高頻超聲及超聲對(duì)比增強(qiáng)造影對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)早期病變?cè)\斷價(jià)值及與MR的對(duì)比研究

許彩娜，李麗，王小燕，李旭明，鄭桂敏

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論著·臨床

高頻超聲及超聲對(duì)比增強(qiáng)造影對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)早期病變?cè)\斷價(jià)值及與MR的對(duì)比研究

許彩娜，李麗，王小燕，李旭明，鄭桂敏

目的 探討高頻超聲(HFUS)及超聲造對(duì)比增強(qiáng)影(CEUS)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)的早期診斷價(jià)值及其與MR檢查的對(duì)比分析。方法 對(duì)臨床診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者96例共192個(gè)關(guān)節(jié)行HFUS、CUES檢查，結(jié)果與MR相比較。結(jié)果 (1)HFUS檢查RA 患者關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增厚、肌腱腱鞘炎、軟骨破壞及骨侵蝕的顯示率分別是83.33%(160/192)、73.96%(142/192)、60.42%(116/192)、77.08%(148/192)，CEUS檢出率分別為85.93%(165/192)、84.37%(162/192)、67.71%(130/162)及73.43%(141/192)；MR檢出率分別為82.29%(158/192)、74.48%(143/192)、71.35%(137/192)、100%(192/192)。HFUS檢查測(cè)得滑膜厚度分別為(3.07±1.55)mm，造影后CEUS檢查測(cè)得滑膜厚度為(3.83±1.72)mm，較常規(guī)超聲測(cè)值增大，且造影后滑膜均勻增強(qiáng)，內(nèi)部微循環(huán)顯示更為清晰。(2)RA 患者HFUS、CEUS檢查結(jié)果與MR對(duì)照分析顯示：超聲對(duì)關(guān)節(jié)積液及滑膜病變的檢出率與MR基本一致(P>0.05)；超聲對(duì)肌腱腱鞘炎、軟骨損傷及骨侵蝕的檢出率低于MR(χ2=4.63、4.44、4.44、14.22，P<0.05)。結(jié)論 超聲對(duì)關(guān)節(jié)積液及滑膜病變的檢測(cè)結(jié)果與MR檢查較為一致，HFUS及 CEUS可在一定程度上為診斷早期 RA 提供依據(jù)。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；滑膜炎；高頻超聲；超聲造影；磁共振成像；診斷

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種原因不明的慢性多系統(tǒng)疾病，對(duì)稱性地累及外周小關(guān)節(jié)，非化膿性滑膜炎是 RA 的特征性表現(xiàn)，滑膜炎反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致軟骨破壞和骨質(zhì)侵蝕，致殘率高[1]。RA的早期診治可以明顯減輕、延緩關(guān)節(jié)的器質(zhì)性損害，避免不必要的藥物損傷，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源。MR被認(rèn)為是診斷早期RA的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來(lái)，高頻超聲(high-frequency ultrasound, HFUS)及超聲對(duì)比增強(qiáng)造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)的快速發(fā)展為RA的診斷打開了新的視角，它能否取代MR用于RA早期診斷，為臨床提供方便快捷的影像學(xué)依據(jù)，本研究對(duì)此進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年8月—2013年9月我院風(fēng)濕免疫科住院治療的RA患者96例，均符合2009年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)[1]，其中男28例，女68例；年齡26～67(50.2±11.7)歲；病程1～12個(gè)月，中位病程5個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)六氟化硫或聲諾維的成分過(guò)敏者；(2)伴有右向左分流的先天性心臟病、重度肺高壓(肺動(dòng)脈壓>90 mmHg)和成人呼吸窘迫綜合征患者；(3)孕婦及哺乳期婦女。入選患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 HFUS檢查： 采用 Philips iU22 型彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司生產(chǎn))，探頭頻率5～12 MHz，選用骨骼肌肉低速血流條件。于患者系統(tǒng)治療前行雙腕關(guān)節(jié)HFUS檢查，受檢者雙腕充分暴露，平放于檢查床上，對(duì)腕關(guān)節(jié)縱切面及橫切面探測(cè)觀察并記錄關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度及血流特點(diǎn)、軟骨有無(wú)損傷、骨皮質(zhì)是否光滑連續(xù)、有無(wú)骨質(zhì)破壞?；ぱ餍盘?hào)半定量分級(jí)分為0～3級(jí)[2]：其中0級(jí)血流為滑膜內(nèi)無(wú)血流信號(hào)；1級(jí)血流為滑膜內(nèi)1～2處可見星點(diǎn)狀血流信號(hào)；2級(jí)血流為滑膜內(nèi)可見3～4處短棒狀、條狀血流信號(hào)，且所占面積小于滑膜50%。

