兩種方法治療非肌層浸潤性膀胱側(cè)壁腫瘤比較

王 波，陶志興，崔同芳，王衛(wèi)生，何昊陽

(曲靖市第二人民醫(yī)院泌尿外科，云南 曲靖 655000)

兩種方法治療非肌層浸潤性膀胱側(cè)壁腫瘤比較

王 波，陶志興，崔同芳，王衛(wèi)生，何昊陽

(曲靖市第二人民醫(yī)院泌尿外科，云南 曲靖 655000)

目的：評價經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)(PKRBT)與經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光切除術(shù)(HOLRBT)治療非肌層浸潤性膀胱側(cè)壁腫瘤的療效及安全性。方法：將60例非肌層浸潤性膀胱側(cè)壁腫瘤患者隨機分為HOLRBT組與PKRBT組各30例，分別對2組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后2年腫瘤復(fù)發(fā)率進行比較分析。結(jié)果：HOLRBT組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均低于PKRBT組(P<0.05)；術(shù)后2年腫瘤復(fù)發(fā)率HOLRBT組為23.33%，PKRBT組為43.33%，2組比較無顯著性差異(P>0.05)；但其中腫瘤原位復(fù)發(fā)率HOLRBT組為6.67%，PKRBT組為26.67%，2組比較有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論：經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)與經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光切除術(shù)均是治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的常用方法，但HOLRBT手術(shù)易掌握、安全性高及并發(fā)癥少，特別對于膀胱側(cè)壁腫瘤術(shù)后腫瘤原位復(fù)發(fā)率明顯減少，值得臨床推廣使用。

膀胱腫瘤；等離子電切；鈥激光

膀胱癌是泌尿外科常見的腫瘤，約占全部惡性腫瘤的3.2%，其中非肌層浸潤性膀胱癌占膀胱癌的70%～75%[1]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TUR-BT)是治療非肌層浸潤性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，但對于膀胱側(cè)壁腫瘤電切時常發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，甚至引起膀胱穿孔并導(dǎo)致膀胱外臨近臟器的損傷以及腫瘤的種植及轉(zhuǎn)移。目前使用經(jīng)尿道等離子電切雖降低了閉孔神經(jīng)反射發(fā)生的概率，但仍不能完全避免。為探討膀胱側(cè)壁非肌層浸潤性膀胱癌更有效、安全的治療方法，我院使用經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)治療膀胱側(cè)壁腫瘤，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2005年1月到2010年12月共收治非肌層浸潤性膀胱側(cè)壁腫瘤60例，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者術(shù)前均行CT、靜脈腎盂造影檢查，除外上尿路及其他部位腫瘤存在，并且腫瘤未侵犯肌層；(2)行膀胱鏡加活檢，明確腫瘤位于膀胱側(cè)壁，均為尿路上皮癌；(3)術(shù)前所有患者簽署知情同意書。將60例患者隨機分為2組，PKRBT組30例，其中：男24例，女6例；年齡33～81歲，平均46.30±16.79歲；病程1 d至6個月，平均34.5±18.9 d；低級別24例，高級別6例；腫瘤單發(fā)21例，2枚及以上9例；腫瘤直徑1.2～3.0 cm，平均1.95±0.84 cm。HOLRBT組30例，其中：男22例，女8例；年齡30～79歲，平均48.50±14.80歲；病程1 d至7個月，平均32.8±20.4 d；低級別23例，高級別7例；腫瘤單發(fā)23例，2枚及以上7例；腫瘤直徑1.0～2.8 cm，平均1.90±0.87 cm。2組患者在性別、年齡、病程、腫瘤直徑、數(shù)目及腫瘤病理分級上比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PKRBT手術(shù)組 患者腰硬聯(lián)合麻醉，截石位，使用英國佳樂(GYRUS)等離子體雙極內(nèi)鏡系統(tǒng)，電切功率160 W，電凝功率80 W，生理鹽水持續(xù)灌注。鏡下進一步明確腫瘤部位、大小、形態(tài)、數(shù)目及腫瘤與輸尿管口的距離，切除肉眼所見腫瘤及其基底部肌層組織，同時對腫瘤周圍2.0 cm膀胱黏膜組織燒灼，術(shù)后留置三腔尿管。

1.2.2 HOLRBT手術(shù)組 患者腰硬聯(lián)合麻醉，截石位，使用美國Coheren公司激光系統(tǒng)，光纖550 μm，能量1.0～1.5 J，頻率15～20 Hz，功率20～40 W，生理鹽水持續(xù)灌注，采用5F輸尿管導(dǎo)管作為鈥激光光纖外套。將光纖在腫瘤基底部附近約1.0 cm處進行切割，到肌層時配合水流將腫瘤組織掀起并將其切除，術(shù)中同時切除腫瘤周圍2.0 cm膀胱黏膜組織，術(shù)后留置三腔尿管。

