地佐辛與芬太尼不同劑量配伍腰椎手術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛對應(yīng)激反應(yīng)的影響

左靈，呂艷霞，劉春盛，李曉鴻，李新巾

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論著·臨床

地佐辛與芬太尼不同劑量配伍腰椎手術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛對應(yīng)激反應(yīng)的影響

左靈，呂艷霞，劉春盛，李曉鴻，李新巾

目的 觀察地佐辛與芬太尼不同劑量配伍用于腰椎手術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)對應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 全麻下行腰椎手術(shù)患者200例，男124例，女76例，年齡35～50歲，體質(zhì)量60～70 kg，ASA I～II級，按隨機數(shù)字表法分為5組，每組40例。各組PCIA泵藥物配制為：芬太尼(F)組為芬太尼18 μg/kg，配伍1(DF1)組為地佐辛0.3 mg/kg+芬太尼12 μg/kg，配伍2(DF2)組為地佐辛0.45 mg/kg+芬太尼9 μg/kg，配伍3(DF3)組為地佐辛0.6 mg/kg+芬太尼6 μg/kg，地佐辛(D)組為地佐辛0.9 mg/kg，每組泵中均加入昂丹司瓊8 mg和生理鹽水共配制成100 ml，各組背景輸注速率2 ml/h。于術(shù)后2、6、12、24及48 h采用視覺模擬評分法(VAS評分)評價鎮(zhèn)痛效果，并于入手術(shù)室后10 min及術(shù)后2、6、24 h采集靜脈血測定血糖(Glu)及血漿皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)的濃度。結(jié)果 與F、D組比較，DF1、DF2、DF3組術(shù)后2、6、12 h及24 h VAS評分和術(shù)后2、6及24 h Glu、血漿Cor、E、NE濃度均降低(P<0.05或0.01)；與DF1和DF3組比較，DF2 組術(shù)后2、6、12及24 h VAS評分和術(shù)后2、6和24 h Glu、血漿Cor、E、NE濃度均降低(P<0.05或0.01)。結(jié)論 地佐辛與芬太尼不同劑量配伍PCIA鎮(zhèn)痛效果及減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)作用均優(yōu)于二者單獨應(yīng)用，且以配伍2(DF2)組應(yīng)激反應(yīng)最低。

地佐辛；芬太尼；靜脈自控鎮(zhèn)痛；應(yīng)激反應(yīng)

手術(shù)后疼痛可引起機體產(chǎn)生過度應(yīng)激反應(yīng)，嚴重影響患者術(shù)后康復(fù)[1]?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛(PCIA)不僅是各種術(shù)后疼痛治療的較好方法，并且可減輕手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)[2]。但是，不同藥物配制的PCIA液因其鎮(zhèn)痛效果各異，因此對應(yīng)激反應(yīng)的影響也不相同。現(xiàn)探討地佐辛與芬太尼不同劑量配伍應(yīng)用于腰椎術(shù)后患者PCIA對應(yīng)激反應(yīng)的影響，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年7月—2014年5月?lián)衿谛醒岛舐穬?nèi)固定手術(shù)要求術(shù)后鎮(zhèn)痛患者200例，男124例，女76例，年齡35～50(42±5)歲，體質(zhì)量56～72(64±6)kg，ASA I～II級。既往無高血壓、冠心病史，無內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無對阿片類藥物過敏及其濫用史，未使用心血管活性藥物，肝腎功能未見異常。能理解和執(zhí)行VAS評分。按隨機數(shù)字表法將患者隨機分為5組(n=40)：芬太尼組(F組)、配伍組(DF1、DF2、DF3組)和地佐辛組(D組)，每組40例。5組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已獲冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或其授權(quán)人簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食水8 h。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測BP、ECG和SpO2，開放靜脈液路2條，吸氧5 min后靜脈注射咪噠唑侖0.05 mg/kg、瑞芬太尼1 μg /kg、異丙酚2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，肌松滿意后行氣管插管、機械通氣，并持續(xù)泵入異丙酚6～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼12～15 μg·kg-1·h-1、順苯磺酸阿曲庫銨0.12 mg·kg-1·h-1維持麻醉。術(shù)畢待患者自主呼吸滿意、意識完全清醒拔除氣管導(dǎo)管后10 min 5組均靜脈注射昂丹司瓊4 mg，并靜脈注射鎮(zhèn)痛負荷量(PCIA泵中藥液5 ml)。PCIA泵由上海博創(chuàng)醫(yī)療有限責(zé)任公司提供，泵中藥物配制為： F組為芬太尼18 μg/kg；DF1組為地佐辛0.3 mg/kg+芬太尼12 μg/kg；DF2組為地佐辛0.45 mg/kg+芬太尼9 μg/kg；DF3組為地佐辛0.6 mg/kg+芬太尼6 μg/kg；D組為地佐辛0.9 mg/kg，各組泵中均加入昂丹司瓊8 mg及生理鹽水總共配制成100 ml，背景輸注速率2 ml/ h，PCIA量0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.3 觀測指標(biāo) 觀察術(shù)后2、6、12、24、48 h時VAS評分(評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛；10分為劇痛，無法忍受)。于入室后10 min(基礎(chǔ)值)及術(shù)后2、6、24 h抽取肘靜脈血3 ml，以己糖激酶法測定血糖(Glu)，采用雙抗體兩步夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血漿皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)的濃度。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較 患者性別構(gòu)成、年齡、ASA分級、體質(zhì)量、術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量及手術(shù)時間5組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 VAS評分 與F組和D組比較，DF1、DF2和DF3組術(shù)后2、6、12及24 h VAS評分均降低(P<0.05或0.01)；與DF2組比較，DF1和DF3組術(shù)后2、6、12及24 h VAS評分均升高(P<0.05或0.01)；D組與F組、DF1與DF3組組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后48 h各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 5組患者術(shù)后不同時點VAS評分比較分，n均=40)

