社區(qū)獲得性肺炎病情臨床評估系統(tǒng)的研究進展

鞠學貴，楊 恂

(1.遵義醫(yī)學院研究生學院，貴州 遵義 563003；2.成都大學附屬醫(yī)院呼吸內科，四川 成都 610081)

·綜 述·

社區(qū)獲得性肺炎病情臨床評估系統(tǒng)的研究進展

鞠學貴1，2，楊 恂2

(1.遵義醫(yī)學院研究生學院，貴州 遵義 563003；2.成都大學附屬醫(yī)院呼吸內科，四川 成都 610081)

社區(qū)獲得性肺炎 (CAP) 是威脅公眾健康的重要疾病之一。CAP的病情正確評估在其治療中有著至關重要的作用，成為呼吸病領域的研究熱點。筆者結合近年來最新研究成果及多項權威指南對社區(qū)獲得性肺炎臨床評分系統(tǒng)進行的推薦更新，就CAP流行病學及臨床評估系統(tǒng)最新進展進行綜述。

社區(qū)獲得性肺炎；系統(tǒng)評估；耐藥性；流行病學

社區(qū)獲得性肺炎 (community acquired pneumonia，CAP)是威脅公眾健康的重要疾病之一，其死亡率高，且往往是多種疾病臨終前的始動因子。隨著我國人口老齡化的不斷加劇，抗生素的耐藥率持續(xù)上升，CAP的發(fā)病治療并未隨著抗生素等藥物的不斷研發(fā)而下降，反而面臨諸多新的問題。CAP的病情正確評估在其治療中有著至關重要的作用，成為呼吸病領域的研究熱點。筆者結合近年來最新研究成果及多項權威指南對社區(qū)獲得性肺炎臨床評分系統(tǒng)進行的推薦更新，就CAP流行病學及臨床評估系統(tǒng)最新進展進行綜述。

1 社區(qū)獲得性肺炎的流行病學

CAP是呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，尤其是重癥肺炎，其衛(wèi)生資源消耗多、經濟成本高昂、死亡率高，已成為各國廣泛關注的公共衛(wèi)生議題。WHO曾報告，下呼吸道感染是僅次于COPD、腦卒中以及心血管疾病的第4大死因[1]。在經濟高度發(fā)達的美國，每年有至少300萬人感染社區(qū)獲得性肺炎，約50萬患者需要住院治療，其中約45 000例患者死亡。在死亡患者中大多數(shù)是社區(qū)獲得性肺炎重癥(severe community-acquired pneumonia，SCAP)患者[2-3]。而在欠發(fā)達國家或地區(qū)，肺炎則是住院率最高的疾病，為社會帶來沉重的經濟負擔。拉丁美洲國家如阿根廷每年可統(tǒng)計到的CAP患者數(shù)量達120 000人，而智利則達到170 000人，巴西達920 000人。各國CAP發(fā)病率并未隨抗菌藥物的不斷發(fā)展得到進一步控制，反而呈持續(xù)上升趨勢，成為最常見的因感染致死的疾病[3]。在經濟發(fā)達地區(qū)如歐洲成人CAP發(fā)病率達1.54‰～1.7‰[4]。以葡萄牙為例，2000—2009年的研究數(shù)據顯示，因CAP住院患者的數(shù)量占據了所有成人住院患者數(shù)量的3.7%[5]。亞太地區(qū)CAP防治形勢同樣較為嚴峻，新西蘭地區(qū)發(fā)病率約為8.59‰，泰國發(fā)病率約為5.51‰。在我國，肺炎是80歲以上老年患者的最主要死因，以北京地區(qū)為例，發(fā)熱門診患者多達6.1%診斷為CAP[6]，隨著我國人口老齡化的加劇，導致發(fā)病率增加，從而CAP防控形勢也將面臨更加嚴峻的挑戰(zhàn)。

2 CAP臨床評估系統(tǒng)的價值

當前社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率高，尤其中重度肺炎衛(wèi)生資源消耗多、經濟成本高昂、死亡率高，因此正確地評估患者的病情對于臨床醫(yī)師尤其是一線臨床工作者來說是非常重要的。所以，應用一些評估工具客觀地預測CAP的嚴重程度和療效，對于正確地診斷及治療顯得更為重要。目前國內外有較多評分系統(tǒng)，各有其特點，本文依據不同的頒布機構，對不同評分系統(tǒng)，進行逐一闡述。

