掌側鎖定加壓接骨板術結合外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折臨床觀察

曹俊培，沈谷豐，陸佳龍，李孟軍

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臨床研究

掌側鎖定加壓接骨板術結合外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折臨床觀察

曹俊培，沈谷豐，陸佳龍，李孟軍

目的 比較掌側鎖定加壓接骨板術(LCP)內(nèi)固定、外固定支架、掌側LCP結合外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折的臨床效果。方法 回顧性分析2003年6月—2013年6月分別用掌側LCP內(nèi)固定、外固定支架、掌側LCP結合外固定支架治療23-C3型橈骨遠端粉碎性骨折150例患者的臨床資料。根據(jù)手術方法分為掌側LCP內(nèi)固定組52例，外固定支架組48例，LCP+外固定支架組50例。比較3組治療效果，并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 150例患者術后獲5～10個月(平均8個月)隨訪。根據(jù)Sarmiento改良的Garland-Werleg評分方法評定：LCP+外固定支架組優(yōu)良率為96.0%，高于掌側LCP內(nèi)固定組46.1%(χ2=30.50，P<0.05)、外固定支架組27.1%(χ2=49.49，P<0.05)。在術后感染發(fā)生率方面，掌側LCP+外固定支架組與掌側LCP內(nèi)固定組、外固定支架組無明現(xiàn)差異(分別為6.0%、7.7%、6.3%)。但掌側LCP+外固定支架組術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎、畸形愈合發(fā)生率明顯低于掌側LCP內(nèi)固定組、外固定支架組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.68、6.75、16.77、22.89，P<0.05)。結論 使用掌側LCP結合外固定支架技術治療AO分類23-C3型橈骨遠端骨折有利于關節(jié)面解剖復位，糾正橈骨遠端的短縮畸形，提供早期功能鍛煉，避免相關并發(fā)癥發(fā)生，是一種行之有效的治療方法。

橈骨遠端骨折;外固定支架固定術; 鎖定加壓接骨板術

橈骨遠端骨折是臨床上最常見的骨折之一，約占全身骨折發(fā)生率的1/6,也是骨質(zhì)疏松老年人易發(fā)骨折[1]。面對不穩(wěn)定的橈骨遠端粉碎性骨折,尤其是AO分類23-C3型骨折,閉合手法復位加單純的小夾板或石膏外固定很難獲得穩(wěn)定的固定，易產(chǎn)生再移位。目前認為，橈骨遠端粉碎性骨折不穩(wěn)定的原因與外傷受力方向及大小、骨質(zhì)情況、肌肉的牽拉與擠壓等相關因素有關[2]，橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折往往因復位不良及復位后的軸向再移位，造成骨折畸形愈合?；颊咭壮霈F(xiàn)外觀畸形、肢體短縮、握力減弱、疼痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及活動受限等不良后果,嚴重者影響正常生活及工作。為預防這些并發(fā)癥，重點在于解剖復位、有效固定及早期功能鍛煉。2003年6月—2013年6月我院分別采用掌側鎖定加壓接骨板術(locking compression plate，LCP)內(nèi)固定、外固定支架、掌側LCP結合外固定支架治療AO分類23-C3型橈骨遠端粉碎性骨折150例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組150例橈骨遠端粉碎性骨折患者，術前均攝腕關節(jié)標準前后位和側位X線片，并行腕部CT掃描三維重建。根據(jù)骨折AO分類[3]：C3.1型51例,C3.2型48例, C3.3型51例。根據(jù)患者經(jīng)濟承受能力差異使用不同治療方法將患者分為3組：掌側LCP內(nèi)固定組52例，男23例，女29例；年齡23～87(51.0±2.3)歲；骨折類型：C3.1型18例，C3.2型17例，C3.3型17例。外固定支架組48例，男21例，女27例；年齡25～85(50.0±2.7)歲；骨折類型：C3.1型17例，C3.2型15例，C3.3型16例。掌側LCP+外固定支架50例，男22例，女28例；年齡26～88(52.0±2.5)歲；骨折類型：C3.1型16例，C3.2型16例，C3.3型18例。3組患者性別、年齡、骨折類型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者和/或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 在臂叢麻醉下，開放性骨折患者先嚴格清創(chuàng)，再行閉合手法復位，糾正側方移位、成角及縮短畸形。