1.2.2 CEUS檢查： CEUS劑為聲諾維(SonoVue，意大利Bracco International B.V.生產(chǎn))。選擇腕關(guān)節(jié)顯示滑膜最清晰的切面，切換到 CEUS模式，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注造影劑SonoVue 3 ml，同時(shí)計(jì)時(shí)，連續(xù)實(shí)時(shí)觀察增厚滑膜的血流灌注情況，將圖像存盤分析。關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)低回聲或無(wú)回聲，可移動(dòng)，具有壓縮性，在 CEUS中不出現(xiàn)信號(hào)[1]；增厚的滑膜不發(fā)生移動(dòng)、不可壓縮或僅可輕微壓縮，活動(dòng)性滑膜炎表現(xiàn)為對(duì)比增強(qiáng)信號(hào)，而非活動(dòng)性則沒(méi)有對(duì)比增強(qiáng)信號(hào)。有研究者從主觀上對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)增強(qiáng)進(jìn)行分級(jí)：0 級(jí)表現(xiàn)為沒(méi)有關(guān)節(jié)內(nèi)增強(qiáng)，超聲可檢測(cè)到對(duì)比劑到達(dá)關(guān)節(jié)周圍組織，但沒(méi)有出現(xiàn)在腫脹的關(guān)節(jié)中；1 級(jí)被定義為關(guān)節(jié)內(nèi)可檢測(cè)到對(duì)比劑信號(hào)，但比關(guān)節(jié)周圍組織增強(qiáng)的程度低；2 級(jí)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)明顯而均一的增強(qiáng)信號(hào)，且強(qiáng)于關(guān)節(jié)周圍組織[3]。

1.2.3 MR檢查： 采用GE公司Signa1.STMR掃描儀(通用公司生產(chǎn))?；颊唠p手平放，置于腕關(guān)節(jié)線圈中央并固定，對(duì)左右腕分別掃描。采用SE序列、快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)序列。SE序列: T1W1 參數(shù)重復(fù)時(shí)間600 ms，TE 26 ms，層厚3 mm，矩陣256×192，視野160 mm×160 mm，采集次數(shù)3;STIR序列：參數(shù)TR 1060 ms，TE 16 ms，TI 75 ms，層厚3 mm，間距3 mm，矩陣192×160，視野100 mm×150 mm，采集2次，掃描時(shí)間4～8 min。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)師分別進(jìn)行評(píng)閱，磁共振檢查結(jié)果與超聲結(jié)果對(duì)比分析。

1.3 觀察指標(biāo) (1)腕關(guān)節(jié)的HFUS及其CEUS 表現(xiàn)；(2)影像診斷率：從腕關(guān)節(jié)基本病變包括關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增厚、血管翳形成、肌腱腱鞘炎、軟骨破壞及骨侵蝕等方面比較3種檢查診斷率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腕關(guān)節(jié)HFUS及CEUS表現(xiàn)

2.1.1 關(guān)節(jié)腔積液： 96例RA患者192個(gè)腕關(guān)節(jié)中，HFUS檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液160個(gè)(83.33%)，厚度為(5.56±1.82)mm；CEUS檢查共檢出關(guān)節(jié)腔積液165個(gè)(85.93%)，厚度為(5.03±1.66)mm。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙增寬，內(nèi)見條狀、帶狀的無(wú)回聲區(qū)，分布不均勻。

