吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(PPH)臨床療效觀察的研究

陸永廣

(河南省光山縣人民醫(yī)院 河南信陽(yáng) 465450)

吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(PPH)臨床療效觀察的研究

陸永廣

(河南省光山縣人民醫(yī)院 河南信陽(yáng) 465450)

目的：探討痔上粘膜環(huán)切術(shù)(PPH)與傳統(tǒng)混合痔內(nèi)扎外剝手術(shù)并發(fā)癥及適應(yīng)癥進(jìn)行臨床觀察。方法：收集光山縣人民醫(yī)院普外科3年以來(lái)對(duì)以出血、脫垂為主要癥狀的環(huán)狀痔患者開(kāi)展的PPH術(shù)及同期開(kāi)展的傳統(tǒng)手術(shù)病例并觀察其療效、并作一一比較。結(jié)果：PPH術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間上明顯好于傳統(tǒng)治療組(P＜0.05)，術(shù)后控制出血、疼痛、復(fù)發(fā)方面較傳統(tǒng)手術(shù)具有顯著性差異(P＜0.05)，隨訪期3月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。但有3%的患者因鈦釘過(guò)早脫落，上提肛墊組織尚未粘附，導(dǎo)致吻合口下方外痔部分外翻，部分病人需手術(shù)修整。另外，PPH術(shù)后痊愈時(shí)間明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)(P＜0.05)。結(jié)論：PPH術(shù)適用于環(huán)狀痔的治療，對(duì)術(shù)后控制并發(fā)癥、病情痊愈時(shí)間上有明顯優(yōu)勢(shì)。

痔PPH術(shù)療效傳統(tǒng)手術(shù)療效

痔是人類為現(xiàn)代文明所付出的代價(jià)，從進(jìn)化論的角度來(lái)說(shuō)就是人類直立行走的結(jié)果［1］。受生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、排便習(xí)慣的養(yǎng)成以及環(huán)境的影響，患痔人群呈有逐年增加且年輕化的趨勢(shì)。現(xiàn)收集我院普外科2011年至2014年間開(kāi)展的108例PPH術(shù)與108例傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，根據(jù)患者來(lái)院時(shí)的臨床表現(xiàn)，在術(shù)后疼痛、出血、尿儲(chǔ)留、肛門功能等方面，與傳統(tǒng)手術(shù)療效作一一比較，現(xiàn)療效觀察如下：

1.材料與方法

PPH組108例中，男62例，女46例。年齡3l～76歲，平均年齡53.2歲。60例Ⅲ度，48例Ⅳ度。傳統(tǒng)對(duì)照組108例中男66例，女42例。年齡23～75歲，平均年齡44.1歲。73例Ⅲ度，35例Ⅳ度。

2.器械

采用美國(guó)強(qiáng)生公司的PPH03型吻合器。包括：33mm吻合器(HCS33)、持線器(ST100)、肛管擴(kuò)張器(eAD33)、肛鏡縫扎器(PSA33)帶線器(ST100)。

3.手術(shù)方法［2-3］

術(shù)前準(zhǔn)備：入院后常規(guī)術(shù)前檢查，腸道準(zhǔn)備;術(shù)前1天進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)前12小時(shí)禁食、8小時(shí)禁水;術(shù)前2小時(shí)清潔灌腸。

PPH術(shù)式組;：骶麻后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。待肛門松弛，還納脫出的痔核，手法擴(kuò)肛后，用4把組織鉗在肛管四周括約肌間溝稍外側(cè)方向夾提肛管，潤(rùn)滑肛管擴(kuò)張器并推入，取出內(nèi)栓后固定，在肛周皮膚6點(diǎn)和12點(diǎn)用皮針用7號(hào)線各縫合一針，擴(kuò)張器穩(wěn)固。在肛鏡縫扎器協(xié)助下于齒線上2.5cm-4.0cm處用荷包線作荷包縫合(粘膜下層內(nèi))，起針處再牽引線再縫一牽引線，退出PSA33，放置吻合器蘑菇頭于荷包線上方，隨后沿吻合器操作桿將此線打個(gè)外科結(jié)，用持線器將荷包線及牽引線穿過(guò)吻合器側(cè)孔牽出，邊拉緊荷包線邊順時(shí)針收攏吻合器并旋緊。女患者要防止陰道壁被拉入吻合器倉(cāng)中。擊發(fā)后保持吻合器切割狀態(tài)1分鐘，目的是壓迫止血。松開(kāi)并逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)吻合器半周，退出之。觀察吻合口，對(duì)活動(dòng)性出血在PSA33幫助下用2-0可吸收線縫扎，對(duì)3、7、11常規(guī)縫合固定。多余外痔部分直接予以切除，2-0可吸收線縫合創(chuàng)面。術(shù)后常規(guī)使用廣普抗生素3～6天，保持大便通暢，便后中藥坐浴、換藥，無(wú)異常后可出院，門診定期復(fù)查。