1.2.3 術(shù)后治療 留置尿管并持續(xù)膀胱沖洗，如有尿路感染者術(shù)后抗感染處理。如未發(fā)生膀胱穿孔及嚴重出血、尿路感染者，術(shù)后即刻羥基喜樹堿40 mg膀胱灌注，保留20～30 min，每周1次，共8次。以后每月1次，共10次。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo) 分別對HOLRBT組及PKRBT組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中失血量、膀胱沖洗時間、留置尿管時間和術(shù)后并發(fā)癥進行比較。同時隨訪患者術(shù)后2年腫瘤復(fù)發(fā)率，特別是原位腫瘤復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較 結(jié)果詳見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

注：1)與HOLRBT組比較P<0.01；2)與HOLRBT組比較P<0.05

HOLRBT組在手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中失血量、膀胱沖洗時間、留置尿管時間均少于PKRBT組。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)生癥發(fā)生率比較 HOLRBT組未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔；PKRBT組發(fā)生閉孔神經(jīng)反射26例，其中膀胱穿孔4例(13.3%)。HOLRBT組膀胱穿孔并發(fā)癥低于PKRBT組，2組比較有顯著性差異(χ2=4.286，P<0.05)。

2.3 2組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率比較 2組患者的膀胱腫瘤均一次切除成功，術(shù)后病檢為尿路上皮癌，HOLRBT組創(chuàng)面隨機病理檢查未見腫瘤殘留，均獲得臨床分期Ta18例，T110例，T2a2例；PKRBT組術(shù)后創(chuàng)面隨機病理檢查5例見腫瘤殘留，僅有12例獲得臨床分期Ta9例，T12例，T2a1例。2組患者均隨訪2年，HOLRBT組腫瘤復(fù)發(fā)7例(23.33%)，原位復(fù)發(fā)2例(6.67%)；PKRBT組腫瘤復(fù)發(fā)13例(43.33%)，原位復(fù)發(fā)8例(26.67%)。2組腫瘤復(fù)發(fā)率比較無顯著性差異(P>0.05)。但膀胱側(cè)壁原位腫瘤復(fù)發(fā)率比較有顯著性差異(χ2=4.32，P<0.05)。

3 討 論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TUR-BT)是處理治療非肌層浸潤性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，同時對于肌層浸潤性腫瘤亦可達到膀胱全切的長期生存效果[2]，但術(shù)后腫瘤的高復(fù)發(fā)率一直是困擾泌尿外科醫(yī)生和患者的突出問題。腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)原因除了一些已明確的自然因素如腫瘤的分級、分期、多發(fā)等影響因子外，還應(yīng)當(dāng)考慮[3]：(1)已存在移行上皮增殖或非典型病變，膀胱上皮繼續(xù)被尿內(nèi)致癌物質(zhì)的刺激；(2)腫瘤細胞種植；(3)腫瘤術(shù)中切除不完全。李成龍等[4]在23例T1G3膀胱腫瘤首次電切后4周內(nèi)進行第二次電切，發(fā)現(xiàn)7例有腫瘤殘余，殘留率達30%，其中5例上升至T2期。TUR-BT的基本要求為完全切除肉眼可見的腫瘤并切至其基底部膀胱淺肌層以期達到徹底去除腫瘤的目的。既要恰如其分地切至淺肌層又要避免膀胱穿孔，是本手術(shù)操作的關(guān)鍵及難點所在。特別對于膀胱側(cè)壁腫瘤而言，容易引起閉孔神經(jīng)反射甚至膀胱穿孔，較大的穿孔甚至造成周圍血管和臟器的嚴重損傷，同時有研究表明術(shù)中膀胱穿孔將明顯增加膀胱外腫瘤種植和轉(zhuǎn)移的危險[5]。

等離子體雙極電切與普通單極電切不同，其工作電極與回路電極均位于電切環(huán)內(nèi)，高射頻電能通過生理鹽水構(gòu)成局部控制回路，電流無需通過患者身體，不易引起閉孔神經(jīng)反射，但在我們實際應(yīng)用中幾乎都發(fā)生閉孔神經(jīng)反射甚至導(dǎo)致膀胱穿孔，本觀察PKRBT組中發(fā)生閉孔神經(jīng)反射26例，其中膀胱穿孔4例，HOLRBT組未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔，膀胱穿孔并發(fā)癥發(fā)生率低于PKRBT組(P<0.05)。鈥激光波長2 100 nm，可被水吸收，脈沖時間為0.25 ms，遠小于組織的熱傳導(dǎo)時間1 ms，瞬間功率達10 kW，組織穿透深度小于0.5 mm，對周圍組織的熱損傷范圍小，有著優(yōu)秀的汽化切割效應(yīng)及止血能力，手術(shù)視野清晰，在手術(shù)過程中可以達到非常精確的解剖層次，可以解剖出膀胱的黏膜層、淺肌層及深肌層，易于控制膀胱壁肌層切除的深度，從而達到既可完整切除腫瘤，又對周圍組織無意外損傷的效果，同時鈥激光無電流產(chǎn)生，無電傳導(dǎo)，不會引起閉孔神經(jīng)反射[6]。HOLRBT組在手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中失血量、膀胱沖洗時間、留置尿管時間均少于PKRBT。說明HOLRBT在治療非肌層浸潤性膀胱側(cè)壁腫瘤時具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、操作簡單等優(yōu)勢。雷普等[7]在271例非肌層浸潤性膀胱癌中比較上述兩種術(shù)式所得結(jié)論與本實驗相同，但手術(shù)時間比較無差異，我們考慮本實驗膀胱側(cè)壁腫瘤容易閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致膀胱穿孔，而HOLRBT無此顧慮，同時術(shù)中視野清晰，解剖層次清楚，所以在手術(shù)時間上明顯少于PKRBT組。同時我們可以看出鈥激光能將膀胱腫瘤連同基底部整塊切除，腫瘤分期準(zhǔn)確，該組患者均獲得腫瘤分期。