注：與F組比較，aP<0.05，bP< 0.01；與D組比較，cP<0.05,dP< 0.01；與DF2組比較，eP< 0.05,fP< 0.01

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 與F、D組比較，DF1、DF2和DF3組患者血漿Glu、Cor濃度、NE和E濃度術(shù)后2、6和24 h時間點均降低(P<0.05或0.01)；與DF2組比較，DF1和DF3組血漿Glu、Cor、E、NE濃度術(shù)后2、6和24 h升高(P<0.05或0.01)；D組與F組、DF1與DF3組組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 5組患者一般情況、術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量及手術(shù)時間比較

表3 5組患者不同時點應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較均=40)

注：與F組比較，aP< 0.05，bP< 0.01；與D組比較，cP< 0.05，dP< 0.01；與DF2組比較，eP< 0.05,fP< 0.01

3 討 論

腰椎后路內(nèi)固定手術(shù)后疼痛是因手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中牽拉脊神經(jīng)根及術(shù)后炎性反應(yīng)刺激外周感受器和中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的外周性與中樞性疼痛共同作用的一種混合性疼痛，疼痛持續(xù)時間長[3]。因此，單一鎮(zhèn)痛藥物難以達到理想的鎮(zhèn)痛效果。目前，多模式鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為人們追求理想鎮(zhèn)痛效果的主要手段。多模式鎮(zhèn)痛是經(jīng)Kehlet等[4]和Wall[5]引入并加以完善，聯(lián)合不同的鎮(zhèn)痛藥物針對疼痛的不同路徑進行干預(yù)，使多種藥物的藥效產(chǎn)生協(xié)同作用并使各種藥物劑量降到最低，達到平衡鎮(zhèn)痛，減少神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的一系列不利影響[6]，有助于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和促進術(shù)后康復(fù)[7]。本研究提出，芬太尼聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物治療腰椎后路內(nèi)固定手術(shù)后疼痛可能會取得較好的效果。

地佐辛是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥物，屬于阿片受體混合激動—拮抗劑，主要激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對μ受體有部分激動作用，其鎮(zhèn)痛作用較嗎啡、可待因更強[8]。本研究觀察了地佐辛聯(lián)合芬太尼及二者單獨應(yīng)用于此類手術(shù)后PCIA的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果顯示，地佐辛與芬太尼配伍組的術(shù)后VAS評分較二者單獨應(yīng)用組明顯降低。提示地佐辛聯(lián)合芬太尼應(yīng)用較二者單獨應(yīng)用術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛效果更佳。其機制可能與下述原因有關(guān)：(1)由于單純使用一種受體激動劑只能發(fā)揮一種受體的最大效能，κ和μ阿片受體聯(lián)合興奮的鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于單獨興奮其中一種受體[9]。(2)研究發(fā)現(xiàn)，κ與μ可形成κ/μ異源二聚體，且此二聚體與κ、μ 配體均具有親和性，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[10，11]。因此，同時應(yīng)用地佐辛與芬太尼可能通過增加κ/μ受體親和性，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