傳統(tǒng)對(duì)照手術(shù)組：手術(shù)取骶麻，截石位，常規(guī)消毒鋪巾。待肛門松弛后，手法還納脫出的痔核，用艾力斯夾起7時(shí)位外痔部分，以電刀做一" V"形放射狀切口，剝離外痔部分至齒線下約0.5cm，同法處理3、11時(shí)位外痔部分，查無(wú)活動(dòng)性出血，直腸、肛管無(wú)狹窄，肛門外觀平整，行美蘭肛周藥物封閉術(shù)以長(zhǎng)效止痛，切口下置生肌玉紅膏紗條引流，加壓包扎，術(shù)終。術(shù)后常規(guī)使用3天廣普抗生素，便后中藥坐浴、0.5%水溶性碘伏創(chuàng)面嚴(yán)格消毒換藥，痔核脫落后無(wú)其他異常常規(guī)出院。

4.觀察臨床指標(biāo)

分別觀察兩組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間比較、及術(shù)后鎮(zhèn)痛、出血、尿潴留、復(fù)發(fā)(出院后又出現(xiàn)手紙帶血或便血)進(jìn)行觀察收集。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)計(jì)量資料兩組間比較采用T檢驗(yàn)，對(duì)兩組樣本率的比較采用X2檢驗(yàn)，分析3種情況下各組觀察指標(biāo)的差異性，P＞0.05為無(wú)顯著性差異，P＜0.05存在顯著性差異。

6.結(jié)果

PPH術(shù)式組在手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間上明顯好于傳統(tǒng)治療組(P＜0.05)，在術(shù)后控制出血、疼痛、尿潴留、復(fù)發(fā)方面較傳統(tǒng)手術(shù)組具有顯著性差異(P＜0.05)，且隨訪3個(gè)月，無(wú)1例復(fù)發(fā)。另外，PPH術(shù)后痊愈明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)(P＜0.05)。

表1 PPH術(shù)組與傳統(tǒng)對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間比較(±s)

表1 PPH術(shù)組與傳統(tǒng)對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間比較(±s)

手術(shù)時(shí)間(min)切口愈合時(shí)間(d)恢復(fù)工作時(shí)間(d) 42.56±11.2010.93±2.4611.69±3.60傳統(tǒng)對(duì)照組(108)48.78±9.2015.72±1.6915.64±2.60 PPH術(shù)組(108) P ＜0.05＜0.05＜0.05

表2 PPH術(shù)組與傳統(tǒng)對(duì)照組術(shù)中及術(shù)后比較(±s)

表2 PPH術(shù)組與傳統(tǒng)對(duì)照組術(shù)中及術(shù)后比較(±s)

需鎮(zhèn)痛藥需止血處理尿儲(chǔ)留復(fù)發(fā)PP術(shù)組(108)12(11.11)6(5.55)6(5.55)0傳統(tǒng)對(duì)照組(108)59(54.62)14(12.96)18(16.66)12(11.11) ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 P

