2型糖尿病患者踝臂指數(shù)、趾臂指數(shù)的變化及其與糖尿病足的相關(guān)性

丁亞琴，吳堅(jiān)，邵筱宏，竺春玲，謝心，劉繼博，沈曉喻，陸侃

論著·臨床

2型糖尿病患者踝臂指數(shù)、趾臂指數(shù)的變化及其與糖尿病足的相關(guān)性

丁亞琴，吳堅(jiān)，邵筱宏，竺春玲，謝心，劉繼博，沈曉喻，陸侃

目的 探討2型糖尿病(DM)患者踝臂指數(shù)(ABI)、趾臂指數(shù)(TBI)的變化，及其與糖尿病足(DF)的相關(guān)性。方法 回顧性分析2013年1月—2014年12月收治的126例2型DM患者的臨床資料，其中并發(fā)DF 95例(DF組)，未并發(fā)DF 31例(NDF組)。檢測(cè)2組患者ABI、TBI水平的變化，采用多因素Logistic回歸對(duì)DF的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 DF組與NDF組患者在2型DM病程、BMI、FPG、HbAlc、TC、TG、HDL-C、ABI、TBI等9個(gè)因素差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同Wagner分級(jí)的DM患者ABI、TBI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且隨著Wagner分級(jí)的增加，ABI、TBI的異常率明顯升高，數(shù)值明顯降低(P<0.05)。Spearman秩相關(guān)性分析，ABI、TBI與Wagner分級(jí)均呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.593、-0.604，P<0.05)；ABI、TBI聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)DF的診斷敏感度(93.7%)，明顯高于ABI(69.5%)、TBI(67.4%)單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05)；多因素非條件Logistic回歸分析，HDL-C、ABI、TBI均是DF的保護(hù)因素(P<0.05)，病程、HbA1c為危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 2型DM患者ABI、TBI明顯降低，且與DF的發(fā)生及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，ABI、TBI聯(lián)合檢測(cè)有助于提高DF的診斷敏感度。

2型糖尿??；糖尿病足；踝臂指數(shù)；趾臂指數(shù)

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為下肢血管病變，處理不當(dāng)易導(dǎo)致下肢截肢，截肢率高達(dá)40%[1]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于DF的研究主要側(cè)重于發(fā)病后的治療，對(duì)高?；颊叩脑缙诤Y查及防治措施較少[2]。踝臂指數(shù)(ankle-brachial index, ABI)是下肢踝部收縮壓與上肢肱動(dòng)脈收縮壓最高值的比值，可反映外周動(dòng)脈缺血情況，具有檢查方便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)[3]。但近年也有研究指出，ABI值易受血管功能失調(diào)、鈣化等因素的影響，其異常增高可能不能準(zhǔn)確反映血管彈性的真實(shí)情況[4]。趾臂指數(shù)(toe-brachial index, TBI)是趾動(dòng)脈與上臂肱動(dòng)脈收縮壓的比值，由于動(dòng)脈鈣化較少累及足趾動(dòng)脈，故較ABI對(duì)DF的預(yù)測(cè)可能更具價(jià)值。本研究通過(guò)檢測(cè)2型糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者ABI、TBI的變化，探討二者與DF的相關(guān)性，為DF的早期防治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月—2014年12月在我院住院治療的2型DM患者，共126例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即空腹血漿葡萄糖水平(FPG)≥7.0 mmol/L，和/或葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT試驗(yàn))餐后2 h血漿葡萄糖水平(2 hPG)≥11.1 mmol/L。(2)DF的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)第一屆全國(guó)DF學(xué)術(shù)會(huì)議討論和通過(guò)的“糖尿病足(肢端壞疽)檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)”[6]，并按照Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[7]，0級(jí)：無(wú)開放性病灶但屬高危足；1級(jí)：淺表潰瘍，臨床上無(wú)感染；2 級(jí)：較深的潰瘍，常繼發(fā)感染；3 級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級(jí)：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽；5 級(jí)：足的大部或全部壞疽。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合2型DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)伴有下肢疼痛、麻木、發(fā)涼、抽搐、酸脹、靜息痛、間歇性跛行、潰瘍、感染等癥狀之一；(3)排除其他原因所致下肢癥狀，包括下肢靜脈曲張、多發(fā)性大動(dòng)脈炎及近期出血等，嚴(yán)重心肝腎功能不全。其中男71例，女55例；年齡36～78(58.6±5.2)歲。病程0.5～11(7.5±2.8)年；未并發(fā)DF者31例(NDF組)，并發(fā)DF者95例(DF組)，其中Wagner分級(jí)：0級(jí)30例，1級(jí)21例，2級(jí)18例，3級(jí)15例，4級(jí)11例。