2.1.2 滑膜增厚： 96例RA患者192個(gè)腕關(guān)節(jié)中，HFUS檢查發(fā)現(xiàn)142個(gè)(73.96%)腕關(guān)節(jié)顯示滑膜不同程度增厚，厚度(3.07±1.55)mm，表現(xiàn)為低回聲或不均勻高回聲，但與關(guān)節(jié)腔積液分界不清；158個(gè)關(guān)節(jié)(82.33%)增生滑膜內(nèi)可見血流信號(hào)，以2、3級(jí)血流信號(hào)為主(61.25%，118/192)，表現(xiàn)為較豐富的分支狀及網(wǎng)狀血流信號(hào)[4](圖1)；血管翳形成顯示率為58.33%(112/192)，在CEUS注射SonoVue后，顯示162個(gè)關(guān)節(jié)(84.37%)滑膜不同程度增厚，厚度(3.83±1.72)mm，表現(xiàn)為滑膜均勻增強(qiáng)，內(nèi)部微循環(huán)情況顯示更為清晰(圖2)；增厚的滑膜與關(guān)節(jié)積液之間界線清楚，滑膜厚薄不均勻，腔面毛糙不平，可見絨毛狀結(jié)構(gòu)(血管翳)向積液內(nèi)突起，顯示率為68.75%(132/192)。

2.1.3 肌腱腱鞘炎: 96例RA患者192個(gè)腕關(guān)節(jié)中，116個(gè)腕關(guān)節(jié)(60.42%)腱鞘增厚，回聲不均勻，腱鞘周圍可見低—無(wú)回聲區(qū)(圖3)。造影后，檢出腕關(guān)節(jié)腔存在腱鞘炎性改變130個(gè)(67.71%)。

2.1.4 軟骨損傷、骨侵蝕： 96例RA患者192個(gè)腕關(guān)節(jié)中，顯示148個(gè)腕關(guān)節(jié)248處(77.08%)出現(xiàn)軟骨破壞、骨侵蝕。軟骨損傷表現(xiàn)為軟骨面強(qiáng)回聲線粗糙、連續(xù)性中斷，可見強(qiáng)回聲斑。骨性關(guān)節(jié)面及邊緣失去平滑連續(xù)的正常形態(tài),其表面回聲呈現(xiàn)深淺不等的缺損,后期可見骨面下方囊狀改變的低回聲(圖4)。造影后，檢出141個(gè)(73.43%)腕關(guān)節(jié)顯示軟骨及骨破壞。

2.2 MR表現(xiàn)

2.2.1 關(guān)節(jié)腔積液: 96例RA患者192個(gè)腕關(guān)節(jié)中，檢出158個(gè)(82.29%)腕關(guān)節(jié)腕骨間隙或腕骨和關(guān)節(jié)囊之間可見條帶狀水樣信號(hào)。

2.2.2 滑膜增厚度: 96例RA患者192個(gè)腕關(guān)節(jié)中，143個(gè)(74.48%)腕關(guān)節(jié)滑膜均顯示不同程度的增厚，119個(gè)腕關(guān)節(jié)(61.98%)可見血管翳，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)或軟骨下區(qū)不規(guī)則軟組織信號(hào)。

2.2.3 肌腱腱鞘炎: 96例RA患者192個(gè)腕關(guān)節(jié)中，檢出137個(gè)(71.35%)腕關(guān)節(jié)腱鞘壁增厚。

2.2.4 軟骨損傷、骨侵蝕: 96例RA患者192個(gè)腕關(guān)節(jié)中，檢出192個(gè)(100%)腕關(guān)節(jié)458處關(guān)節(jié)邊緣、骨形態(tài)和信號(hào)異常，多見于近排腕骨。

