急診胸痛患者心理狀態(tài)和臨床特征分析

王威權(quán)，王雄明，李賽梅

論著·臨床

急診胸痛患者心理狀態(tài)和臨床特征分析

王威權(quán)，王雄明，李賽梅

目的 探討急診胸痛患者心理狀態(tài)和臨床特征。方法 選取2012年2月—2015年2月急診收治的胸痛患者287例，按照病因分為心源性胸痛組(CCP組，n=67)和非心源性胸痛組(NCCP組，n=220)。采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評估2組患者的心理狀態(tài)，以HAMA評分>14分 、HAMD-17評分>7分判定為肯定焦慮和肯定抑郁，比較2組患者的心理狀態(tài)及臨床特征。結(jié)果 NCCP組患者平均年齡為(42.1±10.8)歲，小于CCP組的(56.7±12.3)歲(t=-1.847，P<0.05)；CCP組平均HAMA評分(13.24±4.28)分明顯低于NCCP組(16.54±5.85)分(t=2.293，P<0.05)；CCP組肯定焦慮和肯定抑郁發(fā)生率分別為40.3%(27/67)、29.9%(20/67)，NCCP組患者分別為66.4%(146/220)、29.5%(65/220)，NCCP組的肯定焦慮發(fā)生率明顯高于CCP組(χ2=4.394,P<0.05)；NCCP組患者死亡恐懼、害怕、過度換氣、失控感及手腳麻木等伴隨癥狀發(fā)生率明顯高于CCP組，且發(fā)生4種以上伴隨癥狀的比例明顯高于CCP組(P<0.05)；NCCP組患者病程≥6個(gè)月的比例明顯高于CCP組(χ2=4.904，P<0.05)。結(jié)論 急診胸痛患者的焦慮心理狀態(tài)比較突出，大多數(shù)為NCCP患者，且臨床特征為年齡相對較輕，心電圖無明顯異常，胸痛發(fā)作時(shí)特征性伴隨癥狀較多。

胸痛；急診；心理狀態(tài)；臨床特征

胸痛是急診患者常見主訴[1]，根據(jù)病因臨床將胸痛分為心源性胸痛(cardiac chest pain，CCP)和非心源性胸痛(non-cardiac chest pain，NCCP)兩大類，其中NCCP患者大約占60%[2]。臨床發(fā)現(xiàn)急診胸痛患者多合并焦慮抑郁等情緒障礙，且多存在于NCCP患者中[3]。但在處理急診胸痛患者時(shí)醫(yī)生往往忽略或輕視了焦慮抑郁癥狀，使得部分胸痛患者長期不能確診及獲得合理的治療，同時(shí)也浪費(fèi)了大量的急救資源[4]。現(xiàn)分析287例急診胸痛患者的心理狀態(tài)和臨床特征，希望能為提高急診胸痛患者的診治能力提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年2月—2015年2月我院急診科收治的胸痛患者287例為研究對象。287例中男134例，女153例；年齡20～75(52.3±12.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以胸痛為主訴；(2)理解力正常，能夠與接診醫(yī)師交流者；(3)自愿加入本研究，能完整填寫臨床研究問卷者。排除甲狀腺疾病。287例按照病因分為心源性胸痛組(CCP組，n=67例)和非心源性胸痛組(NCCP組，n=220例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)與方法1.2.1 臨床特征收集：采用我科自擬的急診胸痛患者臨床特征調(diào)查問卷，項(xiàng)目包括：性別、年齡、胸痛病程、胸痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、1周內(nèi)發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時(shí)伴隨癥狀(瀕死感、死亡恐懼、過度換氣、害怕、失控感、手腳麻木等)。

1.2.2 心理狀態(tài)評估：采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[5]評估患者的焦慮程度，評分越高焦慮越重，以HAMA評分>14分判定為肯定焦慮；采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)[6]評估患者的抑郁程度，評分越高抑郁越重，以HAMD-17評分>7分判定為肯定抑郁。所有評估均由同一位急診醫(yī)師完成。

