上頜竇內(nèi)提升植入Ankylos種植體但未植入骨粉的臨床CBCT評(píng)價(jià)*

崔軍 孟波 張麗 劉學(xué)恒 賈黎

上頜后牙區(qū)牙齒缺失是種植義齒修復(fù)的難點(diǎn)，這主要是由于上頜后牙區(qū)的垂直骨量不足。引起上頜后牙區(qū)骨量不足的原因主要有上頜后牙區(qū)骨質(zhì)疏松易吸收，上頜牙齒缺失后牙槽脊的萎縮，上頜竇的氣化等[1]。臨床中解決上頜竇底骨高度不足的手段主要有Onlay植骨技術(shù)、顴骨種植體、上頜竇內(nèi)提升技術(shù)、上頜竇外提升技術(shù)等[2-3]。上頜竇外提升術(shù)雖然可在直視下進(jìn)行較大提升，但由于創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、潛在并發(fā)癥多、術(shù)后反應(yīng)大以及大量植骨材料的使用會(huì)增加患者治療費(fèi)用等缺點(diǎn)，故患者很難接受。而顴骨傾斜種植體植入技術(shù)對(duì)醫(yī)生有較高的外科技術(shù)要求，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，也限制了臨床的應(yīng)用。

上頜竇內(nèi)提升由Summers等[4]在1994 年第1次報(bào)道，與外提升術(shù)相比，上頜竇內(nèi)提升術(shù)因其方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后反應(yīng)小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)在臨床上更易為患者所接受。近年來(lái)該技術(shù)廣受歡迎，并有許多學(xué)者在這項(xiàng)技術(shù)的基礎(chǔ)上做了改進(jìn)，如水囊法提升上頜竇技術(shù)（elevation of the maxillary sinus floor with hydraulic pressure）、改良沖壓提升技術(shù)（the modified osteotome technique）、經(jīng)牙槽嵴頂開(kāi)窗提升術(shù)（sinus/alveolar crest tenting，SACT）等，這些均屬于經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)范疇[5-7]。關(guān)于上頜竇內(nèi)提升術(shù)是否需要同期植骨，一直存有爭(zhēng)議[8]。近年有學(xué)者指出，上頜竇內(nèi)提升不使用植骨材料同樣能夠獲得骨增量，并且降低了上頜竇黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免了免疫排斥的可能[9]。 有學(xué)者通過(guò)曲面體層片進(jìn)行了相關(guān)研究，但曲面體層片研究的是二維平面的信息，由于上頜竇重疊及影像變形，其結(jié)果會(huì)存在著誤差。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）可以準(zhǔn)確地對(duì)線距和角度進(jìn)行測(cè)量，無(wú)放大或變形，可通過(guò)圖像處理軟件對(duì)上頜竇內(nèi)不同平面的骨質(zhì)進(jìn)行精確測(cè)量[10]。因此，本研究采CBCT來(lái)檢測(cè)北大深圳口腔醫(yī)院自2010年10月-2013年9月間上頜竇內(nèi)提升植入Ankylos種植體但未植骨粉的病例，并在修復(fù)后隨訪觀察了1年，通過(guò)測(cè)量CBCT圖像來(lái)檢測(cè)新生骨骨增量的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年10月-2013年9月在北大深圳醫(yī)院口腔科就診，在上頜后牙區(qū)采用上頜竇提升術(shù)植入Ankylos種植體但未同期植骨的患者 42例，其中男25例，女17例，年齡24~68歲，平均50.5歲，共56枚種植體。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) （1）上頜第二前磨牙或磨牙缺失或CBCT檢查見(jiàn)剩余牙槽骨高度在4 mm以上；（2）頜齦距離大于4 mm；（3）上頜竇內(nèi)無(wú)明顯炎癥；（4）身體健康，無(wú)活動(dòng)性心腦血管病，血壓基本正常或控制良好，空腹血糖低于8 mmol/L，肝腎功能基本正常，凝血檢查在正常范圍內(nèi)。

1.2.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 上頜竇內(nèi)有炎癥或者骨脊；磨牙癥患者；吸煙超過(guò)20支/d；面頸部放療或化療；肝腎功能不正常；妊娠期婦女；自身免疫性疾?。粡?fù)雜性牙周病未得到良好控制、局部存在炎癥和嚴(yán)重口腔衛(wèi)生不良患者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 常規(guī)手術(shù)消毒鋪巾，用含1∶100 000腎上腺素的2%阿替卡因注射液對(duì)牙槽突頰腭側(cè)黏膜下進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。切開(kāi)上頜缺牙區(qū)牙槽嵴頂黏骨膜，翻瓣并剝離黏骨膜，顯露牙槽突。球鉆定位，先鋒鉆預(yù)備種植窩至距離上頜竇底約1 mm處。根據(jù)選取的種植體直徑逐級(jí)擴(kuò)大種植窩至所需直徑，選用合適型號(hào)的骨鑿輕輕敲擊上沖頂提升頜竇底骨壁，逐級(jí)提升竇黏膜直所需高度。 然后以鼻腔鼓氣試驗(yàn)檢查上頜竇黏膜完整性，骨平面下1 mm植入Ankylos 種植體。嚴(yán)密縫合傷口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，醋酸氯已定液漱口，術(shù)后醫(yī)囑2周內(nèi)勿擤鼻涕，不用吸管吸食，避免擤鼻等動(dòng)作，避免竇底黏膜受到過(guò)大壓力。

