普通門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用拒付的原因及對(duì)策

金宗英

(天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300193)

普通門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用拒付的原因及對(duì)策

金宗英

(天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300193)

整合降低普通門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用拒付率的經(jīng)驗(yàn)和方法。以天津市某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際藥品診療費(fèi)用拒付情況為例，對(duì)拒付率和拒付原因?qū)嵭兄攸c(diǎn)監(jiān)察分析。從醫(yī)、保、患三方面提出改進(jìn)方法和應(yīng)對(duì)措施。方法實(shí)施后拒付率降低，但還應(yīng)注重維護(hù)醫(yī)、保、患之間的和諧關(guān)系。

醫(yī)療保險(xiǎn)拒付;醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用;醫(yī)保藥品

普通門診醫(yī)保費(fèi)用拒付是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)藥店定期申報(bào)的已實(shí)際發(fā)生的普通門診醫(yī)療服務(wù)或藥品費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行審核，根據(jù)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，如有違規(guī)提供醫(yī)療資源的行為，一概不予支付醫(yī)保費(fèi)用。醫(yī)保費(fèi)用拒付是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的重要手段之一，超額部分由醫(yī)院和有關(guān)責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)。根據(jù)本院實(shí)際情況，醫(yī)保拒付主要發(fā)生在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療診療費(fèi)用給付中，因此本文立足這一角度進(jìn)行分析闡述。

1.醫(yī)保拒付問題的提出

1.1 醫(yī)保拒付費(fèi)用的產(chǎn)生根據(jù)本院的實(shí)際工作狀況，結(jié)合本市的醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)保費(fèi)用拒付是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)結(jié)算之后發(fā)生的。按照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》(勞社部函［2000］3號(hào))精神，根據(jù)"總額控制、超標(biāo)緩付、考核預(yù)留"的原則，天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心與各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按年度簽定了《天津市社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。醫(yī)院將門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用每日上傳至轄區(qū)內(nèi)社保分中心。分中心按月在核準(zhǔn)醫(yī)院匯總后的申請(qǐng)支付數(shù)據(jù)，生成各醫(yī)院的《天津市醫(yī)療保險(xiǎn)門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)支付表》和附表，醫(yī)院下載社保網(wǎng)絡(luò)端口的《申請(qǐng)支付表》和附表，向分中心申報(bào)。在社保分中心審核期間，如查處違規(guī)醫(yī)療行為則在《申請(qǐng)支付表》中詳細(xì)注明，不予支付。根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的考核結(jié)果，對(duì)超出控制指標(biāo)的社保基金和考核預(yù)留金不予支付。

1.2 門診醫(yī)保拒付的基本情況某院為一級(jí)醫(yī)院，只設(shè)立門診，診療和藥品多為中醫(yī)方向。醫(yī)保費(fèi)用拒付包括篩查審核自動(dòng)拒付和人工拒付。在醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)中顯示某院的拒付原因如下圖1所示，包含中藥單方不支付、非醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、違反適應(yīng)癥規(guī)則、超過藥日均。其他未出現(xiàn)在某院但屬于醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)認(rèn)定的拒付原因還包含處方審核、超量開藥、用藥量過少、用法用量違反規(guī)定、藥物的配伍禁忌、重復(fù)開藥、搭車開藥等。違反適應(yīng)癥規(guī)則是指診斷與用藥不符、診斷不全、診斷名稱不對(duì)、診斷名稱不規(guī)范，如診斷一欄填寫上火、消炎止痛、清肺消炎等;搭車開藥是指醫(yī)生開具維生素、安定、甘草片等較為便宜的藥品以拉低藥日均。在諸多指標(biāo)中，超過藥日均所占比重最大，為44.1%;其次是違反適應(yīng)癥規(guī)則，占42%。由此可見，此兩項(xiàng)指標(biāo)為醫(yī)保拒付的直接原因。表2所示為某院普通門診拒付率的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(注：拒付率=拒付總額/支付總額×100%)。表2所示，