術(shù)后隨訪2年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率HOLRBT和PKRBT無顯著性差異，與狐斌斌等[8]的研究結(jié)論相同，因為樣本數(shù)少、不同術(shù)者經(jīng)驗及腫瘤復(fù)發(fā)的多因素等關(guān)系，尚不能說明鈥激光療效優(yōu)于等離子電切。但就腫瘤原位復(fù)發(fā)來說，HOLRBT組和PKRBT組分別為2例(6.67%)和8例(26.67%)，有顯著性差異(P<0.05)，考慮可能的原因是HOLRBT對于膀胱側(cè)壁腫瘤可做到精細切割而不用擔(dān)心閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致膀胱穿孔，從而達到完整切除腫瘤，同時不需要直接接觸腫瘤組織，有效阻斷腫瘤周圍淋巴結(jié)和血管，減少癌細胞種植和經(jīng)淋巴結(jié)的擴散機會[9]。

PKRBT和HOLRBT均是目前治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的常用方法，但HOLRBT具有手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、操作簡單等優(yōu)勢，特別對于膀胱側(cè)壁腫瘤術(shù)后腫瘤原位復(fù)發(fā)率明顯減少，值得臨床推廣使用。

[1]NARGUND VH, TANABALAN CK, KABIR MN. Management of non-muscle-invasive (superficial) bladder cancer[J]. Semin Oncol, 2012, 39(5): 559-572.

[2]田軍，李長嶺，馬建輝，等．膀胱部分切除術(shù)在肌層浸潤性膀胱癌治療中的價值[J]．醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，41(4)：53-56．

[3]吳階平．吳階平泌尿外科學(xué)[M]．濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：974．

[4]李成龍，祝恒成．二次電切對T1G3期膀胱腫瘤療效影響的回顧性分析[J]．臨床泌尿外科雜志，2011，26(10)：745-746, 749．

[5]SKOLARIKOS A, CHRISOFOS M, FERAKIS N, et al. Does the management of bladder perforation during transurethral resection of superficial bladder tumors predispose to extravesical tumor recurrence?[J]. J Urol, 2005, 173(6): 1908-1911.

[6]TAKAHASHI T, KAKEHI Y, MITSUMORI K, et al. Distinct microsatellite alterations in upper urinary tract tumors and subsequent bladder tumors[J]. J Urol, 2001, 165(2): 672-677.

[7]雷普，卜小斌，高飛，等．經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)和膀胱腫瘤電切術(shù)治療表淺層膀胱癌的療效比較[J]．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014，19(2)：108-110．

[8]狐斌斌，劉尚瑩，王東文，等．經(jīng)尿道鈥激光切除與電切治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的對照研究[J]．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11(4)：46-48．

[9]江克華，宋興福，董自強，等．表淺性膀胱腫瘤的外科治療進展[J]．山東醫(yī)藥，2010，50(46)：114-115．

Comparative Study of the Holmium Laser Resection and Transurethral Plasmakinetic Resection in treating Non-muscle Invasive Bladder Tumor in Sidewall

WANG Bo，TAO Zhixing，CUI Tongfang，WANG Weisheng，HE Haoyang

(Department of Urology, Qujing No.2 People’s Hospital，Yunnan Qujing 655000，China)

Objective:To compare the efficacy and safety of transurethral holmium laser resection (HOLRBT) with transurethral plasmakinetic resection(PKRBT)in patients with superficial bladder cancer in Sidewall.Methods:60 patients with NMIBT were divided into HOLRBT group(n=30)and PKRBT group(n=30).The operative time，the blood loss，bladder irrigation time，hospitalization time，complication and tumor recurrence rate of 2 years were analyzed.Results:The operative time，the blood loss，bladder irrigation time， hospitalization time and the incidence of complications in the HOLRBT group were significantly lower than those in the PKRBT group(P<0.05)；the recurrence rate of tumor in 2 years in HOLRBT group was 23.33%，in PKRBT group was 43.33%，the difference was not statistically significant (P>0.05)；However，the recurrence rate of the tumor in situ in HOLRBT group was 6.67%，in PKRBT group was 26.67%，the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion:HOLRBT and PKRBT are the common method of treating non-muscle Invasive Bladder Tumor，but HOLRBT surgery is easy to apply，and safe and less complication，Especially for the recurrence rate of the tumor in situ is lower significantly in the HOLRBT group.It is worth the clinical promotion.

bladder tumor;plasmakinetic resection;holmium laser

王波，boyz8833@sina.com

R737.14

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.009

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150116.1428.002.html

2014-05-12)