2.3 3種影像檢查基本病變檢出率比較 96例RA患者192個(gè)腕關(guān)節(jié)中, HFUS檢查與 CEUS檢查比較，腕關(guān)節(jié)基本病變檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MR檢查關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增厚、血管翳基本病變檢出率與HFUS基本一致，略低于CEUS，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)：肌腱腱鞘炎性改變、軟骨損傷及骨侵蝕檢出率高于HFUS及CEUS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(肌腱腱鞘炎χ2=4.63、4.44，P<0.05；軟骨損傷及骨侵蝕χ2=4.44、14.22，P<0.05)。

3 討 論

RA是一種累及全身小關(guān)節(jié)，以滑膜炎為特征的自身免疫性疾病，病理改變首先發(fā)生在滑膜[5]，急性期表現(xiàn)為滑膜充血、水腫、滲出，進(jìn)入慢性期出現(xiàn)滑膜增生?；ぴ錾笮纬傻挠纱罅坷w維組織、新生血管和炎性細(xì)胞組成的血管翳逐漸侵蝕軟骨和骨組織，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，功能喪失[6～8]。超聲是檢查關(guān)節(jié)積液的良好方法，本研究中顯示率達(dá)83.33%；HFUS具有極高的軟組織分辨力，本研究中滑膜增厚顯示率達(dá)73.96%；RA 患者增厚的滑膜內(nèi)新生纖維血管組織過(guò)度增生，血流灌注明顯增多，血管翳形成。HFUS血管翳顯示率達(dá)58.33%。HFUS對(duì)檢出RA的關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、血管翳等非常敏感，可在患病早期發(fā)現(xiàn)病變，并可明確病變累及的范圍和程度，根據(jù)超聲表現(xiàn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室等檢查，有助于RA的早期發(fā)現(xiàn)和診斷[9，10]。

當(dāng)RA處于急性期時(shí)，滑膜等軟組織毛細(xì)血管的通透性增加，可檢出中量以上的積液，慢性期時(shí)無(wú)明顯積液或僅檢出少量積液。有研究認(rèn)為關(guān)節(jié)積液是滑膜炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)[11，12]，本組HFUS對(duì)于關(guān)節(jié)積液的檢查結(jié)果與MR有較高的一致性，檢出率分別為83.33%、82.29%。研究還發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腕關(guān)節(jié)發(fā)生積液的幾率相近，常為對(duì)稱性。由此可見，我們可以利用超聲對(duì)關(guān)節(jié)積液的監(jiān)測(cè)判斷RA的病情變化及活動(dòng)性。

超聲新技術(shù)已越來(lái)越多地用于診斷關(guān)節(jié)病變。滑膜新生微血管血流灌注的增多與炎性反應(yīng)活躍有關(guān)，CEUS可顯示活動(dòng)性滑膜炎滑膜微小新生血管，直觀反映病變部位微血管血流灌注情況，這為通過(guò)超聲技術(shù)評(píng)估滑膜炎提供了可能[13～15]。本研究顯示注入造影劑后，增厚的滑膜高增強(qiáng)，與積液分界清晰，滑膜增厚檢出率高于造影前，且厚度較造影

前增厚，突出顯示了滑膜微循環(huán)，滑膜血管翳檢出率為68.75%。這與Klauser等[16]的研究結(jié)果一致，他們采用灰階超聲、彩色多普勒能量圖(color doppler energy，CDE)及CEUS評(píng)價(jià)一組 RA 患者，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明在鑒別活動(dòng)性滑膜炎及非活動(dòng)性滑膜增厚時(shí)，灰階超聲和彩色多普勒能量圖僅能檢出 83.33%，而CEUS能檢測(cè)出 97.3%，并且在使用超聲造影劑(SonoVue)后，所測(cè)得的滑膜厚度值大大增加，與造影劑注射前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； Stone等[17]認(rèn)為在顯示RA滑膜病變方面，超聲比MR更為敏感，本組病例二者對(duì)滑膜病變的檢出差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