圖1 某院拒付原因分布比例

2013年6月至9月某院拒付率居高不下。拒付費(fèi)用按照政策規(guī)定要由醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)，持續(xù)上漲的拒付費(fèi)用無疑使醫(yī)院的正常醫(yī)療服務(wù)秩序和財(cái)務(wù)狀況面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，同時(shí)也反映了醫(yī)院和醫(yī)生在宣傳執(zhí)行和遵守醫(yī)保政策過程中仍需要修正和改進(jìn)，在與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者等醫(yī)療服務(wù)多方參與者進(jìn)行有效溝通和良性互動(dòng)，降低拒付率，提高醫(yī)療質(zhì)量，讓醫(yī)保政策充分得到重視和嚴(yán)格執(zhí)行。

2.醫(yī)保拒付的原因

2.1 醫(yī)保藥品控費(fèi)指標(biāo)和藥品價(jià)格制定有矛盾普通門診醫(yī)保費(fèi)用拒付中多是由于西藥、中成藥藥品日均費(fèi)用和中藥飲片日均費(fèi)用超出天津市社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的控費(fèi)指標(biāo)造成的。控費(fèi)指標(biāo)要求一級(jí)醫(yī)院西中成藥日均為6元，中藥飲片每付45元。西中成藥日均費(fèi)用是指醫(yī)生一天開具的所有西中成藥的總費(fèi)用÷這一天開具的藥品的服用總天數(shù)。中藥飲片日均費(fèi)用是指一天開具的所有中藥飲片處方的總費(fèi)用÷這一天開具的所有中藥飲片處方的總付數(shù)。政府對(duì)本醫(yī)院的藥品零差價(jià)補(bǔ)貼較少，所以藥品價(jià)格較其他一級(jí)醫(yī)院偏高。假設(shè)出門診次數(shù)少的醫(yī)生合理開具單價(jià)較貴的藥品和草藥，那么有可能造成藥日均超標(biāo)，如果換藥或者減量開藥，必然會(huì)影響治療效果，違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)律。如表3所示，某醫(yī)生一天中為不同病人開具的所有西中成藥，西中成藥藥日均為7.1 元(＞6元)，其中價(jià)格較高的立普妥、代文、拜新同、通脈養(yǎng)心分別都是治療高膽固醇血癥、輕、中度原發(fā)性高血壓、冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛等疾病的特效藥品，價(jià)格一般都在35元以上，此醫(yī)生坐診次數(shù)每周不超過3次，超出控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的可能性很大，拒付風(fēng)險(xiǎn)增加。如此看來，藥品價(jià)格偏高，而醫(yī)保藥品控費(fèi)指標(biāo)的并沒有根據(jù)藥品市場(chǎng)價(jià)格進(jìn)行合理安排。這間接制約了醫(yī)學(xué)新技術(shù)的探索和推廣，更加影響了醫(yī)保參保人員無法享受應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。

表2 2013年1月-2014年8月某院普通門診拒付率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

表3 某醫(yī)生一天為不同病人開具中西成藥天數(shù)及價(jià)格

2.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議缺乏公平性和專業(yè)性社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心與各醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議》，是管理中心按照人社部的協(xié)議范本與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂的。從一定程度上約束了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，抑制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲，避免過度濫用醫(yī)保資源。但是協(xié)議簽訂雙方的地位并不平等，社會(huì)保險(xiǎn)中心處于絕對(duì)管理地位，協(xié)議也大多體現(xiàn)出醫(yī)保管理層單方的意愿，醫(yī)院只能被動(dòng)接受。［1］醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)并不是按照協(xié)議規(guī)定社保中心支付醫(yī)療費(fèi)用的日期和年中考核的日期進(jìn)行審核結(jié)算，社保中心以各種理由延遲或者拒付醫(yī)療藥品費(fèi)用。由于社保中心審核醫(yī)院申請(qǐng)支付醫(yī)療費(fèi)用的工作人員大多沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，對(duì)藥品適應(yīng)病癥和治療手段并沒有以專業(yè)方法審核判斷，會(huì)有主觀臆斷的行為出現(xiàn)，拒付理由不充分。在簽訂服務(wù)協(xié)議和審核支付費(fèi)用時(shí)缺少兩方有效的溝通平臺(tái)，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況很少有機(jī)會(huì)反饋給相關(guān)管理部門。