1.2.1 掌側LCP內(nèi)固定： 采用腕掌側切口入路，在前臂遠端掌側作長5～8 cm直切口，在橈側腕屈肌與橈動脈之間分離，在旋前方肌于橈骨附著處切斷，顯露骨折。恢復橈骨遠端的高度，在掌側置入橈骨遠端鎖定加壓接骨板進行固定，近端使用1枚普通螺釘臨時固定鋼板，調(diào)整鋼板位置，遠端用3～5枚鎖定螺釘，近端再使用3～4普通或鎖定螺釘固定鋼板。

1.2.2 外固定支架固定： 助手維持牽引下，腕關節(jié)尺側加墊保持腕關節(jié)尺偏稍掌屈位，自第2掌骨背外側基底部小縱切口，鈍性分離至骨，在模具引導下鉆孔，置入2枚螺釘。在骨折線以上4～6 cm處垂直橈骨干置入2枚螺釘，復位骨折，建立外固定支架。

1.2.3 掌側LCP+外固定支架固定： 首先使用外固定支架固定，維持骨折基本的對位、對線。再采用腕掌側切口入路，顯露骨折，調(diào)整外固定支架，牽引復位骨折，在掌側置入橈骨遠端LCP進行固定。

150例患者中，30例橈骨遠端骨折塌陷嚴重，使用注射用磷酸鈣骨水泥(CPC)于骨折端，恢復橈骨遠端的高度；25例尺骨莖突骨折移位明顯者，使用 1～2枚克氏針固定骨折；有20例術中出現(xiàn)下尺橈關節(jié)脫位在復位后較難維持，用1枚克氏針貫穿下尺橈關節(jié)進行固定；有18例橈骨背側關節(jié)面粉碎骨折，移位明顯，使用 1～2克氏針從 Lister結節(jié)背側向近端掌側皮質(zhì)斜穿固定骨折。

1.3 術后處理 術后第1天即指導進行手指屈伸活動。4～6周后拆除外固定支架及克氏針，開始進行腕關節(jié)掌屈、背伸、尺偏、橈偏及前臂旋前、旋后的功能鍛煉，功能鍛煉應采取主動與被動鍛煉相結合及循序漸進的原則。前3個月每月復查X線片，根據(jù)骨愈合情況，逐漸調(diào)整功能訓練內(nèi)容和負重時間，同時進行物理康復治療。

1.4 療效評定 根據(jù)Sarmiento改良的Garland-Werleg評分方法[4]評定：(1)主觀癥狀(0～6分)，患者主訴疼痛、活動受限、功能障礙及對生活的影響；(2)臨床檢查(0～5分)，檢查腕關節(jié)的活動度、握力和外觀有無畸形；(3)X線片(0～3分)，測量關節(jié)面復位情況、掌傾角、尺偏角恢復情況、橈骨短縮度；(3)并發(fā)癥(0～10分)，是否存在關節(jié)炎、正中神經(jīng)損傷及手指功能障礙等。評分具體標準：優(yōu) 0～2分，良 3～8分，可 9～20分，差 >20分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包處理。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3組治療效果比較 150例患者術后獲5～10個月(中位8個月)隨訪，X線片示達到骨性愈合。根據(jù)Sarmiento改良的Garland-Werleg評分方法評定，掌側LCP+外固定支架組優(yōu)良率明顯高于掌側LCP內(nèi)固定組、外固定支架組，并且具有統(tǒng)計學意義(χ2=30.50、49.49,P<0.05)。見表1。

表1 3組治療療效比較 [例(%)]

注：與掌側LCP內(nèi)固定組比較，aP<0.05；與外固定支架組比較，bP<0.05

2.2 3組術后并發(fā)癥比較 在術后感染發(fā)生率方面，掌側LCP+外固定支架組與掌側LCP內(nèi)固定組、外固定支架組無明現(xiàn)差異。但是LCP+外固定支架組術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎、畸形愈合發(fā)生率明顯低于掌側LCP內(nèi)固定組、外固定支架組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.68、6.75、16.77、22.89，P<0.05)。見表2。