3 CAP臨床評估系統(tǒng)

3.1 各大協(xié)會官方頒布并更新的CAP評分系統(tǒng) 國內外多個權威呼吸專業(yè)學會均有對CAP的定義，如美國感染病學會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)、美國胸科學會(American Thoracic Society，ATS)、英國胸科學會(British Thoracic Society，BTS)、歐洲呼吸病學會(European Respiratory Society，ERS)、中華醫(yī)學會(Chinese Thoracic Society，CTS)等權威協(xié)會均制訂和發(fā)表了有關CAP診斷和治療指南，對社區(qū)獲得性肺炎嚴重程度的正確評估給出了嚴格的標準。涉及臨床指標包括：機械通氣、休克、年齡、性別、并發(fā)癥、意識障礙、脈率、血壓、呼吸次數(shù)、體溫、氧分壓或氧合指數(shù)、動脈血pH、多頁段改變(影像學)、紅細胞比容(HCT)、鈉離子質量分數(shù)(Na+)、血糖、尿素(UERA)、白細胞(leucocytes)、血小板(PLA)、尿量。見表1。其預后的預測與適宜治療方案的確定、預后的改善及合理使用衛(wèi)生資源緊密相關。

表1 主要協(xié)會頒布并更新的臨床常用CAP臨床評分系統(tǒng)

BTS評分系統(tǒng)(包括CURB、CURB-65等)：BTS標準最早成于1987年，后經多次修訂。近年來臨床應用較多的修訂BTS標準為CURB-65標準，包括5個易測因素，取其首字母縮寫即為注明的CURB-65評分。意識模糊、BUN>7 mmol/L、呼吸頻率≥30次/min、低血壓、年齡≥65歲，該評分建議0～1分的患者應門診治療，2分者應住院治療，≥3分者則需進入ICU[7]。其簡化版(CRB-65)無須檢測BUN，用于預測CAP患者嚴重程度在臨床上是一樣的。由于不需檢測尿素這一指標，因此更加適于基層個體執(zhí)業(yè)者[8]。PSI評分包括多達15個指標，根據所有指標總分<50分、51～70分、71～90分、91～130分和>130分分別為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級和Ⅴ級，由于其納入指標極為全面，PSI是目前臨床應用極為廣泛的一種評分，但其預測重癥肺炎的有效性及特異性并不理想；PSI預測CAP患者研究顯示PSI在Ⅳ級時對SCAP患者ICU入住率的預測敏感性為75%，特異性為48%，在其評分為Ⅴ級時對SCAP患者ICU入住率的預測敏感性上升為84% ，特異性則下降為38%[9]。ATS 或IDSA評分系統(tǒng)，包括ATS 1993，ATS 2001、ATS/IDSA 2007標準，首個ATS關于CAP的標本發(fā)表于1993年，至2007年ATS與IDSA共同頒布了其最新標準，只要至少滿足1條主要標準或2條次要標準即可診斷，主要標準：(1)需要創(chuàng)傷性機械通氣；(2)需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：(1)呼吸頻率>30 次/min；(2)氧合指數(shù)( PaO2/FiO2)<250；(3)多肺葉受累；(4)意識障礙；(5)尿毒癥(BUN>7.14 mmol/L)；(6)白細胞減少癥(WBC計數(shù)<4×109/L)；(7)血小板減少癥(血小板計數(shù)<100×109/L)；(8)體溫降低(中心體溫<36 ℃)；(9)低血壓需要液體復蘇[10]。Lim等[11]用ATS/IDSA 2007標準來預測CAP患者病情嚴重程度，并對ICU入住風險高的患者進行提前干預，可以使得重癥CAP患者死亡率從23.8%下降至5.7%，ICU入住率從32.0%下降至14.8%，從而建議應盡早評估重癥CAP患者，以降低患者ICU入住率，并改善預后。Phua等[12]學者研究發(fā)現(xiàn)該標準同樣適合用作亞洲重癥肺炎患者的診斷指南，因此我國大多數(shù)醫(yī)院采用ATS/IDSA 2007標準來作為重癥肺炎的診斷標準。Chalmers等[7]學者發(fā)現(xiàn)，ATS/IDSA對患者入住ICU以及30 d死亡率均有一定的預測意義。CAP患者入住ICU預測的曲線下面積達0.85，而對患者30 d死亡率預測的曲線下面積達0.78。而Salih等[13]學者則對其9條次要標準基于專家意見提出了改進意見，他們通過回顧性研究對ATS/IDSA 2007的臨床實用性進行了進一步驗證，發(fā)現(xiàn)白細胞、血小板數(shù)量等指標在評估過程中的作用相當，從而提出了更加簡化的標準，但目前尚未得到進一步應用。

