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    以反暈征為主要CT表現(xiàn)的肺結(jié)核患者8例臨床分析

    2015-06-09 08:08:26何彥俠薛兵趙淑敏
    疑難病雜志 2015年6期
    關(guān)鍵詞:免疫力結(jié)核肺結(jié)核

    何彥俠,薛兵,趙淑敏

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    臨床研究

    以反暈征為主要CT表現(xiàn)的肺結(jié)核患者8例臨床分析

    何彥俠,薛兵,趙淑敏

    目的 探討以反暈征為主要CT表現(xiàn)的肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和治療轉(zhuǎn)歸等特點(diǎn)。方法 回顧性分析確診的CT表現(xiàn)為反暈征的肺結(jié)核患者8例病例資料。其中男5例,女3例,年齡20~38歲,病程20~60 d。結(jié)果 以反暈征為主要CT表現(xiàn)的肺結(jié)核主要發(fā)生于年輕患者,多免疫力正常,臨床癥狀較輕,結(jié)核典型中毒癥狀如發(fā)熱、盜汗相對(duì)少見(jiàn);CT顯示病灶主要分布于上肺,合并空洞較少,但可有小葉中心結(jié)節(jié)、樹(shù)芽并存,痰液及氣管鏡檢查陽(yáng)性率低,肺穿刺活檢可見(jiàn)肉芽腫性病變,發(fā)現(xiàn)抗酸染色陽(yáng)性細(xì)菌,此類患者及時(shí)抗結(jié)核治療預(yù)后良好。結(jié)論 免疫力正常的年輕患者且胸CT以反暈征為主要影像特點(diǎn),尤其合并小葉中心結(jié)節(jié)及樹(shù)芽征,應(yīng)警惕肺結(jié)核并及時(shí)肺穿刺活檢。

    肺結(jié)核;反暈征;胸部高分辨CT;肺穿刺活檢

    肺結(jié)核仍是影響公眾健康的重要疾病之一,肺結(jié)核的及時(shí)診斷及治療對(duì)于預(yù)后至關(guān)重要,而胸部CT為肺結(jié)核診斷的重要檢查手段,但結(jié)核肺部影像復(fù)雜多變,及時(shí)診斷仍有一定難度,提示肺結(jié)核的CT影像常見(jiàn)有小葉中心結(jié)節(jié)、沿支氣管分布的分支結(jié)節(jié)影、纖維鈣化影、實(shí)變空洞影像等,近年間斷有胸CT表現(xiàn)為反暈征的肺結(jié)核病例報(bào)道,但以反暈征為主要CT表現(xiàn)的肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)尚無(wú)深入研究?,F(xiàn)結(jié)合我院確診的8例主要表現(xiàn)為反暈征的肺結(jié)核病例,對(duì)此類患者的臨床特點(diǎn)及診斷進(jìn)行分析探討。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 回顧性分析2000年1月—2014年12月我院確診肺結(jié)核且胸CT以反暈征為主要表現(xiàn)的8例患者的臨床資料。其中男5例,女3例。年齡20~38歲,中位年齡29歲。從發(fā)病至就診病程20~60 d。見(jiàn)表1。

    1.2 既往史 8例患者既往體健,均無(wú)特殊基礎(chǔ)病及免疫力低下等基礎(chǔ)疾病,無(wú)糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性合并癥,無(wú)明確傳染病接觸史及家族遺傳病史。

    1.3 臨床癥狀 8例患者均有咳嗽癥狀,發(fā)熱4例,以中低熱為主,體溫36~38.2℃,氣短3例,盜汗、體質(zhì)量下降2例,均無(wú)咯血。

    1.4 輔助檢查 (1)胸部CT特點(diǎn):8例均顯示大小不一反暈征,均為雙側(cè)多發(fā)分布。反暈征彌漫分布于上中下肺野3例,余5例均以上肺分布為主,但中下肺亦有散在病灶;同時(shí)伴有小葉中心結(jié)節(jié)或樹(shù)芽征7例;伴隨空洞2例,均分布于上肺,8例均未見(jiàn)胸腔積液。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:8例患者血常規(guī)檢測(cè)白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞均無(wú)明顯減低,風(fēng)濕免疫檢測(cè)均為陰性,HIV檢測(cè)均為陰性,紅細(xì)胞沉降率(ESR)均高于正常,56~102 mm/h,結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)弱陽(yáng)性3例,T-SPOT.TB弱陽(yáng)性2例。(3)氣管鏡及肺穿刺活檢:8例患者痰抗酸涂片及培養(yǎng)均為陰性。氣管鏡檢查5例,均未見(jiàn)氣道明顯病變,氣管鏡活檢均為陰性,氣管鏡抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)均為陰性。經(jīng)皮肺穿刺活檢8例,其中肉芽腫性病變7例,發(fā)現(xiàn)抗酸染色陽(yáng)性細(xì)菌6例,未見(jiàn)明確陽(yáng)性提示1例,診斷性抗結(jié)核治療2個(gè)月后肺部影像明顯吸收。

