關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長(zhǎng)肌腱與同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的對(duì)比研究

張勇，史福東，王雪臣，崔澤軍，趙少平，李長(zhǎng)江

論著·臨床

關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長(zhǎng)肌腱與同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的對(duì)比研究

張勇，史福東，王雪臣，崔澤軍，趙少平，李長(zhǎng)江

目的 比較關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長(zhǎng)肌腱及同種異體肌腱移植重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的臨床療效。方法 選取2008年6月—2013年6月前交叉韌帶損傷患者60例，數(shù)字表法隨機(jī)分為自體腓骨長(zhǎng)肌腱組(31例)和異體肌腱組(29例)，比較2組基本資料、手術(shù)情況、中立位前抽屜試驗(yàn)(ADT)和國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分(IKDC)、Lysholm及Tegner評(píng)分。結(jié)果 2組患者的性別、年齡、損傷部位以及治療前的ADT試驗(yàn)陽(yáng)性率、Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性率、浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性率、Lysholm評(píng)分、Tegner評(píng)分等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。異體肌腱組手術(shù)時(shí)間為(91.3±12.5)min，短于自體腓骨長(zhǎng)肌腱組的(66.1±13.5)min(t=5.225,P=0.000)；與術(shù)前比較，2組術(shù)后IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分、Tegner評(píng)分、脛骨前移距離等指標(biāo)均改善(P<0.01)，但2組術(shù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，2組患者的IKDC評(píng)分等級(jí)、Lysholm評(píng)分等級(jí)及ADT試驗(yàn)結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶近期療效較為滿(mǎn)意，與關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長(zhǎng)肌腱重建膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶相似。

前交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡；腓骨長(zhǎng)肌腱；同種異體肌腱；移植

近年來(lái)，交通事業(yè)發(fā)展迅速，導(dǎo)致人身?yè)p傷的患病率逐年增加，主要表現(xiàn)之一為：膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)損傷成為骨科的常見(jiàn)疾病之一[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料顯示：一般人群ACL損傷的發(fā)病率為38/10萬(wàn)人年[2]。從生理學(xué)角度而言，ACL對(duì)于人體具有重要生理功能，包括限制脛骨過(guò)度前移、限制膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、限制脛骨的旋轉(zhuǎn)、限制伸膝位的側(cè)向活動(dòng)等。ACL損傷后，可以導(dǎo)致疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨性關(guān)節(jié)炎等[3]。臨床上，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)下修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)韌帶的技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。自體肌腱和同種異體肌腱是目前臨床上常用的手術(shù)移植物，前者最為理想和優(yōu)選，后者可以彌補(bǔ)前者的材料限制而為治療提供了更多的機(jī)會(huì)[4]。選擇適當(dāng)?shù)囊浦膊牧?，是提高重建交叉韌帶的穩(wěn)定性和早期康復(fù)的前提。但二者的近期療效和遠(yuǎn)期療效目前在國(guó)際骨科界并未得到充分證實(shí)，因此，為了進(jìn)一步評(píng)估關(guān)節(jié)鏡下同種異體肌腱移植術(shù)治療ACL損傷的臨床效果，本研究采用關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長(zhǎng)肌腱重建膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶31例和同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶29例，并進(jìn)行了>1年的隨訪，對(duì)2組患者的治療效果進(jìn)行了科學(xué)評(píng)估，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2008年6月—2013年6月唐山市人民醫(yī)院骨科接診擇期手術(shù)治療的前后交叉韌帶同時(shí)斷裂患者60例，其中男49例，女11例；年齡20～45(24.8±9.3)歲；病程為20 d～3年，平均(1.03±0.74)年。 受傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷31例，高處墜落傷6例，車(chē)禍傷23例。根據(jù)患者的具體情況并采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為2組：自體腓骨長(zhǎng)肌腱組(n=31)和異體肌腱組(n=29)。2組患者的性別、年齡、損傷部位、ADT試驗(yàn)陽(yáng)性率、Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性率、浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性率等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者入院后患膝均有不同程度疼痛、腫脹等癥狀；(2)通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查及MR檢查，綜合明確診斷為前交叉韌帶斷裂，無(wú)手術(shù)禁忌證；排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)伴有后交叉韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂或/和外側(cè)副韌帶斷裂。

1.3 手術(shù)方法[2～5]自體腓骨長(zhǎng)肌腱組：采用腰硬聯(lián)合或全身麻醉，常規(guī)選取髕韌帶旁?xún)?nèi)外側(cè)膝眼入路，然后在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下，探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)并了解交叉韌帶損傷狀況，隨后將阻擋鏡頭視野的滑膜清除，再定位股骨與脛骨隧道，以自體肌腱直徑選擇隧道鉆頭大小，選用鉆頭直徑在7.0～8.0 mm，最后在關(guān)節(jié)鏡下植入肌腱至前交叉韌帶隧道，操作完畢之后在骨隧道內(nèi)肌腱旁用鈦釘或可吸收擠壓螺釘(英國(guó)施樂(lè)輝公司生產(chǎn))固定。異體腓骨長(zhǎng)肌腱組：麻醉與手術(shù)方法同自體腓骨長(zhǎng)肌腱組，所用材料為移植肌腱。