超聲對(duì)肌腱腱鞘炎的檢出率低于MR。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)超聲和MR檢測(cè)RA患者肌腱腱鞘炎具有較高的一致性，此項(xiàng)結(jié)果有待進(jìn)一步去證實(shí)。MR對(duì)于RA腕關(guān)節(jié)骨侵蝕的檢出優(yōu)于超聲。超聲的不足之處在于穿透力差，不能穿過(guò)骨組織，難以顯示清晰的腕骨解剖。有作者認(rèn)為骨髓水腫是對(duì)骨侵蝕最重要的預(yù)測(cè)因素，MR能夠清晰顯示，超聲對(duì)其顯示不敏感。

總之，HFUS分辨率高，價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)便快捷，可重復(fù)性強(qiáng)，無(wú)輻射，可直觀顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液程度、滑膜厚度、軟骨及骨質(zhì)破壞情況；CEUS技術(shù)可實(shí)時(shí)觀察滑膜微血管成像，其對(duì)RA在早期評(píng)價(jià)效果可與MR 相媲美。加之超聲還可以對(duì) RA 活動(dòng)期治療前后進(jìn)行監(jiān)測(cè)，使其實(shí)際價(jià)值更加得到體現(xiàn)。因此，超聲越來(lái)越多的被臨床認(rèn)可，并逐步占據(jù)穩(wěn)定地位，相信超聲新技術(shù)將進(jìn)一步為臨床提供可靠的診療依據(jù)[19～21]。

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The diagnostic value of high frequency ultrasound and contrast enhanced ultrasound in wrist joints early damage of rheumatoid arthritis and comparison with MR

XUCaina*,LILi,WANGXiaoyan,LIXuming,ZHENGGuimin.*DepartmentofUltrasonography,HebeiProvincePeople’sHospital,Shijiazhuang050051，China

Correspondingauthor:LILi,E-mail:limeili110@sina.com

Objective To investigate the early diagnostic value of high frequency ultrasound (HFUS) and contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in patients with rheumatoid arthritis (RA) and compared with MR imaging.Methods Ninety-six patients with rheumatoid arthritis with a total of 192 joint were

HFUS, CEUS exam, the results were compared with MRI.Results (1) HFUS examination, RA patients’ joint effusion, synovitis, tenosynovitis, destruction of cartilage and bone erosion display rates were 83.33% (160/192) and 73.96% (142/192), 60.42%(116/192), 77.08%(148/192). CEUS’s display rates was 85.93% (165/192), 84.37% (162/192), 67.71% (130/162) and 73.43% (141/192) respectively; MR detection rate were 82.29% (158/192), 74.48% (143/192), 71.35% (137/192), 100% (192/192) respectively.HFUS measured synovial thickness was (3.07±1.55 mm), after contrast,CEUS measured the synovial thickness was (3.83±1.72) mm, compared with the conventional ultrasonic measurement, value was increased and after contrast enhancement, synovium showed homogeneous enhancement, internal microcirculation displayed more clearly. (2) RA patients’ HFUS and CEUS examination compared with MR showed that ultrasound of joint effusion and synovial lesions detection rate are basically the same as MR (P>0.05); ultrasonic for detection of tenosynovitis and cartilage, bone erosion were lower than MR (χ2=4.63,χ2=4.44,χ2=4.44,χ2=14.22,P<0.05).Conclusion Ultrasound for joint effusion and synovial lesions detection were consistent with MR examination HFUS and CEUS can provide the basis for diagnosis of early RA.

Rheumatoid arthritis;Synovitis; High frequency ultrasound; Contrast-enhanced ultrasound; Magnetic resonance imaging ; Diagnosis

河北省科技廳支撐項(xiàng)目(No.13277724D)

050051 石家莊，河北省人民醫(yī)院功能科(許彩娜、李麗、王小燕)，骨科(李旭明)，風(fēng)濕免疫科(鄭桂敏)

李麗，E-mail:limeili110@sina.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.015

2014-12-24)