1.2 方法

1.2.1 基本資料收集：收集所有患者的基本資料，包括性別、年齡、2型DM病程、吸煙史(每天吸煙超過(guò)10支，連續(xù)吸煙超過(guò)5年)、腰圍、臀圍、BMI等。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測(cè)：患者入院時(shí)抽取空腹靜脈血5 ml，置于含3.2%枸櫞酸鈉抗凝管中，充分混勻，3 000 r/min離心10 min后分離血清，-80℃保存?zhèn)溆?。采用日?080全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑盒測(cè)定糖化血紅蛋白(haemoglobin A1c, HbAlc)、FPG、2 hPG、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

1.2.3 ABI及TBI檢測(cè): 采用日本科林公司生產(chǎn)VP-1000全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀，患者休息10 min后，取平臥位，用特制袖帶裹住雙側(cè)上臂肱動(dòng)脈處及雙側(cè)下肢內(nèi)踝上方2 cm處，小袖帶綁住大拇趾。輸入性別、身高及體質(zhì)量等基本信息后，儀器可自動(dòng)測(cè)算ABI和TBI。取左右兩側(cè)ABI與TBI最小值。ABI=踝動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓，TBI=趾動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓。其中一側(cè)ABI<0.9視為ABI異常，一側(cè)TBI<0.6視為TBI異常[8]。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的基本資料及生化指標(biāo)比較 DF組與NDF組患者在2型DM病程、BMI、FPG、HbAlc、TC、TG、HDL-C、ABI、TBI等9個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而性別、年齡、吸煙史、腰圍、臀圍、2 hPG、LDL-C等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基本資料及生化指標(biāo)比較

2.2 不同Wagner分級(jí)的2型DM患者ABI、TBI比較及相關(guān)性分析 不同Wagner分級(jí)的2型DM患者ABI、TBI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且隨著Wagner分級(jí)的增加，ABI、TBI的異常率呈明顯升高趨勢(shì)，數(shù)值明顯下降(P<0.05)。見表2。經(jīng)Spearman秩相關(guān)性分析，ABI、TBI與Wagner分級(jí)均呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.593、-0.604，P<0.05)。

2.3 ABI、TBI診斷DF的敏感度、特異度比較 ABI、TBI聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)DF的診斷敏感度(93.7%)明顯高于ABI(69.5%)、TBI(67.4%)單獨(dú)檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同檢測(cè)方法之間特異度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 不同Wagner分級(jí)的2型DM患者ABI、TBI比較

表3 ABI、TBI對(duì)DF診斷的敏感度、特異度比較

注：與ABI比較，aP<0.05；與TBI比較，bP<0.05

2.4 DF危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 2型DM病程、HbAlc是患者DF發(fā)病的危險(xiǎn)因素，HDL-C、ABI、TBI則是保護(hù)因素(P<0.05)。見表4。

表4 DF發(fā)病危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

DF是神經(jīng)缺血性病變、周圍血管病變及感染共同作用的結(jié)果，其中4%～10%的患者可出現(xiàn)足潰瘍，是導(dǎo)致下肢截肢的主要原因[9]。此外，2型DM患者的神經(jīng)病變，可掩蓋周圍血管病變的癥狀，故患者常缺乏典型的臨床癥狀，從而導(dǎo)致DF的病情更為嚴(yán)重[10]。DF是可防可治的，且Wagner級(jí)別越低，干預(yù)時(shí)間越早，其治愈率越高，目前，臨床上一致認(rèn)為對(duì)2型DM患者行早期周圍血管病變的篩查對(duì)于DF的早期診治，降低致殘率具有重要意義。國(guó)際DF組推薦ABI<0.9作為診斷周圍血管病變的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度、特異度均可達(dá)到95%以上，且ABI下降的程度與病變程度密切相關(guān)，故最初被用于評(píng)價(jià)下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞性病變的診斷。由于2型DM患者的下肢壞疽通常最先開始于足趾[11]，而TBI 則是評(píng)估腳趾末梢血管血流狀態(tài)極為敏感的指標(biāo)，故TBI可能對(duì)DF的早期診斷提供幫助。