如此多的指南存在，對臨床一線工作者來說，選擇何種指南是不容易的，而學者們針對各種指南的實用性也進行了一系列的比較研究，F(xiàn)ang等[14]進行的一項研究則拓寬了各種標準的應用范圍，該研究將PSI、CURB-65、 IDSA/ATS 2007、SCAP，SMART-COP，SMRT-CO以及 SOAR等多種評分在醫(yī)院獲得性肺炎患者中進行研究，發(fā)現(xiàn)這些標準同樣適用于醫(yī)院獲得性肺炎的評估。Cetinkaya等[15]通過對臨床住院患者的分析綜合比較了PSI、A-DROP、CURB-65、CRB-65及SOAR等多種評分系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)這些系統(tǒng)相互比較是有關聯(lián)與交叉的，對臨床治療結局的評估效果并不理想，但是對于患者入院指征的評估較為有效。Froes等[16]學者則指出，眾多的臨床評估系統(tǒng)對患者的診療重要但是不能替代專業(yè)醫(yī)師的專業(yè)評估以及對患者臨床疾病本身的個體化治療，因此認為最合適的評估系統(tǒng)是“SMARTDOCTORS”。Marti等[17]通過Medline，Embase，and the Cochrane Controlled Trials registry等數(shù)據庫進行文獻檢索對IDSA-ATS 2007、SMART-COP、CURB-6、CURB、CRB-65、PSI、ATS 2001 minor等評分系統(tǒng)進行了系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)在對重癥肺炎的評估中，ATS/IDSA 2007以及近年來澳大利亞學者提出的SMART-COP評分系統(tǒng)具有更好的預測精度，因而建議將這些標準更多地應用于臨床SCAP患者的評估中。

3.2 非協(xié)會官方頒布的CAP評分系統(tǒng) 除了各大協(xié)會官方頒布的CAP臨床評估系統(tǒng)外，不同地區(qū)學者也根據臨床實踐的研究結果提出了多個非官方的評分系統(tǒng)，近年來探討較多的是以下評分系統(tǒng)。

由Charles等[18]學者牽頭發(fā)起的澳大利亞CAP研究(The Australian CAP Study，ACAPS)中通過納入共計7 464例患者資料，用多元回歸分析等多因素分析方法進行了總結，提出了SmartCop評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)提出了多個影響CAP臨床療效及預后的臨床及實驗室指標，其導致呼吸支持及血管活性藥物使用率增加的風險評分增加的指標主要包括極高風險指標(+2分)及較高風險指標(+1分)，其中極高風險指標為：收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；意識障礙；氧合作用(年齡小于50歲患者：PaO2<70 mmHg或SO2≤93%或PaO2/FiO2<333；年齡大于50歲患者：PaO2<60 mmHg或SO2≤90%或PaO2/FiO2<250)。較高風險指標為：多肺葉浸潤、白蛋白<35 g/L、呼吸頻率(按年齡分，年齡≤50歲且呼吸頻率≥25次/min或年齡>50歲且呼吸頻率≥30次/min)、心動過速≥125次/min。該研究認為SmartCop評分對于臨床醫(yī)師評估CAP臨床嚴重程度及預后有效，但計算方法相對復雜。Robins-Browne等[19]對該評分在澳大利亞北部熱帶地區(qū)的使用性進行了分析，發(fā)現(xiàn)該評分系統(tǒng)在輔以其他指標的情況下在熱帶北部地區(qū)具有較好的實用性，該研究推薦用SmartCop評分取代其他地區(qū)的評分。