    1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 8例患者確診后均給予利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核治療,均耐受良好,2個(gè)月后復(fù)查胸CT雙肺陰影吸收良好,隨訪1年病情平穩(wěn),監(jiān)測(cè)肺部CT無(wú)復(fù)發(fā)。

    2 討 論

    反暈征是一種特殊的胸部CT征象,影像學(xué)顯示中心低密度磨玻璃影,外周為高密度實(shí)變影環(huán)繞,最初認(rèn)為是隱源性肺泡炎(OP)的特異性表現(xiàn),但隨后不斷有研究發(fā)現(xiàn)反暈征亦可出現(xiàn)在多種感染及非感染性疾病、腫瘤及非腫瘤疾病中,如侵襲性肺真菌感染、肺結(jié)核、肺孢子菌病、肺炎鏈球菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、肺癌、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血管炎、肺栓塞等[1~5]。

    對(duì)于反暈征形成更深一步的認(rèn)識(shí)目前均是通過(guò)肺部病理活檢完成的,不同疾病反暈征形成的機(jī)制亦不完全相同。肺結(jié)核病理活檢中顯示反暈征對(duì)應(yīng)干酪樣壞死性肉芽腫[6]。隱源性肺泡炎肺部病理檢查顯示,反暈征中心磨玻璃影區(qū)為大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn),外周環(huán)形實(shí)變區(qū)為肉芽腫組織[7]。而在侵襲性真菌感染中的反暈征的發(fā)生機(jī)制可能與肺梗死有關(guān),伴發(fā)的大量肺出血在外周的高密度影中更常見(jiàn),繼續(xù)監(jiān)測(cè)CT變化中心磨玻璃區(qū)可迅速發(fā)展為空洞病變[8]。在肺孢子菌病中,反暈征中心的磨玻璃密度影主要為炎性浸潤(rùn),主要出現(xiàn)在肺泡間隔,而外周的高密度影為肺泡內(nèi)致密、均質(zhì)的炎性浸潤(rùn),沒(méi)有大量出血[9]。肺癌出現(xiàn)反暈征的主要病理類型為腺癌,肺腺癌在病理上傾向于是腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)方式,其結(jié)節(jié)中的磨玻璃密度影可能與腫瘤增長(zhǎng)緩慢有關(guān)[10]。而在肺癌患者進(jìn)行射頻消融后出現(xiàn)反暈征,中心磨玻璃影考慮與腫瘤的凝固壞死有關(guān)[11],肺癌患者進(jìn)行放射治療后,如在原發(fā)病灶出現(xiàn)反暈征,發(fā)生機(jī)制主要因?yàn)槟[瘤細(xì)胞壞死所致,但如在放射區(qū)以外出現(xiàn)反暈征,可能為放療引起繼發(fā)性肺壞死及繼發(fā)性隱源性肺泡炎所致[6]。

    表1 8例以反暈征為主要CT表現(xiàn)肺結(jié)核患者的臨床資料

    在對(duì)存在反暈征的病例統(tǒng)計(jì)中,接近1/2的患者為感染性疾病[12],而引起反暈征的感染性疾病最常見(jiàn)的為結(jié)核、南美芽生菌病及肺毛霉菌感染[13]。南美芽生菌病為南美地方病,亞洲發(fā)病極少;肺毛霉菌感染主要發(fā)生在免疫力嚴(yán)重缺陷的特定人群[14];肺結(jié)核通常發(fā)病于基礎(chǔ)免疫力較差的患者,尤其合并糖尿病患者,另外合并肺部基礎(chǔ)損害如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張等患者亦為結(jié)核的好發(fā)人群,此研究提示在免疫力正常的年輕人群,出現(xiàn)多發(fā)反暈征,亦應(yīng)警惕活動(dòng)性肺結(jié)核可能,如能及時(shí)診斷并給予合適治療,此類患者預(yù)后良好。