2.3 醫(yī)保拒付的嚴(yán)重后果沒有得到醫(yī)院和患者的重視現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制下的藥品加成管理方式和新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》中形成的兩極核算模式產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)追求經(jīng)濟(jì)效益的偏差，有悖公立醫(yī)院的公益性和非營利性的原則。個(gè)別醫(yī)師一味逢迎患者的要求，導(dǎo)致浪費(fèi)醫(yī)療資源的行為有所蔓延。［2］如拒付數(shù)額較大，次數(shù)頻繁，被拒付人數(shù)較多將會(huì)造成責(zé)任醫(yī)生被衛(wèi)生管理部門強(qiáng)制停診，相關(guān)患者醫(yī)保卡被查封停用，甚至醫(yī)院都面臨停業(yè)整頓的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生尚未意識(shí)到拒付的嚴(yán)重性，一位拒付只是損失些門診收入，且醫(yī)院并沒有真正責(zé)令醫(yī)生賠付拒付的藥品診療費(fèi)用?；颊吒鼰o從知曉超量開藥、過度治療、冒用他人醫(yī)?？ù笏拈_藥等違規(guī)違法行為將因小失大，使自己的利益遭受巨大損失。所以醫(yī)保拒付的嚴(yán)重性必須引起醫(yī)院和患者的重視，并在醫(yī)療行為中嚴(yán)格遵守執(zhí)行。

3.避免醫(yī)保拒付情況產(chǎn)生的應(yīng)對(duì)措施

3.1 制定合理藥品定價(jià)機(jī)制醫(yī)保藥品低控費(fèi)指標(biāo)與藥品高價(jià)格相互矛盾相互沖突，導(dǎo)致醫(yī)生和患者的不滿情緒就與日俱增。進(jìn)行藥品定價(jià)機(jī)制改革是實(shí)現(xiàn)藥品控費(fèi)指標(biāo)合理制定的重中之重，取消藥品加成則是實(shí)現(xiàn)藥品合理定價(jià)的首要步驟。藥品價(jià)格虛高主要集中在外資醫(yī)藥企業(yè)和合資醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)的藥品上，許多國外生產(chǎn)的藥品被冠以"原研藥"、"專利藥"銷售，零售價(jià)格高于國內(nèi)同規(guī)格藥物的幾倍，擠占了國內(nèi)藥品市場(chǎng)份額。［3］在取消藥品加成的基礎(chǔ)上進(jìn)一步在藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)，規(guī)范整治藥品價(jià)格，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、物價(jià)部門、醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的良性互動(dòng)模式，由物價(jià)主管部門合理定價(jià)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也要根據(jù)醫(yī)療市場(chǎng)和藥品市場(chǎng)的供給需求制定出彈性的醫(yī)保藥品控費(fèi)指標(biāo)，幫助醫(yī)生開具藥品時(shí)用量科學(xué)，只有通過幾個(gè)部門合力，才能真正達(dá)到治病救人的目的。