應(yīng)激反應(yīng)是機體受到強烈刺激而發(fā)生的一種非特異性防御反應(yīng)，適度的應(yīng)激對機體是有利的，但反應(yīng)過于強烈則是對機體有害的。完善的麻醉和鎮(zhèn)痛可抑制過度的應(yīng)激反應(yīng)，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。本研究通過觀察反映應(yīng)激反應(yīng)的靈敏指標(biāo)，即血漿Glu、Cor、N和NE的濃度變化來探討地佐辛與芬太尼不同配伍對術(shù)后PCIA患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[12，13]。結(jié)果顯示，術(shù)后2、6和24 h時地佐辛與芬太尼配伍組(DF1、DF2和DF3組)上述指標(biāo)均低于單獨應(yīng)用地佐辛或芬太尼組(D組和F組)，且以配伍2組(DF2)應(yīng)激反應(yīng)最低，與患者VAS評分5組間比較結(jié)果相一致。說明，芬太尼和地佐辛不同配伍用于術(shù)后PCIA較地佐辛或芬太尼單獨應(yīng)用，不僅可產(chǎn)生完善的鎮(zhèn)痛效果，而且能更有效地減輕術(shù)后疼痛引起的過度應(yīng)激反應(yīng)。其機制可能是：術(shù)后疼痛可使藍斑—交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(LC/NE)和下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)(HPA)興奮，LC/NE興奮致交感神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)快速釋放兒茶酚胺(CA)，使外周血漿中E和NE濃度迅速升高[14]；HPA興奮可通過神經(jīng)垂體和腺垂體促激素釋放激素的分泌來下行調(diào)控腎上腺糖皮質(zhì)激素(GC)的合成和分泌，進而引起血漿中Cor濃度迅速升高[15]，上述又均可導(dǎo)致血糖相應(yīng)升高。由于芬太尼和地佐辛配伍組可使μ受體和κ受體均興奮，其鎮(zhèn)痛作用明顯優(yōu)于單獨興奮μ受體的芬太尼組或單獨興奮κ受體的地佐辛組，進而更有效地抑制LC/NE和HPA的興奮[16]，因此減輕術(shù)后疼痛引起的過度應(yīng)激反應(yīng)效果較為顯著。本研究結(jié)果顯示，在地佐辛與芬太尼不同配伍3組中，以配伍2組(DF2組)的VAS評分和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)最低，其對腰椎內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及抑制過度應(yīng)激反應(yīng)最佳，此結(jié)果表明配伍2組可能是地佐辛與芬太尼比較適合的配伍劑量。

綜上所述，地佐辛與芬太尼不同劑量配伍PCIA的鎮(zhèn)痛效果及減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的作用明顯優(yōu)于二者單獨應(yīng)用，且以配伍2(DF2組)組鎮(zhèn)痛效果最佳、應(yīng)激反應(yīng)最低，更值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical effect of patient controlled intravenous analgesia with different dose of dezocine and fentanyl on stress response post vertebral operation

ZUOLing*,LVYanxia,LIUChunsheng,LIXiaohong,LIXinjin.*DepartmentofAnesthesiology,ThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051,China

Correspondingauthor:LVYanxia,E-mail:lyxshsy@163.com

Objective To observe the compatibility of different dose dezocine and fentanyl for lumbar surgery patient controlled intravenous analgesia (PCIA) on stress response effect.Methods Under general anesthesia lumbar spinal surgery patients of 200 cases, 124 cases were male, 76 cases were female, age 35-50 years old, the body weight was 60-70 kg, ASA I-II, they were randomly divided to 5 groups, 40 cases in each group. Each group of PCIA drug preparation: fentanyl group (F Group) for fentanyl 18 g / kg, compatibility 1 (DF1) group dezocine 0.3 mg / kg + fentanyl 12 g / kg, compatibility 2 (DF2) group dezocine 0.45 mg / kg + fentanyl 9 g / kg, compatibility 3 (DF3) group for dezocine 0.6 mg / kg + fentanyl 6 u g / kg. (D) dezocine group dezocine 0.9 mg / kg, each pump was added to ondansetron Joan 8 mg and normal saline were prepared into 100 ml, each background infusion rate was 2 ml /h. After 2, 6, 12, 24 and 48 h, using visual analogue scale (VAS) to evaluate the effect of analgesia, and after entering the operation room 10 min after operation and 2, 6, 24 h collected venous blood determination of blood glucose (Glu) and plasma cortisol (Cor), epinephrine (E) and the concentration of norepinephrine (NE).Results Compared with F, D group, DF1, DF2, DF3 group after 2, 6, 12 h and 24 h, VAS score and 2, 6, and 24 h after operation’s Glu, plasma Cor, E and NE concentration were decreased (P< 0.05 or 0.01); and compared DF1 and DF3 group, DF2 group after 2, 6, 12, and 24 h, VAS rating and 2, 6 and 24 h after operation’s Glu, plasma Cor, E and NE concentration were decreased (P<0.05 or 0.01).Conclusion Dezocine and fentanyl different doses combined with PCIA’s analgesia effect and reduce postoperative stress reaction were better than the two separate application, and DF2 group’s stress response are the lowest.

Dezocine; Fentanyl; Analgesia; Stress response

050051 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科[左靈(現(xiàn)在冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院麻醉科工作)、呂艷霞]； 054000 邢臺，冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院麻醉科(劉春盛、李曉鴻、李新巾)

呂艷霞，E-mail:lyxshsy@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.018

2014-09-28)