1.4 術(shù)后處理及康復(fù)計(jì)劃[2～5]術(shù)后所有患者的膝關(guān)節(jié)常規(guī)棉墊加壓包扎，墊高患肢至10°～15°，應(yīng)用抗生素3～5 d。同種異體肌腱組術(shù)后使用地塞米松3 d(靜脈注射，10 mg/d)；常規(guī)佩戴可調(diào)節(jié)性膝關(guān)節(jié)支具，角度鎖定在0°～15°；患者麻醉清醒后行腘繩肌、股四頭肌等長(zhǎng)功能鍛煉；3～4 d后開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)伸膝與抬腿訓(xùn)練，同時(shí)可適當(dāng)扶拐下地行走，12～14 d拆線，拆線后即可在支具保護(hù)下適當(dāng)負(fù)重。術(shù)后第22天開(kāi)始調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具至屈曲0°～30°，逐漸加大屈曲角度至術(shù)后6周達(dá)到0°～120°。術(shù)后12周后進(jìn)行下蹲訓(xùn)練，并可在醫(yī)護(hù)人員或家屬保護(hù)下適當(dāng)棄拐行走。自體肌腱移植2個(gè)月后開(kāi)始下蹲訓(xùn)練，并可在醫(yī)護(hù)人員或家屬保護(hù)下適當(dāng)棄拐行走。2組患者術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行慢跑，1年后行對(duì)抗性活動(dòng)，定期檢查關(guān)節(jié)功能情況并測(cè)試Lysholm評(píng)分。

1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括如下項(xiàng)目：手術(shù)時(shí)間、中立位前抽屜試驗(yàn)(ADT)和國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分(IKDC)、Lysholm及Tegner評(píng)分[3，4]。手術(shù)時(shí)間從麻醉后開(kāi)始計(jì)算，至手術(shù)結(jié)束為止。ADT：患者仰臥，屈膝90°，檢查者坐在患者足背上以固定，分別在小腿外旋位、中立位、內(nèi)旋位等3種位置下，向前牽拉脛骨上端。觀察脛骨結(jié)節(jié)向前移位的程度，移位>5 mm為異常，主要用于評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力。IKDC共包括10個(gè)問(wèn)題，主要用于評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)的功能，得分越高，膝關(guān)節(jié)功能越高。Lysholm及Tegner評(píng)分均參照目前國(guó)際通用的量表和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)完成，二者均用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力，得分越高，表示膝關(guān)節(jié)功能狀況越好。

表1 2組患者的基本資料及相關(guān)檢查結(jié)果比較

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 異體肌腱組手術(shù)時(shí)間為(91.3±12.5)min，自體腓骨長(zhǎng)肌腱組的手術(shù)時(shí)間為(66.1±13.5)min，2組的手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.225,P=0.000)；與術(shù)前比較，2組術(shù)IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分、Tegner評(píng)分、脛骨前移距離等指標(biāo)均改善(P<0.01)，而治療后2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 2組患者膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度(ROM)評(píng)價(jià) 60例患者均完成1年以上的隨訪，所有患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度正常，膝關(guān)節(jié)積液9例(自體腓骨長(zhǎng)肌腱組4例，異體肌腱組5例)，經(jīng)抽液后逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)界面釘排異反應(yīng)出現(xiàn)腫脹、疼痛、局部溫度高2例(2組各1例)，給予抽液每3天1次，并用生理鹽水灌洗，1.5個(gè)月后逐漸恢復(fù)正常。異體肌腱組術(shù)后發(fā)熱12例，時(shí)間3～5 d，應(yīng)用抗生素及地塞米松1周后癥狀消失。隨訪1年后，對(duì)2組患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)ROM評(píng)價(jià)，包括IKDC評(píng)分等級(jí)、Lysholm評(píng)價(jià)和ADT試驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

近年來(lái)，隨著我國(guó)交通事業(yè)的發(fā)展和私家車(chē)數(shù)量的增多，膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷的患者人數(shù)有上升趨勢(shì)。對(duì)于膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷處理，關(guān)鍵在于交叉韌帶的修復(fù)重建。手術(shù)中，自體肌腱是最理想、獲得最簡(jiǎn)單的植入材料。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，半腱肌、股薄肌在臨床上得到越來(lái)越廣泛應(yīng)用[6]，究其原因，該類(lèi)材料具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)生物力學(xué)特點(diǎn)達(dá)到重建韌帶的要求[6～8]。有研究報(bào)道：雙股半腱肌的強(qiáng)度約是正常前交叉韌帶的1.5倍，四股半腱肌的強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)成年人的前交叉韌帶的強(qiáng)度，同時(shí)，二、三、四股腘繩肌均能滿(mǎn)足前交叉韌帶移植物的強(qiáng)度要求；此外，半腱肌肌腱彈性?xún)?yōu)于髕韌帶，因此，該類(lèi)移植材料可以有效地提高膝關(guān)節(jié)的屈曲能力。(2)材料相對(duì)容易獲得，關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)，可以明顯地縮小切口，不損傷伸膝結(jié)構(gòu)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)舒適度明顯提高，有利于術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練[9～11]。