1.3.2 二期手術(shù)及修復(fù) 術(shù)后6個(gè)月后進(jìn)行二期手術(shù)，常規(guī)翻瓣暴露種植體，放入愈合基臺(tái)，縫合。1個(gè)月后放入轉(zhuǎn)移體，聚醚硅橡膠制取印模，修復(fù)體完成后常規(guī)戴入。修復(fù)后1年再進(jìn)行CBCT檢查。

1.3.3 CBCT檢查 術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6個(gè)月，修復(fù)后12個(gè)月拍攝CBCT。選取穿過(guò)種植體中心的矢狀面（sagittal section）的CT圖像，分析種植體近中面和遠(yuǎn)中面的骨量情況。種植體近遠(yuǎn)中面骨質(zhì)最高點(diǎn)至上頜竇底的距離即為新生骨的高度（圖1）。

圖1 上頜竇內(nèi)提示植入Ankylos種植體但未植入骨粉的CT檢查

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究?jī)?nèi)的所有患者均獲得良好的臨床效果。與術(shù)后的CBCT檢查相比，術(shù)后6個(gè)月可見(jiàn)明顯的新骨形成，種植體近中面和遠(yuǎn)中面的新形成骨量分別為（3.20±0.45）mm 和（3.45±0.65）mm（P<0.05）。 種植體修復(fù)1年后，再次通過(guò)CBCT檢測(cè)新骨的形成，其近遠(yuǎn)中新形成的骨量分別為（3.36±0.43）mm和（3.53±0.48）mm，與術(shù)后6個(gè)月的結(jié)果相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果說(shuō)明，通過(guò)上頜竇內(nèi)提示植入Ankylos種植體，在不植入骨粉的情況下，6個(gè)月后可以獲得新骨形成，但修復(fù)后1年內(nèi)不能促進(jìn)新骨的形成。見(jiàn)表1。

表1 種植體植入后6個(gè)月和修復(fù)后1年的新骨形成量（x-±s） mm

3 討論

上頜后牙區(qū)由于其解剖特點(diǎn)，一直是種植研究的熱點(diǎn)。本課題由于是臨床病例研究，上頜竇內(nèi)成果的效果不能使用組織學(xué)等方法進(jìn)行檢測(cè)，只能使用放射學(xué)檢測(cè)。 由于上頜竇解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如果僅僅采用二維的曲面體層片進(jìn)行骨量的測(cè)量，由于各個(gè)層面的骨量并不在同一個(gè)高度，會(huì)影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性[11]。此外，不同的種植體系統(tǒng)由于其表面處理方法不同，在誘導(dǎo)骨再生方面也有差異。因此，本研究首次采用更為精確的三維成像的CBCT研究上頜竇內(nèi)提升植入Ankylos種植體未植入植骨材料的成骨情況。

本研究結(jié)果表明，上頜竇內(nèi)提升雖然未植入骨粉，但在術(shù)后6個(gè)月就能見(jiàn)到明顯的新骨形成。雖然有研究表明，在修復(fù)后，牙冠的刺激可以促使骨質(zhì)的改建和形成，但本研究在修復(fù)后1年內(nèi)，并未發(fā)現(xiàn)明顯的新骨形成，表明牙冠修復(fù)并不能刺激骨質(zhì)新生。雖然研究表明內(nèi)提升術(shù)后新骨生成量隨時(shí)間延長(zhǎng)增加，但新骨生成量有限[12]。

上頜竇內(nèi)種植體周成骨的原理可能有以下幾點(diǎn)：（1）內(nèi)提升時(shí)敲擊竇底進(jìn)入上頜竇內(nèi)的骨質(zhì)，作為新骨的形成中心提供成骨因子和細(xì)胞；（2）植入的種植體也起到了維持成骨空間的作用[13]；（3）上頜竇底黏膜與種植體形成密閉空間內(nèi)血凝塊的形成，血凝塊在成骨因子的作用下逐漸骨化形成新骨[14]；（4）上頜竇底骨質(zhì)內(nèi)的生長(zhǎng)因子以及骨原細(xì)胞向上頜竇內(nèi)遷移，促進(jìn)骨質(zhì)形成；（5）Ankylos種植體表面為氧化鋁噴砂處理后形成的粗糙表面，能促進(jìn)成骨細(xì)胞在種植體表面附著生長(zhǎng)，并能與新生骨組織形成牢固結(jié)合，而種植體的漸進(jìn)性螺紋設(shè)計(jì)，能增加種植體與骨組織的接觸表面，因此具有較好的早期穩(wěn)定性。雖然未植骨形成了一定量的新生骨質(zhì)，但該形成骨的高度有限，因此，如果需要提升的高度超過(guò)5 mm時(shí)，應(yīng)慎重考慮是否植入骨粉。但本研究?jī)?nèi)未見(jiàn)到種植體末端上頜竇黏膜處的骨質(zhì)形成。這與Srouji等[15]研究認(rèn)為上頜竇底黏骨膜具有成骨潛能的結(jié)論不一致。

