多層螺旋CT泌尿系統(tǒng)三維成像的應(yīng)用價(jià)值*

張超波 曾怡群 盧偉光

目前腎臟、輸尿管、膀胱等泌尿系統(tǒng)疾病的常規(guī)檢查方法主要依靠IVP（靜脈腎盂造影）、B超、CTU（CT尿路成像）、磁共振成像（MRU）等技術(shù)[1]。而隨著多層螺旋CT掃描技術(shù)（MSCTU）的出現(xiàn)及不斷發(fā)展，其在泌尿系統(tǒng)病變檢測中的優(yōu)勢也不斷顯現(xiàn)，如掃描速率快、空間分辨率及密度分辨率較高，具有容積重建和曲面重建、多平面重建、最大密度投影等強(qiáng)大后期處理能力[2-3]。本文對在本院診治的泌尿系統(tǒng)病變患者行MSCTU平掃、增強(qiáng)及延遲掃描，并采用三維重建技術(shù)對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建和分析，評(píng)價(jià)MSCTU技術(shù)在泌尿系統(tǒng)病變診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年10月-2014年10月本院行MSCTU檢查的泌尿系統(tǒng)病變患者106例的臨床資料。其中男66例，女40例，年齡20~74歲，平均50歲，病程數(shù)周至數(shù)月不等。病變種類包括腎臟病變23例，輸尿管病變71例，膀胱病變26例，各例患者在臨床上表現(xiàn)各不相同，癥狀主要表現(xiàn)為持續(xù)或間歇性腰痛，尿頻、尿急、尿痛，尿液異常改變?nèi)缂?xì)菌尿或血尿等。

1.2 準(zhǔn)備工作 檢查前排除碘過敏或嚴(yán)重心血管疾病等禁忌證患者，并讓患者做好空腹準(zhǔn)備。MSCTU檢查：采用飛利浦briliance16層螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)：層厚2 mm，螺距0.9，電壓120 kV，電流250 mAs，掃描野（FOV）350 mm，掃描范圍自腎上極至恥骨聯(lián)合平面，患者一次屏氣下完成容積掃描。患者取仰臥位，所有病例均進(jìn)行平掃、增強(qiáng)及延遲掃描，增強(qiáng)掃描造影劑使用碘普羅胺，注射劑量1.5 mL/kg，速率為2.5~3 mL/s，延遲時(shí)間為：皮質(zhì)期25~30 s，髓質(zhì)期70~75 s，腎盂排泄期5~30 min。采集原始圖像，若顯像效果不理想，可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)延長掃描時(shí)間。

1.3 圖像分析 原始圖像采集后行層厚1 mm、間隔0.8 mm標(biāo)準(zhǔn)容積薄層重建，數(shù)據(jù)傳送至后期處理工作站，采用多平面重建（MPR）、容積成像（VR）、曲面重建（CPR）和最大密度投影（MIP）法進(jìn)行后期處理，多方位全面顯示腎臟、輸尿管和膀胱的病變情況。

2 結(jié)果

本組106例患者均獲得了較為滿意的圖像。通過觀察各圖像橫斷面并輔以后期圖像處理數(shù)據(jù)，檢出泌尿系統(tǒng)病變情況為：結(jié)石71例，其中腎結(jié)石35例，輸尿管結(jié)石20例，腎臟及輸尿管多發(fā)結(jié)石16例；從MSCTU橫軸位圖像上能看出結(jié)石呈高密度灶，在重建后的MIP圖像上由于結(jié)石顯示為極明亮的點(diǎn)狀影響，而周圍泌尿系統(tǒng)則低一兩個(gè)灰度，不但能清晰展示泌尿系統(tǒng)的整體形態(tài)，也可以顯示出結(jié)石的部位、大小等情況，如圖1所示。

先天性發(fā)育畸形7例，其中3例雙腎盂雙輸尿管畸形，如圖2所示。2例巨輸尿管（1例雙側(cè)，1例單側(cè)），MSCTU圖像顯示出輸尿管擴(kuò)張明顯并發(fā)生迂曲，同時(shí)伴隨腎盂及腎盞擴(kuò)張。l例輸尿管囊腫，于開口處擴(kuò)張。1例馬蹄形腎。從后期處理的VR和MIP圖像均能清晰顯示先天性發(fā)育畸形部位。

腎臟、輸尿管、膀胱腫瘤14例，其中腎癌4例，MSCTU可同時(shí)展示病灶與腎盂及病灶與附近組織的相互關(guān)系。4例腎癌中2例腎盞受腎癌所累而發(fā)生破損并移位，2例腎盂癌為菜花樣或乳頭樣，延遲掃描圖像顯示輸尿管上端呈現(xiàn)鳥嘴樣縮小，腎盂內(nèi)部積水膨脹，同時(shí)腎實(shí)質(zhì)損傷，邊緣發(fā)生無規(guī)則變形，通過重組后的MPR圖像能清晰顯示病灶的具體部位，如圖3、4所示。輸尿管癌5例，MSCTU成像均表現(xiàn)為輸尿管管壁在病變區(qū)域呈無規(guī)則增厚、腫脹，長徑約2~3 cm，管腔則縮小甚至阻斷，病變組織以上區(qū)域的腎盂及輸尿管呈一定程度擴(kuò)張，如圖5。膀胱腫瘤5例，其中2例菜花狀腫瘤；2例腫瘤膨脹性生長，表面光滑，外形呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，1例外生性生長，呈息肉狀。