1.2.3 輔助檢查：12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CTA)、冠狀動(dòng)脈造影(CAG)、心肌核素掃描等任何一項(xiàng)輔助檢查異常即判定為器質(zhì)性心臟病。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較 CCP組中心電圖檢查異常58例(心肌缺血26例、心律失常20例、陳舊性心肌梗死9例、急性心肌梗死3例)，CTA或CAG檢查陽性者9例(≥1支冠狀動(dòng)脈狹窄≥75%)；NCCP組平均年齡低于CCP組(P<0.05)；2組在性別、病史、文化水平及職業(yè)構(gòu)成上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 心理狀態(tài)比較 CCP組平均HAMA評分明顯低于NCCP組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組的平均HAMD-17評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；NCCP組的肯定焦慮發(fā)生率明顯高于CCP組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組的肯定抑郁發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組心理狀態(tài)比較

2.3 臨床特征比較 除瀕死感外，NCCP組患者死亡恐懼、害怕、過度換氣、失控感及手腳麻木等伴隨癥狀發(fā)生率明顯高于CCP組，且發(fā)生4種以上伴隨癥狀的比例明顯高于CCP組(P<0.05)；NCCP組患者病程≥6個(gè)月的比例明顯高于CCP組(P<0.05)；2組的胸痛發(fā)作時(shí)間和1周內(nèi)胸痛發(fā)作次數(shù)≥3次的比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 2組的伴隨癥狀發(fā)生情況比較 [例(%)]

表1 2組基線資料比較

表4 2組患者發(fā)作特點(diǎn)比較 [例(%)]

3 討 論

臨床發(fā)現(xiàn)冠心病胸痛患者就診時(shí)往往有驚恐等情感障礙發(fā)生，而焦慮癥等情感障礙患者本身又可以以胸痛為主要表現(xiàn)，在臨床實(shí)踐中胸痛和情感障礙往往交織出現(xiàn)，不僅增加了診治的難度，同時(shí)也增加了患者的負(fù)擔(dān)[7～10]。本研究以急診胸痛患者為研究對象，評估CCP和NCCP患者的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)了NCCP患者一些臨床特點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，急診CCP和NCCP患者的焦慮及抑郁評分的平均值均明顯高出正常上限，其中又以焦慮表現(xiàn)更為突出，2組患者的肯定焦慮患者比例均較高，NCCP組高于CCP組，提示急診胸痛患者普遍存在焦慮，面對急診胸痛患者既要小心排除器質(zhì)性心臟病，又要重視焦慮對胸痛的影響。趙彩霞[8]報(bào)道NCCP患者中HAMA評分超過14分的患者占69.2%；鄭娟等[11]對362例NCCP患者進(jìn)行觀察，并進(jìn)行HAMA評分，發(fā)現(xiàn)患者多合并焦慮癥狀，其中HAMA評分>14分的肯定焦慮患者占66.3%(240/362),與本研究結(jié)果基本一致。而另有報(bào)道NCCP患者中焦慮HAMA評分超過14分的患者僅占35.8%[12]；薛軍等[13]報(bào)道NCCP患者中肯定焦慮占32.7%,均明顯低于本研究，分析原因可能與其采用的焦慮評分方法是醫(yī)院焦慮抑郁自評量表(HAD)，對焦慮的評價(jià)相對本研究HAMA量表更加嚴(yán)格有關(guān)。

