急診膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)評分對膿毒癥患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值

戴曉勇，華瑋，葉宥文，周季蘭，沈健，顏伶

論著·臨床

急診膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)評分對膿毒癥患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值

戴曉勇，華瑋，葉宥文，周季蘭，沈健，顏伶

目的 探討急診膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)評分(MEDS)對膿毒癥患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2012年1月—2014年6月收治的膿毒癥患者62例，根據(jù)入院時(shí)患者病情分為膿毒癥組21例，嚴(yán)重膿毒癥組24例，膿毒性休克組17例；根據(jù)28 d生存情況分為存活組41例，死亡組21例。對各組分別進(jìn)行急性生理和慢性健康狀況評分(APACHE II)評分、序貫器官功能衰竭(SOFA)評分、MEDS評分，并測定血乳酸水平，記錄患者28 d的存活情況，采用Logistic回歸分析28 d病死率的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒性休克組SOFA、血乳酸顯著高于膿毒癥組(P<0.05)，而嚴(yán)重膿毒癥組與膿毒性休克組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；APACHE II、MEDS評分：膿毒癥組<嚴(yán)重膿毒癥組<膿毒性休克組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；嚴(yán)重膿毒癥組與膿毒癥組病死率均低于膿毒性休克組(P<0.05)。死亡組患者年齡大于存活組，APACHE II評分、SOFA評分、MEDS評分及血乳酸水平均明顯高于存活組(P<0.05)；隨著病情的加重，膿毒癥患者M(jìn)EDS評分、病死率顯著升高(P<0.05)；隨著危險(xiǎn)分層的增加，患者病死率也顯著增高(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，APACHE II評分、SOFA評分、MEDS評分及血乳酸均是28 d病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 MEDS評分的實(shí)用性優(yōu)于APACHE II、SOFA評分，可作為膿毒癥患者病情危險(xiǎn)分層及預(yù)后評估的重要指標(biāo)。

急診膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)評分；膿毒癥；危險(xiǎn)分層；預(yù)后

膿毒癥是感染、創(chuàng)傷、中毒、外科手術(shù)等誘發(fā)的全身炎性反應(yīng)，一直是急診及ICU患者的主要死亡原因，病死率高達(dá)30%～70%[1，2]。盡早準(zhǔn)確評估膿毒癥患者的病情對于改善預(yù)后，提高救治成功率具有重要意義。目前常用的急性生理和慢性健康狀況評分(APACHE II)、序貫器官功能衰竭評分(SOFA)等，可有效預(yù)測急危重癥患者的預(yù)后，但評估數(shù)據(jù)繁瑣，操作難度較大[3]。急診膿毒癥病死率評分系統(tǒng)(MEDS)的提出，最初主要針對膿毒癥患者的分層評估，因其所需指標(biāo)少、操作簡單，近年來已逐漸普及到其他急診感染性急危重癥的病情評估[4]?，F(xiàn)對我院收治的膿毒癥患者進(jìn)行MEDS評分，探討其在急診膿毒癥早期危險(xiǎn)分層及預(yù)后評估中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月—2014年6月我院急診科及ICU收治膿毒癥患者62例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合2001年國際膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，臨床檢查資料齊全；(2)年齡18～80歲，非手術(shù)外傷者；(3)排除入院24 h內(nèi)死亡者，重大手術(shù)、腫瘤、心肝腎功能不全者。其中男37例，女25例；年齡38～77(57.3±4.8)歲。原發(fā)?。褐匕Y肺炎27例，重癥胰腺炎15例，膽道感染10例，腹腔感染8例，藥物中毒2例。依據(jù)膿毒癥的分級標(biāo)準(zhǔn)[6]，將患者按照入院時(shí)病情分為3組：膿毒癥組21例，嚴(yán)重膿毒癥組24例，膿毒性休克組17例。膿毒癥組12例，女9例，年齡39～74(56.6±4.3)歲；嚴(yán)重膿毒癥組男14例，女10例，年齡38～76(57.9±4.9)歲；膿毒性休克組男11例，女6例，年齡40～77(58.1±4.8)歲。按照28 d內(nèi)的存活情況，將膿毒癥患者分為存活組41例與死亡組21例。