2005年，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)提出，在靜息狀態(tài)下，TBI<0.6提示末梢循環(huán)缺血缺氧[12]。有研究表明，DM患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙可通過(guò)破壞交感神經(jīng)纖維影響外周循環(huán)，進(jìn)而使TBI降低[13]。本研究結(jié)果顯示，DF組ABI值、TBI值均顯著低于NDF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由此可見，DM患者ABI、TBI與DF的發(fā)生具有一定聯(lián)系，與以往的報(bào)道基本一致[14，15]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，隨著DF病情的加重，ABI、TBI的異常率也相應(yīng)的升高，且ABI、TBI與DF病情嚴(yán)重程度相關(guān)(P<0.05)，ABI、TBI越低，DF越嚴(yán)重。李建美等[16]研究認(rèn)為，TBI與ABI僅輕度相關(guān)，可能與動(dòng)脈鈣化因素對(duì)踝和趾血管的差異化影響有關(guān)，二者不能相互代替，但TBI可作為ABI良好的補(bǔ)充。目前，針對(duì)TBI作為2型DM患者周圍血管病變?cè)缙谠\斷的方法已有較多報(bào)道，但尚無(wú)大規(guī)模臨床資料證實(shí)其特異度與敏感度。本研究結(jié)果顯示，ABI、TBI聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)DF的診斷敏感度為93.7%，較單純ABI、TBI檢測(cè)明顯提高(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，在控制了病程、BMI、血糖及血脂等干擾因素后，發(fā)現(xiàn)ABI、TBI是DM患者DF發(fā)病的保護(hù)因素(P<0.05)，由此推測(cè)，ABI、TBI可一定程度預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)DM患者DF的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。田向東等[17]對(duì)DM患者的研究發(fā)現(xiàn)，ABI檢查正常者(0.9

綜上所述，2型DM患者ABI、TBI明顯降低，且與DF的發(fā)生及嚴(yán)重程度密切相關(guān)。由于ABI、TBI具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，故在2型DM患者中應(yīng)及時(shí)加以檢測(cè)，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)DF，減少漏診，改善預(yù)后具有重要意義。

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Change of ankle brachial index and toe brachial index in type 2 diabetes mellitus and the correlation with diabetic foot

DINGYaqin,WUJian,SHAOXiaohong,ZHUChunling,XIEXin,LIUJibo,SHENXiaoyu,LUKan.DepartmentofEndocrinology,ShanghaiHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,Shanghai200082,China

Objective To investigate the changes of ankle brachial index (ABI) and toe brachial index (TBI) in patients with type 2 diabetes mellitus (DM) and the correlation with diabetic foot (DF).Methods Retrospectively analyzed from January 2013 to December 2014 clinical data of 126 patients with type 2 DM, 95 cases among them (group DF) were complicated with DF, and 31 cases (group NDF) were not complicated with DF. ABI and TBI levels were detected in the 2 groups, and the risk factors of DF were analyzed by Logistic regression.Results Group DF and group NDF’s type 2 DM, BMI, FPG and HbA1c, TC, TG, HDL-C, ABI and TBI showed statistically significant differences (P<0.05); different Wagner classification of DM patients’ ABI and TBI showed statistically significant differences (P<0.05), and along with the increase of Wagner classification, the abnormal rate of ABI and TBI were increased significantly, the number were significantly decreased (P<0.05). Spearman rank correlation analysis showed that, ABI and TBI and Wagner classification had significant negative correlation (r=-0.593,r=-0.604,P<0.05); ABI and TBI combined for detection, the sensitivity for diagnosis of DF (93.7%) was significantly higher than that of ABI (69.5%)and TBI (67.4%) along (P<0.05); multi-factor non-conditional Logistic regression analysis showed that, HDL-C, ABI and TBI are DF protective factors (P<0.05), duration of diabetes, HbA1cwere the risk factors (P<0.05).Conclusion It demonstrated that the TBI, ABI were significantly decreased in type 2 DM patients, and were closely related with the occurrence and severity of DF, the combination ABI and TBI detection was helpful to improve the diagnostic sensitivity of DF.

Type 2 diabetes mellitus; Diabetic foot; Ankle brachial index; Toe brachial index

200082 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.011

2015-05-16)