表2 3組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

注：與掌側LCP內(nèi)固定組比較，aP<0.05；與外固定支架組比較，bP<0.05

3 討 論

穩(wěn)定骨折與不穩(wěn)定骨折的具體描述在不同文獻略有不同，我們歸納為以下幾點：(1)粉碎，背側超過50%的皮質(zhì)粉碎，掌側超過50%的皮質(zhì)粉碎。(2)骨折原始移位。背傾≥15°，橫向移位≥10 mm，橈骨短縮≥4 mm。(3)關節(jié)內(nèi)骨折。合并尺骨遠端骨折、莖突基底骨折。(4)嚴重的骨質(zhì)疏松。不能通過外同定維持復位。(5)合并下尺橈不穩(wěn)定。AO分類23-C3型橈骨遠端骨折是指橈骨遠端關節(jié)面粉碎性骨折時常合并干骺端粉碎性骨折甚至延伸至骨干部。對于此類復雜骨折類型，保守治療效果差，尤其面對康復功能要求較高的患者，通常建議采用手術治療。手術治療的原則是對骨折進行解剖復位、重整關節(jié)面、堅強固定，以便于患者早期功能鍛煉，盡最大可能恢復傷前的功能狀態(tài)。

橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的切開復位手術入路應充分考慮軟組織損傷情況、骨折移位的方向、骨折塊的大小，關節(jié)面情況、血管神經(jīng)損傷情況、橈骨遠端解剖標志、術中方便顯露、術后良好覆蓋等諸多因素。切開復位較常用的是掌側切口和背側切口，使用掌側或背側接骨板固定。橈骨遠端解剖特點使人們在治療橈骨遠端骨折的過程中發(fā)現(xiàn)，背側入路接骨板固定存在的問題很多，主要是：(1)背側移位骨折時，易出現(xiàn)背側皮質(zhì)粉碎嚴重、骨折塊較小、橈骨背側結節(jié)(Lister結節(jié))骨折等情況，難以復位及有效固定；(2)破壞了背側軟組織的連續(xù)性和完整性，影響骨折愈合的血供；(3)對腕關節(jié)及手指伸肌腱的破壞影響大，容易出現(xiàn)術后肌腱粘連、活動受限等并發(fā)癥，尤其是拇長伸肌腱斜跨過接骨板及螺釘上，易發(fā)生磨損，甚至斷裂。Ring等[5]認為背側接骨板固定后的伸肌腱激惹及損傷，是背側入路接骨板固定存在較多見的并發(fā)癥。掌側入路固定有以下優(yōu)勢：(1)相對于背側，橈骨遠端掌側面較平坦，接骨板易于平整安放于骨面；(2)有旋前方肌維持軟組織覆蓋，有效保護接骨板及螺釘，難以發(fā)生腕關節(jié)及手指屈肌腱刺激、粘連、斷裂等癥狀；(3)相對于背側，掌側骨皮質(zhì)較厚并且解剖標志清晰，骨折后易于找到相關解剖復位標志，復位簡單，固定牢靠；(4)相對于背側，手術入路簡單，可以迅速到達骨折端，尤其對于正中神經(jīng)損傷患者，便于正中神經(jīng)探查及切開減壓；(5)避免對背側軟組織的破壞及損傷，保護了張力側骨骼，保留了骨折愈合的血供。Liporace等[6]通過生物力學穩(wěn)定性等相關實驗研究表明，背側接骨板的穩(wěn)定性明顯不如掌側接骨板。橈骨遠端骨折應首選掌側接骨板，尤其是掌側萬向鎖定加壓接骨板(VA-LCP)的出現(xiàn)使絕大部分橈骨遠端骨折的手術治療都能通過掌側切口完成。葛鴻慶等[7]使用掌側雙柱萬向鎖定加壓接骨板治療關節(jié)面粉碎性橈骨遠端骨折，取得良好臨床效果。范偉峰等[8]認為VA-LCP內(nèi)固定穩(wěn)固,避免復位丟失,可早期功能鍛煉,是治療橈骨遠端粉碎性骨折的理想選擇。當然，掌側LCP鎖定加壓接骨板也存在不足之處，對于AO分類23-C3型橈骨遠端骨折，由于橈骨遠端關節(jié)面粉碎性骨折時常合并干骺端粉碎性骨折甚至延伸至骨干部，單獨使用掌側LCP難以提供有效固定，易發(fā)生復位丟失、內(nèi)固定失效、短縮畸形等并發(fā)癥。