腎囊腫4例，其中2例單側(cè)囊腫，2例雙側(cè)囊腫。MSCTU圖像顯示腎盂、腎盞受圓形密度影壓迫而發(fā)生變形。2例腎囊腫在腎盂外部，腎盂輕微受壓，2例腎盂壓迫明顯。圖像重建有利于更清晰地顯示腎盂受壓形變情況，增強(qiáng)掃描能進(jìn)一步檢出等、高密度囊腫，并與小腎細(xì)胞癌相區(qū)別。

腎臟創(chuàng)傷、腎內(nèi)血腫3例。MSCTU顯示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)部為邊緣模糊的低密度區(qū)域及線形的稍高密度影，1例輸尿管內(nèi)部顯示高密度影的凝血塊，從后期CPR圖像上能清晰顯示，如圖6。1例腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血凝塊呈不規(guī)則形狀，增強(qiáng)后腎實(shí)質(zhì)密度高于腎內(nèi)血腫密度。

輸尿管狹窄7 例，其中5例有輸尿管手術(shù)史，超過一半。與膀胱連接的輸尿管下段或與腎盂連接的輸尿管上段均有可能出現(xiàn)狹窄，狹窄表現(xiàn)為輸尿管逐漸變窄或是節(jié)段性突發(fā)變窄，狹窄區(qū)域以上輸尿管出現(xiàn)擴(kuò)張并伴隨積水。7例中有4例管壁增厚，有輕微強(qiáng)化，3例無明顯增厚。

3 討論

圖1 兩側(cè)輸尿管結(jié)石

圖4 右側(cè)腎腫瘤

圖2 雙腎盂雙輸尿管畸形

圖5 輸尿管癌

圖3 左側(cè)腎盂積水

圖6 輸尿管血塊

近年來，泌尿系統(tǒng)病變的診斷隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展而不斷進(jìn)步，以往，泌尿系統(tǒng)疾病的診斷主要依靠B超、IVP及MRU等。B超檢查的一大優(yōu)勢是沒有放射性，然而由于輸尿管較長，并且受脂肪層和腸氣的干擾，B超對輸尿管病變的成像效果不夠理想[4]，此外還容易受患者個(gè)人因素及操作者技術(shù)水平等多方面因素的干擾，精確度較差[5]；IVP是當(dāng)今診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)石的首要選擇[6]，作為泌尿系統(tǒng)的常規(guī)檢查方法，IVP有其自身優(yōu)勢，如能顯示完整尿路圖像，對病變部位表現(xiàn)較直觀，能反映輸尿管積水及擴(kuò)增的嚴(yán)重程度等，而IVP的缺點(diǎn)也同樣明顯，如對于腎實(shí)質(zhì)及附近組織的顯影模糊不清，僅可見輪廓，并且一次成像僅能獲得一張圖片，檢查非常耗時(shí)，并且結(jié)果受患者腸道準(zhǔn)備情況的影響較大，患者準(zhǔn)備不充分容易影響成像質(zhì)量，導(dǎo)致小范圍病變無法發(fā)現(xiàn)，造成漏診[7]。磁共振尿路造影技術(shù)同樣具有無輻射，并且無需造影劑的優(yōu)點(diǎn)，但與IVP相似，其對腎實(shí)質(zhì)的顯像同樣較差，僅能顯示尿路的情況[8]。相對MSCTU而言，其不僅分辨率低，而且檢查耗時(shí)更長，成像質(zhì)量同樣比MSCTU差。MSCTU能很好地克服以上多種不足，對于尿路形態(tài)顯示清晰、完整，并且能夠很好的展示出腎臟、輸尿管及膀胱中的細(xì)小病灶[9]。MSCTU結(jié)合了IVP與CT的特征和優(yōu)點(diǎn)，極大程度地提高了泌尿系統(tǒng)病變檢查的靈敏度和特異性。

尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)最常見的一種外科疾病，然而傳統(tǒng)檢測方法分辨率較低，對于小結(jié)石尤其是直徑不到5 mm的結(jié)石常常造成漏診，到結(jié)石較大時(shí)才能檢出，往往給患者帶來痛苦，而MSCTU的一大優(yōu)勢在于容積掃描，覆蓋全面無遺漏，易于檢出細(xì)小結(jié)石，有文獻(xiàn)報(bào)道MSCTU對結(jié)石檢出率接近100%[10-11]。結(jié)石在MSCTU上的表現(xiàn)主要為沿輸尿管的高密度灶，通常其CT值在200 HU以上，平均350~400 HU[12]，因此從MSCTU圖像上準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石并確定其數(shù)量及大小。

對于泌尿系統(tǒng)先天性畸形，從IVP僅能看出常見畸形，而對于復(fù)雜畸形的成像效果較差[13]，與之相對的是，MSCTU 能通過重建得到三維圖像，全方位多角度觀察畸形全貌，從而精確確定畸形的部位及類型。MSCTU對泌尿系統(tǒng)腫瘤病變的診斷也較為可靠，通過快速并且高分辨率的掃描，獲取多幅原始圖像后經(jīng)過MPR、VR等后期處理，從多個(gè)角度進(jìn)行全方位觀察，不但能了解腫瘤內(nèi)部供血情況，也能顯示病變部位與附近組織的關(guān)系，方便從整體上了解病情[14-15]。

綜上所述，MSCTU結(jié)合了IVP和CT的優(yōu)點(diǎn)，能同時(shí)顯示泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱的完整形態(tài)具有較高的靈敏度和特異性，在疾病診斷上應(yīng)用廣泛。在泌尿系統(tǒng)成像上，MSCTU掃描時(shí)間短，圖像質(zhì)量好，可獲得不同層面、不同角度的三維圖像，能良好地顯示泌尿系統(tǒng)病變的位置、形態(tài)、解剖關(guān)系、毗鄰關(guān)系、血供情況及性質(zhì)，對泌尿系統(tǒng)疾病的診斷及臨床治療有獨(dú)特的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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