3.2 建立醫(yī)?；级喾搅鲿车臏贤ㄇ来罱ㄡt(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)等多方的溝通平臺(tái)。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策之前應(yīng)舉行聽證會(huì)和座談會(huì)，認(rèn)真聽取其他利益相關(guān)者的意見和建議，在政策實(shí)施之后定期或不定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行詢問走訪，并設(shè)專門人員受理臨床醫(yī)生、患者對(duì)新政策的反饋，分析醫(yī)保費(fèi)用拒付典型案例，從而發(fā)現(xiàn)政策制定中出現(xiàn)的疏漏和欠缺，提高政策水平，避免因醫(yī)生顧忌被拒付而降低醫(yī)療服務(wù)水平的現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、臨床醫(yī)生也應(yīng)該積極參加管理機(jī)構(gòu)的政策知識(shí)宣傳培訓(xùn)，接受監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督審查，將臨床醫(yī)療服務(wù)中所遇到的問題及時(shí)上報(bào)反映。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)安排"懂醫(yī)、懂藥、懂物價(jià)"的工作人員進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的審核工作，提高專業(yè)技術(shù)水平和政策的執(zhí)行能力。由于控費(fèi)政策缺乏人性化設(shè)計(jì)，患者就診頻次被無形中增加，不滿情緒高漲。為了使患者能夠理解醫(yī)保政策，自覺規(guī)范就醫(yī)行為，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和服務(wù)機(jī)構(gòu)在應(yīng)利用網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊、雜志等媒介宣傳醫(yī)保控費(fèi)政策以及違反政策承擔(dān)的相應(yīng)后果，耐心解答患者的疑問，體諒患者的實(shí)際困難，爭(zhēng)取得到他們的理解和支持。

3.3 完善更新醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)目前醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)只在醫(yī)院醫(yī)?？苹蛘呔W(wǎng)絡(luò)部門安裝操控，只有少數(shù)工作人員對(duì)臨床醫(yī)生開具的西中成藥和中藥飲片的藥日均進(jìn)行監(jiān)察，超出控費(fèi)指標(biāo)后通知到醫(yī)生。這種工作方式被動(dòng)且醫(yī)生只能估算藥日均，并不能直觀及時(shí)準(zhǔn)確的對(duì)藥日均進(jìn)行把控。醫(yī)院應(yīng)聽在取臨床醫(yī)生在門診所遇實(shí)際困難和意見后，通過醫(yī)院辦公室、醫(yī)保科、財(cái)務(wù)科、網(wǎng)絡(luò)中心連同醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)開發(fā)商的協(xié)商聯(lián)合，根據(jù)醫(yī)保政策更新完善醫(yī)院醫(yī)生信息系統(tǒng)(HIS)，在醫(yī)生工作站中設(shè)置提示公告欄，包括藥日均超量提示、下次取藥日期提示、藥物療程自動(dòng)計(jì)算、醫(yī)保政策查詢提示、拒付原因說明、修正適應(yīng)癥書寫方法等，避免醫(yī)生因顧忌拒付而被迫降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。［4］醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)做好維護(hù)管理，將下載到的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，包括藥品目錄、診療項(xiàng)目等數(shù)據(jù)，門診患者藥品治療費(fèi)用的結(jié)算數(shù)據(jù)利用系統(tǒng)端口接入HIS系統(tǒng)中，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控到患者多開藥品、過度診療等違規(guī)行為，提醒醫(yī)生注意防范。

綜合采用降低醫(yī)保費(fèi)用拒付的方法措施效果明顯，如表2所示，某院自2013年11月至2014年8月拒付率下降顯著，已達(dá)到最低值，并且穩(wěn)定保持。但在此過程中出現(xiàn)的醫(yī)保患三方面的矛盾，尤其是臨床醫(yī)生和患者之間的關(guān)系還亟需維護(hù)和完善。

［1］王昌明，彭玲，范樂勇.定額結(jié)算下醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間良性互動(dòng)關(guān)系的構(gòu)建及成效分析［J］.中國醫(yī)院，2013，17(9)43-45

［2］文光慧.對(duì)醫(yī)保"拒付"問題的分析與思考［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，(10)：603-604.

［3］彭玲，王昌明，陶秀萍，周橋玉.醫(yī)院醫(yī)保拒付管理存在的問題及對(duì)策［J］.中國醫(yī)院，2013，17(10)64-66

［4］吳長(zhǎng)坤.醫(yī)院信息管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)接口的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)［J］.科技創(chuàng)新導(dǎo)報(bào)，2010，16：220

R197.1

B

1009-6019(2015)03-0257-02

金宗英(1986-)，女，實(shí)習(xí)研究員，碩士研究生，主要研究方向社會(huì)保障醫(yī)療保險(xiǎn)。