本文對比CCP與NCCP患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)NCCP患者的平均年齡明顯小于CCP患者。有報(bào)道NCCP患者相對CCP患者年齡偏低，分析原因與年輕患者社會(huì)壓力較大，易出現(xiàn)焦慮等情感障礙有關(guān)[14]。另有研究發(fā)現(xiàn)NCCP患者中女性比例明顯高于CCP患者[15]，分析原因與女性心理承受能力差，易受情感因素影響，由于焦慮等心理因素導(dǎo)致的急診胸痛患者多見于女性，因此在NCCP患者中女性占據(jù)較大的比例，但本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)NCCP患者與CCP患者的性別之間有顯著差異，可能與研究方法及抽樣方法不同有關(guān)，但其具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。在胸痛伴隨癥狀方面本研究發(fā)現(xiàn)胸痛發(fā)作時(shí)，NCCP患者多伴有死亡恐懼、害怕、過度換氣、失控感及手腳麻木等伴隨癥狀，除了瀕死感外，NCCP患者各種伴隨癥狀的發(fā)生率均明顯高于CCP患者，并且NCCP患者中伴隨癥狀超過4種的患者比例明顯高于CCP患者，說明NCCP患者發(fā)作時(shí)伴隨癥狀較多，提示當(dāng)伴隨癥狀超過4種時(shí)應(yīng)高度懷疑為NCCP。van Beek等[16]報(bào)道NCCP患者死亡恐懼、害怕、過度換氣、失控感及手腳麻木等伴隨癥狀發(fā)生率分別為60.8%、73.2%、39.8%、45.7%、37.5%，與本結(jié)果基本一致。在輔助檢查方面，本研究發(fā)現(xiàn)急診胸痛患者在初步心電圖檢查未見異常的患者，在進(jìn)一步行CTA或CAG等檢查后發(fā)現(xiàn)僅有4例患者存在心臟器質(zhì)性病變，說明心電圖在區(qū)別CCP和NCCP方面具有重要的臨床意義[17，18]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)NCCP組病程超過6個(gè)月患者的比例明顯高于CCP組，而Achiam-Montal等[19]報(bào)道NCCP患者病程與CCP患者無顯著差別，分析原因可能與本研究中NCCP組焦慮、抑郁患者所占比例較高，此類精神疾病病程較長有關(guān)。

綜上所述，急診胸痛患者的焦慮心理狀態(tài)比較突出，大多數(shù)為NCCP患者，臨床特征為年齡相對較輕，心電圖無明顯異常，胸痛發(fā)作時(shí)特征性伴隨癥狀較多，提示臨床急診科醫(yī)生在面對胸痛患者，在排除心臟問題后，應(yīng)考慮患者是否存在焦慮癥等心理障礙，必要時(shí)請精神科或心理科醫(yī)師會(huì)診，以盡早確診并給予合理的治療，避免因此類患者反復(fù)就診造成急救資源浪費(fèi)[20]。本研究存在諸多不足之處，由于急診科工作的特殊性，急診胸痛患者依從性較差，造成入組患者較少，也勢必在樣本的選取上存在較大偏倚，有可能對本研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量，改進(jìn)研究方法，以獲得更加科學(xué)有效的數(shù)據(jù)。

1 賀建華,李叢佳,王文化,等.綜合醫(yī)院急診胸痛患者的心理狀態(tài)及臨床特征[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2010,24(12):893-896.

2 Israel JI,White KS,Gervino EV.Illness perceptions, negative emotions, and pain in patients with noncardiac chest pain[J].J Clin Psychol Med Settings,2015,22(1):77-89.

3 Min YW,Rhee PL.Noncardiac chest pain: update on the diagnosis and management[J].Korean J Gastroenterol,2015,65(2):76-84.

4 Foldes-Busque G,Fleet RP,Denis I,et al.Nonfearful panic attacks in patients with noncardiac chest pain[J].Psychosomatics,2014,7(24):945-952.

5 Webster R,Thompson AR,Norman P.Everything's fine, so why does it happen? A qualitative investigation of patients' perceptions of noncardiac chest pain[J].J Clin Nurs,2015,24(13/14):1936-1945.

6 Bahremand M,Moradi G,Saeidi M,et al.Reducing irrational beliefs and pain severity in patients suffering from non-cardiac chest pain (NCCP): A comparison of relaxation training and metaphor therapy[J].Korean J Pain,2015,28(2):88-95.

7 張森,陳珂,楊清泉,等.不同原因胸痛的基本臨床特點(diǎn)分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(14):2878-2880.

8 趙彩霞.以胸痛為主要臨床表現(xiàn)的早期復(fù)極綜合征23例分析[J].疑難病雜志，2010,9(2):139-140.

9 雒芳玲,白墨清,王曉冬,等.非冠心病胸痛患者的臨床分析[J].中國循環(huán)雜志,2011,26(4):267-270.

10 許惠敏,王政.急診青年胸痛患者的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)[J].中國心血管病研究, 2015,13(1):64-65,68.