    反暈征可見(jiàn)于多種疾病,雖然無(wú)助于疾病的特異性診斷,但結(jié)合病史及并存的其他肺部影像表現(xiàn),仍有助于縮小鑒別診斷范圍,并在某些特定人群對(duì)于初步治療的合理選擇具有重要意義。在免疫力下降的患者,感染性疾病應(yīng)做為首先考慮的疾病,尤其在免疫力嚴(yán)重下降患者,如粒細(xì)胞缺乏、大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑應(yīng)用以及惡性腫瘤化療患者,應(yīng)高度警惕侵襲性肺真菌感染可能,而在侵襲性肺真菌感染中,肺毛霉菌出現(xiàn)反暈征更為常見(jiàn),故初始經(jīng)驗(yàn)治療務(wù)必覆蓋毛霉菌[14]?;顒?dòng)性肺結(jié)核是引起反暈征的一個(gè)常見(jiàn)疾病,在糖尿病及肺部基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)損害的患者出現(xiàn)反暈征,應(yīng)注意活動(dòng)性肺結(jié)核的可能性,同時(shí)此類患者建議高分辨CT薄掃檢查,如果反暈征的壁或內(nèi)部磨玻璃區(qū)并存結(jié)節(jié)病變,強(qiáng)烈提示肉芽腫性疾病,最常見(jiàn)為結(jié)核及結(jié)節(jié)病[15]。而在艾滋病患者中出現(xiàn)反暈征,肺孢子菌病更為常見(jiàn)。此外,反暈征亦可出現(xiàn)在肺炎鏈球菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎中,但多出現(xiàn)在肺炎吸收階段,無(wú)助于早期的治療選擇[16]。

    肺腺癌可出現(xiàn)反暈征,多為單發(fā)[12],但多發(fā)反暈征不能排除肺腺癌的可能性,肺腺癌出現(xiàn)反暈征推測(cè)與腫瘤生長(zhǎng)速度不均一有關(guān)。此外,肺轉(zhuǎn)移瘤的常見(jiàn)CT表現(xiàn)為雙肺外周為主的多發(fā)結(jié)節(jié)影,不典型的肺轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)可有空洞、鈣化等,需要注意的是,反暈征亦可為腫瘤轉(zhuǎn)移的一個(gè)不典型影像學(xué)表現(xiàn)[6,17]。

    本研究中的8例患者免疫力均正常,反暈征為主要CT表現(xiàn),痰液抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)均未查到明確陽(yáng)性結(jié)果,且實(shí)驗(yàn)室檢查亦未能有效提示結(jié)核的明確診斷依據(jù),對(duì)于菌陰肺結(jié)核患者,進(jìn)一步氣管鏡及肺穿刺活檢是必要的,而較纖維支氣管鏡相比,肺穿刺活檢具有更高的陽(yáng)性率[18~21]。在此研究中,8例患者氣管鏡檢查均未查到結(jié)核明確證據(jù),而肺穿刺活檢有7例得到了有價(jià)值的提示診斷線索,所以對(duì)于以反暈征為主要影像特點(diǎn)的肺結(jié)核患者,氣管鏡不應(yīng)成為優(yōu)勢(shì)選擇,較氣管鏡相比,肺穿刺活檢具有更高的陽(yáng)性率,及時(shí)穿刺活檢以利于早期診斷并給予有效治療,此項(xiàng)研究樣本量較小,需要更大樣本量的深入研究。

    綜上,反暈征結(jié)合臨床及并存的影像學(xué)特點(diǎn),有利于縮小鑒別診斷范圍,對(duì)于年輕、免疫力正常者,影像學(xué)表現(xiàn)反暈征,尤其與小葉中心結(jié)節(jié)、樹(shù)芽并存,應(yīng)高度警惕結(jié)核感染可能,這類患者痰液及氣管鏡檢查陽(yáng)性率低,及時(shí)肺穿刺活檢有助于早期準(zhǔn)確診斷。本研究病例數(shù)較少,但仍有助于臨床醫(yī)師深入理解影像學(xué)表現(xiàn)反暈征的肺結(jié)核的臨床特點(diǎn),從而提高對(duì)不典型結(jié)核的正確診斷意識(shí)。

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    100022 北京市垂楊柳醫(yī)院呼吸內(nèi)科

    薛兵,E-mail:heyanxia2003@163.com

    10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.026

    2015-01-14)

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