上頜后牙區(qū)由于牙槽骨高度較低，且骨質(zhì)疏松，因此相對(duì)較難獲得種植體的初期穩(wěn)定性，而初期穩(wěn)定性是上頜竇內(nèi)提升成功的關(guān)鍵。Ankylos種植體由于其漸進(jìn)式螺紋設(shè)計(jì)可以獲得較好的初期穩(wěn)定性，即便在骨質(zhì)疏松時(shí)也可靠[16]。當(dāng)上頜后牙區(qū)牙槽骨高度低于3 mm時(shí)，由于無(wú)法獲得良好的初期穩(wěn)定性，此時(shí)應(yīng)先植骨，待有足夠的骨量能維持初期穩(wěn)定性后再植入種植體。

本研究通過(guò)CBCT證實(shí)，上頜竇內(nèi)提升時(shí)植入Ankylos種植體，在不植入骨粉的情況下，同樣可以在種植體周圍獲得新骨的形成，但該骨質(zhì)形成能力有限，若需要上頜竇提升大于5 mm時(shí)，應(yīng)慎重選擇是否植入骨粉。

[1] Kaufman E.Maxillary sinus elevation surgery：an overview[J].Esthet Restor Dent， 2003，15（5）：272-282.

[2] Chiapasco M， Zaniboni M， Rimondini L.Dental implants placed in grafted maxillary sinuses：a retrospective analysis of clinical outcome according to the initial clinical situation and a proposal of defect classification[J].Clin Oral Implants Res， 2008， 19（4）：416-428.

[3] Stella J P， Warner M R.Sinus slot technique for simplification and improved orientation of zygomaticus dental implants：a technical note[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2000，15（6）：889-893.

[4] Summers R B.A new concept in maxillary implant surgery：the osteotome technique[J].Compendium，1994，15（2）：152，154-156.

[5] Del Fabbro M， Rosano G， Taschieri S.Implant survival rates after maxillary sinus augmentation[J].Eur J Oral Sci，2008，116（6）：497-506.

[6] Pjetursson B E， Ignjatovic D， Matuliene G， et al. Transalveolar maxillary sinus floor elevation using osteotomes with or without grafting material.Part II：Radiographic tissue remodeling[J].Clin Oral Implants Res，2009，20（7）：677-683.

[7] Winter A A， Pollack A S， Odrich R B.Sinus/alveolar crest tenting（SACT）：a new technique for implant placement in atrophic maxillary ridges without bone grafts or membranes[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2003，23（6）：557-565.

[8] Ferri J， Dujoncquoy J P，Carneiro J M， et al.Maxillary reconstruction to enable implant insertion：a retrospective study of 181 patients[J].Head Face Med，2008，16（4）：31.

[9] Del Fabbro M， Corbella S，Weinstein T， et al.Implant survival rates after osteotome-mediated maxillary sinus augmentation：a systematic review[J].Clin Implant Dent Relat Res，2012，14（Suppl 1）：e159-168.

[10] De Vos W， Casselman J， Swennen G R.Cone-beam computerized tomography （CBCT） imaging of the oral and maxillofacial region：a systematic review of the literature[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2009，38（6）：609-625.

[11] Peker I， Alkurt M T， Michcioglu T.The use of 3 different imaging methods for the localization of the mandibular canal in dental implant planning[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2008，23（3）：463-470.

[12] Nedir， R， Nurdin N，Vazquez L， et al.Osteotome sinus floor elevation technique without grafting：a 5-year prospective study[J].J Clin Periodontol， 2010， 37（11）：1023-1028.

[13] He L， Chang X， Liu Y.Sinus floor elevation using osteotome technique without grafting materials：a 2-year retrospective study[J].Clin Oral Implants Res， 2013， 24（Suppl A100）：63-67.

[14] Palma V C， Magro-Filho O， De Oliveria J A， et al.Bone reformation and implant integration following maxillary sinus membrane elevation：an experimental study in primates[J].Clin Implant Dent Relat Res， 2006，8（1）：11-24.

[15] Srouji S， Ben-David D，Lotan R， et al.The innate osteogenic potential of the maxillary sinus （Schneiderian） membrane：an ectopic tissue transplant model simulating sinus lifting[J].Int J Oral Maxillofac Surg， 2010，39（8）：793-801.

[16] Nentwig G H.Ankylos implant system：concept and clinical application[J].J Oral Implantol，2004，30（3）：171-177.