1.2 觀測指標(biāo) 收集所有患者的性別、年齡、既往病史、意識(shí)狀態(tài)、是否居住療養(yǎng)院等一般資料，入院24 h內(nèi)記錄生命體征，檢測血常規(guī)、血乳酸、凝血功能、生化等指標(biāo)，并行血?dú)夥治?、X線胸片、痰或外周血的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)等；同時(shí)對患者進(jìn)行APACHE II、SOFA評分；根據(jù)MEDS評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，其中0～4分為極低危險(xiǎn)，5～7分為低度危險(xiǎn)，8～12分為中度危險(xiǎn)，13～15分為高度危險(xiǎn)，>15分為極高度危險(xiǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 不同病情程度患者的APACHE II、SOFA、MEDS評分、血乳酸、病死率比較 嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒性休克組SOFA、血乳酸顯著高于膿毒癥組(P<0.05)，嚴(yán)重膿毒癥組與膿毒性休克組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；APACHE II、MEDS評分：膿毒癥組<嚴(yán)重膿毒癥組<膿毒性休克組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；嚴(yán)重膿毒癥組與膿毒癥組病死率均低于膿毒性休克組(P<0.05)。見表1。

表1 不同病情程度患者APACHE II、SOFA、MEDS評分、血乳酸、病死率比較

注：與膿毒癥組比較，aP<0.05；與嚴(yán)重膿毒癥組比較，bP<0.05

2.2 存活組和死亡組患者的基本資料比較 死亡組年齡大于存活組，APACHE II評分、SOFA評分、MEDS評分及血乳酸水平均明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 存活組和死亡組患者的基本資料比較

2.3 不同危險(xiǎn)分層患者的病死率比較 經(jīng)χ2趨勢檢驗(yàn)，隨著危險(xiǎn)分層的增加，患者病死率也顯著增高：極低危險(xiǎn)組無死亡例數(shù)(0/3)、低度危險(xiǎn)組為16.7%(2/12)、中度危險(xiǎn)組為20.8%(5/24)、高度危險(xiǎn)組為46.7%(7/15)、極高度危險(xiǎn)組為87.5%(7/8例)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.39，P<0.05)。

2.4 膿毒癥患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 以28 d病死率為因變量，將年齡、APACHE II評分、SOFA評分、MEDS評分及血乳酸為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，APACHE II評分、SOFA評分、MEDS評分及血乳酸均是28 d病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 膿毒癥患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

近年來，膿毒癥的相關(guān)研究取得了較大進(jìn)展，但其病死率仍居高不下，膿毒癥極易因處理不當(dāng)發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克，及其所致多器官功能障礙(MODS)、全身性炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)仍然是急診ICU常見的死亡原因[7，8]。膿毒癥往往病情危急，進(jìn)展迅速，具有明顯的“時(shí)間依賴性”，故盡量短的時(shí)間內(nèi)對患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)判，并根據(jù)不同病情程度啟動(dòng)相應(yīng)的治療方案，對于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要[9，10]。APACHEII、SOFA評分均是膿毒癥患者的危重程度評分，現(xiàn)已在ICU患者病情嚴(yán)重程度評價(jià)中廣泛應(yīng)用，但對于急診患者而言，部分參數(shù)難以快速獲取，其有效性和可操作性不足[11]。