7.討論

7.1 痔的本質(zhì)：關(guān)于痔病的機(jī)制學(xué)說(shuō)目前有三種學(xué)說(shuō)［4］較為流行，一種是肛墊下移學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)倡導(dǎo)力學(xué)論據(jù)，并認(rèn)為直腸平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成靜脈的支持組織以及肛墊懸韌帶，即直腸肛管靜脈、結(jié)締組織和附著肛管粘膜肌壁上的平滑肌三者組成稱肛墊。當(dāng)內(nèi)外因素影響到肛墊懸韌帶致其充血、肥大時(shí)或出血時(shí)，并不斷發(fā)展，形成贅生物或突起，脫垂于肛管外，則痔瘡?fù)耆l(fā)生。另一種是靜脈曲張學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)觀點(diǎn)認(rèn)為痔是直腸粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢淤血、擴(kuò)張、屈曲而形成的柔軟靜脈團(tuán)塊。由于經(jīng)常排便習(xí)慣不好，腹瀉、便秘等因素導(dǎo)致靜脈血管擴(kuò)張或萎縮，管壁的彈性功能差而被纖維組織代替，管壁中的炎性細(xì)胞、管壁內(nèi)外血栓形成，反復(fù)刺激形成痔瘡。還有一種是直腸海綿體學(xué)說(shuō)：該學(xué)說(shuō)認(rèn)為：痔的發(fā)生主要原因是動(dòng)脈血供大于求，導(dǎo)致過(guò)剩，并且隨著年齡增長(zhǎng)、長(zhǎng)期的站立或久坐等習(xí)慣的養(yǎng)成，促使動(dòng)脈血流入底部而回流較少，再加上便秘和腹瀉交替出現(xiàn)促使痔病的發(fā)生和發(fā)展，局部充血使內(nèi)痔的組織結(jié)構(gòu)呈海綿體狀，最終形成痔瘡。三種學(xué)說(shuō)中肛墊下移學(xué)說(shuō)與吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(ppH)治療痔瘡的機(jī)理是此學(xué)說(shuō)強(qiáng)有力的證據(jù)。

7.2 PPH應(yīng)用體會(huì)：PPH術(shù)治療本病主要目的［5］是避免損傷肛墊組織，如何達(dá)到懸吊肛墊又保留肛墊才是成為手術(shù)成功的關(guān)鍵，在我院剛開(kāi)展此術(shù)式時(shí)，因經(jīng)驗(yàn)欠缺，導(dǎo)致1例術(shù)后大出血，經(jīng)有效的輸血及應(yīng)用止血藥物治療后，病情得到控制，現(xiàn)在回想PPH應(yīng)用操作是非常重要的;成熟的手術(shù)方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，要注意術(shù)中縫合的深度，要在在粘膜下層縫合。若縫合過(guò)淺，可致粘膜撕裂;而縫合過(guò)深可損傷腸壁肌層，造成吻合口瘺現(xiàn)象的發(fā)生，并且時(shí)間久患者總有肛周疼痛的感覺(jué)。另外，女性病人應(yīng)防止直腸陰道壁的損傷，縫合牽拉線要回避直腸上方，，在將要吻合時(shí)，要注意防止陰道后壁被牽拉至吻合器內(nèi)被切除，否則將導(dǎo)致直腸陰道漏。所以應(yīng)嚴(yán)格按照術(shù)中操作規(guī)范要求，PPH作為治療痔瘡的新技術(shù)是安全有效的，，避選擇外痔皮垂多的患者，，本組1例病人，就是因此情形效果欠佳。PPH術(shù)式體現(xiàn)了微創(chuàng)、減輕患者痛苦的大趨勢(shì)，因此我們認(rèn)為：PPH手術(shù)一定要掌握其治療的適應(yīng)癥。綜上所述，通過(guò)比較了PPH術(shù)與傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔臨床效果，研究結(jié)果表明，PPH術(shù)治療環(huán)形混合痔具有臨床推廣價(jià)值。

［1］MC Martil surgical Managemengt of Anorectal and colonic diseases (2thed)［M］Berlin：Spinger，1998.123.

［2］楊新慶.吻合器痔上粘膜釘合術(shù)學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要［J］.中華外科雜志，2002，40(10)：795.

［3］孫鵬，王子衛(wèi)吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)臨床療效觀察［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，29(4)：456-457.

［4］韓寶，張燕生.中國(guó)肛腸病診療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：174-175.

［5］鄒文俊，季茹.改良PPH術(shù)對(duì)Ⅲ-Ⅳ期混合痔的療效［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2014，17(9)：741-742

R969.4

B

1009-6019(2015)03-0102-02

陸永廣，男，主任醫(yī)師，河南光山縣，1968年11月，光山縣人民醫(yī)院西醫(yī)普外科主任醫(yī)師，畢業(yè)河南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，從事普外科肛腸疾病的研究20年。