目前，臨床上將“自體骨—髕腱—骨移植”作為ACL重建的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因?yàn)樽泽w材料在生物力學(xué)強(qiáng)度和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性上可以得到充分保證。但該方法也有缺點(diǎn)：取髕腱時(shí)，可能會(huì)造成膝前疼痛、髕骨骨折、髕腱斷裂、股四頭肌無(wú)力等諸多癥狀[11，12]。這種情況下，采用同種異體肌腱移植重建ACL可有效避免供區(qū)的術(shù)后并發(fā)癥。本結(jié)果顯示，同種異體肌腱移植重建ACL還可明顯縮短手術(shù)時(shí)間；在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，可以明顯縮小手術(shù)切口，改善手術(shù)切口的美容效果。有報(bào)道，該類(lèi)手術(shù)方式還可以加快手術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)，本結(jié)果與該結(jié)論基本一致[13]。

有外國(guó)學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)13年的隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示：同種異體腓骨長(zhǎng)肌腱前交叉韌帶的功能評(píng)分和穩(wěn)定性都非常好[12，14]。因此，該研究推薦如下類(lèi)型的患者可以考慮采用異體肌腱進(jìn)行治療：不愿選擇自體移植物者、自體腱源不符合重建要求者、經(jīng)濟(jì)能力充足者、對(duì)腱質(zhì)量要求高者、膝關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷者。本結(jié)果與上述研究基本相似，故本研究基本認(rèn)同上述觀點(diǎn)。但是，同種異體肌腱作為手術(shù)移植物，由于存在免疫原性，在手術(shù)以后，機(jī)體可能會(huì)產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，降低肌腱強(qiáng)度，嚴(yán)重者引起肌腱壞死，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。為避免上述情況的發(fā)生，筆者建議：(1)在手術(shù)前，對(duì)肌腱進(jìn)行嚴(yán)格處理，消除其抗原性后方可應(yīng)用于手術(shù)；(2)進(jìn)一步完善異體肌腱的來(lái)源，建立相應(yīng)的制度，使異體韌帶在臨床上得到安全、有益的推廣[15～17]。

表2 2組治療前后IKDC、Lysholm、Tegner評(píng)分結(jié)果及脛骨前移距離比較

表3 2組患者術(shù)后1年IKDC等級(jí)、Lysholm等級(jí)及ADT試驗(yàn)比較 [例(%)]

總之，關(guān)節(jié)鏡下同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶近期療效較為滿(mǎn)意，與關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長(zhǎng)肌腱重建膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶相似，但遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步隨訪觀察。

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Arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligaments with long tendon autograft and allograft tendon: A comparative study

ZHANGYong,SHIFudong,WANGXuechen,CUIZejun,ZHAOShaoping,LIChangjiang.DepartmentofOrthopedics,TangshanCitypeople'sHospital,HebeiProvince,Tangshan063001,China

Correspondingauthor:SHIFudong，E-mail:tsshifudong@163.com

Objective To compare the clinical effects of arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament with long tendon autograft and allograft tendon allograft.Methods Sixty cases of patients with cruciate ligament injury were selected from June 2008 to June 2013. The digital table method used to randomly divided patients into autogenous fibula long tendon group (31 cases), allogeneic tendon group (29 cases), and compared with the basic data, surgical cases of neutral position in the front drawer test (ADT) and international knee score (IKDC), Lysholm and Tegner score.Results Differences in gender, age, site of injury and treatment of ADT test positive rate, Lachman test positive rate, floating patella test positive rate, Lysholm score and the Tegner score of two groups of patients showed no statistical significance (P>0.05). Allogeneic tendon group, operation time were (91.3±12.5) min, short than autogenous fibula long tendon group (66.1±13.5) min (t=5.225,P=0.000). Compared with those before operation and after operation in both of the 2 groups, IKDC score, Lysholm score and the Tegner score, tibia forward distance index were improved (P<0.01), but after operation no significant differences between the 2 groups were found (P>0.05); 1 year after operation, patients in the two groups' IKDC rating, Lysholm rating and ADT experiment's differences had no statistical significance (P>0.05).Conclusion Arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligaments of knee joint showed satisfactied effect, and anterior cruciate ligament reconstruction was similar with the arthroscopic reconstruction of the knee joint.

Anterior cruciate ligament; Arthroscopy; The long tendon of the fibula; Allograft tendon; Transplant

063000 唐山，華北理工大學(xué)研究生院(原河北聯(lián)合大學(xué))(張捷思)；華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科(馬琳)； 050051 石家莊，河北省人民醫(yī)院功能科(薛紅元、翟秀蘭、趙榮梅、李麗)

馬琳，E-mail:malintsh@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.020

2015-07-06)