apoproteiTlB，apoB）升高和脂蛋白（a）[LP（a）]升高均與本病的發(fā)生有關(guān)[14]。高脂血癥引發(fā)心肌梗死的機(jī)理目前尚不十分清楚，但其主要途徑可能是通過(guò)多種因素的作用促使脂類物質(zhì)在血管內(nèi)膜下沉積，形成粥樣斑塊，阻塞冠脈血管，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血壞死。

糖尿病患者并發(fā)心肌梗死的發(fā)生率要比無(wú)糖尿病者高2~3倍，青年F型或成年發(fā)病的糖尿病均如此[15]。這可能與糖尿病并發(fā)的血管病變、糖尿病時(shí)脂質(zhì)代謝紊亂及糖尿病患者植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。

Mb既存在于心肌又存在于骨骼肌，并通過(guò)腎臟排泄而清除。因此凡能引起這兩種肌細(xì)胞損傷及賢排泄功能障礙的疾病均可引起血清Mb升高，造成AMI診斷的假陽(yáng)性。故應(yīng)用血清Mb診斷AMI時(shí)，必須結(jié)合臨床癥狀、病史，排除引起血清Mb升高的其他因素，才能確定診斷。

免疫比濁法測(cè)定血清Mb，結(jié)果與RLA法高度相關(guān)（γ=0.929），但較RIA法偏低，Hb、結(jié)合珠蛋白、膽紅素等多種物質(zhì)對(duì)該法不干擾，血清和血漿值無(wú)明顯差異；正常參考值：男性為（1.38±0.82）nmol/L，女性為（0.88±0.45）nmol/L。腎衰患者血清Mb與肌酐含量中等相關(guān)。免疫比濁法是測(cè)定血清Mb的一種快速、實(shí)用、可靠的方法。

現(xiàn)有的研究表明，心肌細(xì)胞中所含的肌紅蛋白在心肌梗死型冠心病中，壞死的心肌細(xì)胞大量逸入血循環(huán)中，致使肌紅蛋白酶活性顯著增加，在心肌梗死型冠心病病程中有其動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，因而具有較高的敏感性、特異性和定量性[16]，不僅對(duì)于診斷心肌梗死型冠心病至關(guān)重要，并可做計(jì)梗死范圍和預(yù)后，但也有一定的限度，只有不斷地改進(jìn)檢測(cè)方法并尋找取長(zhǎng)補(bǔ)短的最佳組合，才能使心肌梗死型冠心病診斷的準(zhǔn)確性提高。

[1]劉怡，朱永鋒，宗毓，等.心肌損傷標(biāo)記物水平在不同類型冠心病中的觀察研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15（7）：710-713.

[2] Takashi Matsuo，Kazuki Fukumoto，Takuro Watanabe，et al.Precise design of artificial cofactors for enhancing peroxidase activity of myoglobin：myoglobin mutant H64D reconstituted with a “singlewinged cofactor” is equivalent to native horseradish peroxidase in oxidation activity[J].Chemistry，An Asian Journal，2011，6（9）：2491-2499.

[3]李佳，王芾，林藝，等.心臟肌鈣蛋白Ⅰ與肌紅蛋白比值診斷急性心肌梗死[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（7）：3-6.

[4]徐志云.冠心病患者B-型尿鈉肽與超敏C反應(yīng)蛋白肌紅蛋白的檢測(cè)及其臨床價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，18（20）：2683-2683，2685.

[5]彭文.聯(lián)合檢測(cè)cTnI、CK-MB、Mb在診斷AMI中的應(yīng)用[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（21）：2538-2539.

[6] Zhu J，Zou N，Mao H，et al.Evaluation of a modified lateral flow immunoassay for detection of high-sensitivity cardiac troponin I and myoglobin[J].Biosensors &； Bioelectronics，2013，42（20）：522-525.

[7]唐浩熙，李介華，張小勇，等.肌鈣蛋白I和肌紅蛋白定量檢測(cè)在心血管疾病中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（5）：13-15.

[8] Taek Lee，Yong-Ho Chung，Qi Chen，et al.Nanoscale biofilm modification-method concerning a myoglobin/11-MUA bilayers for bioelectronic device[J].Journal of Nanoscience and Nanotechnology，2012，12（5）：4119-4126.

[9]林小娟，鞏曉東.化學(xué)發(fā)光聯(lián)合檢測(cè)cTnI/Myo/CK-MB在冠心病中的應(yīng)用[J].中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育，2014，20（4）：247-249.

[10] Oksana V，Gnedenko，Yury V，et al.Highly sensitive detection of human cardiac myoglobin using a reverse sandwich immunoassay with a gold nanoparticle-enhanced surface plasmon resonance biosensor[J].Analytica Chimica Acta，2013，759（9）：105-109.

[11]楊波，楊紅英.血清肌紅蛋白、肌鈣蛋白在急性心梗中的診斷意義[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（10）：271.

[12] Postnikova G B，Shekhovtsova E A.Fluorescence studies on the interaction of myoglobin with mitochondria[J].Biochemistry，2012，77（3）：280-287.

[13]彭瑛，鄧劍，鄧正華，等.超敏C反應(yīng)蛋白與冠心病相關(guān)性分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，31（5）：456-457.

[14]楊杰，張連勝.肌鈣蛋白Ⅰ、肌紅蛋白、缺血修飾白蛋白在急性心肌梗死診治中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（27）：36-37.

[15]丁文茂，李嵐.急性心肌梗死患者血液生化指標(biāo)與猝死的關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（21）：3548-3550.

[16] Sun W，Li L，Lei B，et al.Fabrication of graphene-platinum nanocomposite for the direct electrochemistry and electrocatalysis of myoglobin[J].Materials Science &； Engineering.C，Biomimetic and Supramolecular Systems，2013，33（4）：1907-1913.