外固定支架作為惟一一種可調(diào)控的彈性固定方式，在矯形外科發(fā)展史上被譽為新的“里程碑”。它最大可能保護了骨折部位的局部組織血運, 通過骨折的間接復位并固定牢靠,比較符合當前流行的BO(biological osteosynthesis) 理念, 較好地平衡了軟組織保護、骨折復位固定技術之間的矛盾。外固定支架的治療原理是韌帶牽張, 通過牽引拉伸骨折周圍韌帶、骨膜等軟組織，產(chǎn)生對附著在這些軟組織上碎骨片的擠壓作用，使骨折復位, 并防止畸形發(fā)生。使用外固定支架治療橈骨遠端骨折，通過矯正短縮畸形，糾正移位的掌傾角及尺偏角，在適當?shù)臓可炝屠喂谭€(wěn)定下維持已復位的骨折直至愈合。采用外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折的優(yōu)勢是：(1)固定牢靠，可以撐開或加壓骨折以達到復位的要求;(2)操作簡單，微創(chuàng)手術，保護了骨折端的骨膜及軟組織的血供;(3)允許早期進行不負重的功能鍛煉;(4)術后可根據(jù)患者復位丟失等具體情況進行再復位調(diào)整;(5)避免二次住院手術取出內(nèi)固定，門診手術即可拆除外固定支架；(6)可以聯(lián)合注射用磷酸鈣骨水泥(CPC)技術穩(wěn)定骨折。王杰等[9]通過Meta分析認為動態(tài)外固定支架和靜態(tài)外固定支架在治療橈骨遠端骨折時均能取得較好療效。黃程川等[10]認為外固定支架結合注射用磷酸鈣骨水泥技術治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，復位理想，固定可靠，術后早期進行功能鍛煉，能夠最大限度地恢復腕關節(jié)的功能，值得臨床推廣應用。外固定支架相對掌側LCP鎖定加壓接骨板價格便宜、操作簡單，但是對于AO分類23-C3型橈骨遠端關節(jié)面粉碎性骨折移位明顯者，單獨使用外固定支架難以使關節(jié)面解剖復位，最終導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。

對于AO分類23-C3型橈骨遠端粉碎性骨折，由于橈骨遠端關節(jié)面粉碎性骨折時常合并干骺端粉碎性骨折甚至延伸至骨干部，單獨使用掌側LCP或外固定支架都難以提供關節(jié)面解剖復位、穩(wěn)定固定、早期功能鍛煉等目的，必須聯(lián)合使用，才能有效治療此類骨折。我們認為采用掌側LCP結合外固定支架治療AO分類23-C3型橈骨遠端骨折的優(yōu)點是：(1)掌側LCP入路簡單，有利于關節(jié)面解剖復位，糾正移位的掌傾角及尺偏角；(2)背側外固定支架橋接粉碎性骨折，矯正橈骨遠端的短縮畸形，穩(wěn)定固定；(3)根據(jù)骨折情況，可以聯(lián)合CPC技術及克氏針穩(wěn)定骨折；(4)避免對背側軟組織的剝離，保留了骨的血供；(5)允許早期功能鍛煉，避免出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎和功能障礙。趙銘等[11]認為對于橈骨遠端AO分類23-C3型骨折的患者，保守治療效果差，應首選手術治療，且掌側支撐鋼板結合外固定架治療可以取得良好的效果。王坤等[12]認為LCP聯(lián)合外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折臨床療效滿意,尤其對不穩(wěn)定型以及骨質(zhì)疏松性橈骨遠端粉碎性骨折,能夠牢固維持復位,有利于早期功能鍛煉。本組病例中，使用掌側LCP結合外固定支架治療AO分類23-C3型橈骨遠端粉碎性骨折亦取得滿意效果。

綜上所述，AO分類23-C3型橈骨遠端骨折屬于嚴重粉碎性骨折，在臨床上治療相當困難，保守治療效果差，容易出現(xiàn)復位不良、固定失效、復位丟失、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、短縮畸形等諸多并發(fā)癥[13～15]。筆者認為使用掌側LCP結合外固定支架技術治療此類骨折有利于關節(jié)面解剖復位，糾正橈骨遠端的短縮畸形，提供早期功能鍛煉，避免相關并發(fā)癥發(fā)生，是一種行之有效的治療方法。

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2015-01-07)