PIRO (Predisposition，Infection，Response and Organ failure)評分是評估膿毒癥發(fā)生危險性的重要臨床評估工具，該系統(tǒng)包括易感因素(predisposition，P)、感染(infection，I)、機體反應(response，R)及器官功能不全(organ dysfunction，O)4個部分，自2008年以來相繼有4個不同的PIRO模型相繼研制出來并被應用于多種易引起膿毒血癥并入住ICU的重癥疾病，2009年Rello等[20]通過對529例入住ICU的CAP患者研究發(fā)現(xiàn)，其可以有效地預測ICU中CAP 患者病死率。這種評分包括各種與CAP 相關的因素，如易受感染的體質、感染、反應和器官功能障礙，具體評分加分項目包括：COPD 或免疫缺陷，年齡>70 歲，菌血癥，多肺葉浸潤，休克，重度低氧血癥，急性呼吸窘迫綜合征，急性腎衰竭。但是該研究最主要用作膿毒血癥的分類，在無須入住ICU的普通CAP患者的臨床癥狀的評估目前尚缺乏能提供有力循證醫(yī)學依據的研究。

A-DROP是Miyashita等[21]學者于2006年經臨床病例研究得出的針對CURB-65改進的版本，該評分既考慮年齡等一般資料，也納入了臨床癥狀、體征如呼吸、脫水、意識、血壓等多個方面的變量，各變量分值均為1分，對于評分結果大于3分建議入住ICU 治療。該方法在日本研究較多，也有學者對其持續(xù)改進提出了建議，如Kasamatsu等[22]認為在聯(lián)合降鈣素原(PCT)檢測的基礎上，該評分可以更好地預測患者的死亡率。Tsuchiya等[23]則認為該評分在呼吸衰竭、年齡以及BUN等指標須重新定義方能更好地預測CAP患者預后，如呼吸衰竭在評估系統(tǒng)中的重要性應加強為2倍，而年齡的最佳分界點在83歲，BUN分界點應當調整為8.211 mmol/L。

我國學者李建生等[24]建立了一種預測中國中老年人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)臨床無效結局的工具CCERW，該研究通過搜集河南地區(qū)3所高校教學醫(yī)院呼吸內科的患者數(shù)據，檢測了包括社會人口學特征、基礎疾病和既往情況、并發(fā)癥、癥狀、體征、輔助檢查結果共6個方面58個因素，將 CCERW與PSI、CURB65、CRB65等預測工具對臨床結局的判斷能力進行了比較，研究結果顯示CCERW比PSI、CURB65、CRB65等預測工具可以更好地區(qū)分出中國中老年CAP患者的臨床無效結局的判斷，因此謹慎推薦將其在中國大陸地區(qū)漢族中老年CAP患者中使用。

4 結語及展望

參照合適的臨床評分系統(tǒng)，對患者的臨床癥狀、體征進行合理的評分，對于臨床醫(yī)師是非常重要的，結合醫(yī)師臨床經驗、參考實驗室檢查結果，有助于正確地做出診斷，選用合適的抗感染及對癥治療藥物，目前臨床上可供采用的CAP評分系統(tǒng)種類較多，包括各協(xié)會官方公布以及學者們研究得出的非官方評分系統(tǒng)，多達十余項可供參考，這些評分系統(tǒng)所采用指標相互有交叉，有各自的優(yōu)點，但也存在諸多不足之處。因此即使目前認為較為權威的CURB-65、ATS/IDSA 2007等評分標準，仍然有學者在不斷進行優(yōu)化以及臨床有效性、實用性的驗證。正如Froes等[17]學者所倡導的觀點，最合適的評估系統(tǒng)是明智的醫(yī)生“SMARTDOCTORS”，即臨床醫(yī)師自己，無論使用何種評分系統(tǒng)，都不能完全脫離臨床實際，尤其是在決定患者是否需要住院治療或給予抗生素治療時，臨床醫(yī)生還應綜合考慮經濟、過敏史甚至患者可接受程度等多種因素對治療的影響。因此，根據不同地區(qū)CAP流行病學特點，在利用評分系統(tǒng)共性的基礎上，針對不同患者個體特點進行個體化評估，并給予個體化的治療，才能使臨床癥狀的評估有益于改善預后，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

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四川省衛(wèi)計委科研項目(140001)

楊恂,67187816@qq.com

R563.1

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.001

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150116.1501.004.html

2014-11-10)