11 鄭娟,何紅,蘇磊,等.廣州市社區(qū)人群非心源性胸痛的流行病學(xué)調(diào)查[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2011,32(3):415-420.

12 Zincir SB,Sunbul M,Sunbul EA,et al.Evaluation of alexithymia, somatosensory sensitivity, and health anxiety levels in patients with noncardiac chest pain[J].Biomed Res Int,2014(12):896183.

13 薛軍,王春玲,韓占紅,等.中老年胸痛患者伴抑郁和焦慮的調(diào)查[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2012,31(6):532-533.

14 Schroeder S,Gerlach AL,Martin A.Implicit affective evaluation of somatosensory sensations in patients with noncardiac chest pain[J].J Behav Ther Exp Psychiatry,2014,45(3):381-388.

15 Poirier-Bisson J,Marchand A,Pelland ME,et al.Incremental cost-effectiveness of pharmacotherapy and two brief cognitive-behavioral therapies compared with usual care for panic disorder and noncardiac chest pain[J].J Nerv Ment Dis,2013,201(9):753-759.

16 van Beek MH,Oude Voshaar RC,Beek AM,et al.A brief cognitive-behavioral intervention for treating depression and panic disorder in patients with noncardiac chest pain: a 24-week randomized controlled trial[J].Depress Anxiety,2013,30(7):670-678.

17 石新路,趙玉鐲,劉慧穎,等.運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對不典型胸痛的診斷價(jià)值[J]. 中國心血管病研究，2012，10(5)：373-374.

18 “胸痛中心”建設(shè)中國專家共識(shí)組.“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識(shí)[J]. 中國心血管病研究,2011,9(5):325-334.

19 Achiam-Montal M,Tibi L,Lipsitz JD.Panic disorder in children and adolescents with noncardiac chest pain[J].Child Psychiatry Hum Dev,2013,44(6):742-750.

20 何文秀.以胸痛為首發(fā)癥狀的胃食管反流病36例誤診討論[J].臨床誤診誤治，2014,27(2):24-25.

Analysis of psychological status and clinical characteristics of patients with acute chest pain

WANGWeiquan,WANGXiongming,LISaimei.DepartmentofEmergency,NationalHospitalAffiliatedMedicalUniversityofGuangxiProvince,Nanning530001,China

Objective To explore the mental status and clinical characteristics of patients with acute chest pain.Methods From February 2012 to February 2015, 287 cases of patients with chest pain in emergency department of the hospital were selected, according to the etiology, they were divided into cardiaa chest pain group (CCP group,n=67 cases) and non-cardiac chest pain group (NCCP group,n=220 cases). The Hamilton anxiety scale (HAMA) and the Hamilton depression rating table (HAMD-17) were used to assess the psychological state of the patients in the two groups, HAMA score > 14 points, HAMD 17 score >7 points were used to be determined as anxiety and depression, compared the two groups’ patients’ psychological state and its clinical characteristics.Results The average age of the patients in the NCCP group was (42.1±10.8) years old, which was younger than those in CCP group (56.7±12.3) years old (t=-1.847,P<0.05); CCP group’s mean HAMA score (13.24±4.28) was significantly lower than in NCCP group (16.54±5.85points,t=2.293,P<0.05); CCP group’s anxiety and depression rate were 40.3% (27/67) and 29.9% (20/67), NCCP group were 66.4% (146/220) and 29.5% (65/220), NCCP group’s incidence of anxiety was significantly higher than that of CCP group (χ2=4.394,P<0.05), NCCP group’s patients’s fear of death, fear, hyperventilation, feeling out of control, numbness and other symptoms were significantly higher than CCP group, and the occurrence of more than 4 kinds of symptoms were higher than CCP group (P<0.05), NCCP group’s course more than 6 months’ proportion was significantly higher than CCP group (χ2=4.904,P<0.05).Conclusion The anxiety state of emergency patients with chest pain is more prominent, the majority was patients with NCCP, and the clinical features included younger age, no obvious abnormalities of ECG, the characteristics symptoms associated with chest pain.

Chest pain; Emergency; Psychological state; Clinical features

530001 南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院急診科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.015

2015-06-01)