MEDS評分具有參數(shù)少、分值固定、易于計(jì)算等優(yōu)點(diǎn)，較傳統(tǒng)危重癥評分系統(tǒng)更為方便，研究認(rèn)為，MEDS評分對于符合膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、SIRS的急診危重患者病情及28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)具有較好的預(yù)測能力，并可預(yù)測急診可疑感染患者1年的遠(yuǎn)期病死率[12]。陳云霞等[13]對SIRS患者研究發(fā)現(xiàn)，MEDS評分(AUC=0.965)對其28 d病死率的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于APACHE II評分 (AUC=0.715)。Sankoff等[14]研究結(jié)果顯示，MEDS評分的預(yù)測價(jià)值(AUC=0.88)優(yōu)于血乳酸(AUC=0.78)。本研究結(jié)果顯示，死亡組APACHE II評分、SOFA評分、MEDS評分及血乳酸水平均明顯高于存活組(P<0.05)，且隨著膿毒癥病情的加重，MEDS評分也隨著升高(P<0.05)，說明MEDS與膿毒癥病情及預(yù)后具有明顯相關(guān)性。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒性休克組SOFA、血乳酸水平顯著高于膿毒癥組(P<0.05)，但二者在嚴(yán)重膿毒癥組與膿毒性休克組之間則無顯著性差異(P>0.05)，提示SOFA、血乳酸水平雖在一定程度上與病情相關(guān)，但其對嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克的區(qū)分度不高，難以準(zhǔn)確反映病情的嚴(yán)重程度。

進(jìn)一步分析顯示，MEDS評分可對急診膿毒癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級，隨著MEDS危險(xiǎn)分層的增加，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)也逐步升高，提示MEDS評分對急診膿毒癥患者是良好的危險(xiǎn)分層工具，可對死亡高?；颊哌M(jìn)行準(zhǔn)確甄別，從而有助于臨床早期干預(yù)，減緩或逆轉(zhuǎn)病情惡化、提高救治成功率。多因素分析顯示，APACHE II評分、SOFA評分、MEDS評分及血乳酸均是28 d病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，表明MEDS評分與APACHE II評分、SOFA評分同樣可用于預(yù)后評價(jià)及預(yù)測急診膿毒癥患者28 d病死率[15]。

綜上所述，MEDS評分可作為急診膿毒癥患者病情危險(xiǎn)分層及預(yù)后評估的重要指標(biāo)，且其實(shí)用性優(yōu)于APACHE II、SOFA評分，尤其適用于病情的早期綜合評價(jià)。臨床上，加強(qiáng)對高M(jìn)EDS分值的患者早期重點(diǎn)監(jiān)護(hù)治療，對提高膿毒癥患者的救治成功率及改善預(yù)后具有重要意義。

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Emergency sepsis mortality in emergency department sepsis score value for patients with sepsis in risk stratification and prognosis

DAIXiaoyong,HUAWei,YEYouwen,ZHOUJilan,SHENJian,YANLing.DepartmentofEmergency,YangpuHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200090,China

Objective To explore the application value of mortality in emergency department sepsis (MEDS) score for the risk stratification and prognosis of patients with sepsis.Methods Selected 62 cases of patients with sepsis admitted to our hospital from January 2012 to June 2014, according to hospitalized patients' condition, they were divided into sepsis group (n=21),serious sepsis group (n=24), septic shock group (n=17); according to the 28 day survival, they were divided into survival group (n=41) and death group (n=21). Acute physiology and chronic health status score (APACHE II), sequential organ failure (SOFA), MEDS score were evaluated, and blood lactate level were measured, and the survival rate of patients with 28 d were recorded. The risk factors of mortality of 28 d were analyzed by Logistic regression analysis.Results Severe sepsis group and septic shock group's SOFA, blood lactic acid were significantly higher than that in sepsis group (P<0.05), the difference between the severe sepsis group and septic shock group had no statistical significance (P>0.05);APACHE II，MEDS score: sepsis group < severe sepsis group < septic shock group, the differences were statistically significant (P<0.05); severe sepsis group and sepsis group's mortality rate were lower than in septic shock group (P<0.05). Death group patients were older than the survival group, APACHE II score, SOFA, MEDS scores and blood lactate level were significantly higher than those of the survival group (P<0.05); with the aggravation of the disease, sepsis patients' MEDS score, mortality rate was significantly higher (P<0.05); with the increase in risk stratification, the mortality rate was significantly increased (P<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that, APACHE II score, SOFA, MEDS score and blood lactic acid were independent risk factors for 28 day mortality rate (P<0.05).Conclusion The practicability of MEDS score was better than that of APACHE II and SOFA score, which can be used as an important index in the risk stratification and prognosis of patients with sepsis.

Mortality in emergency department sepsis score;Sepsis; Risk stratification; Prognosis

200090 上海，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院急診科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.014

2015-07-09)