不同類型心臟復(fù)律除顫在心源性猝死高危患者中的療效對比分析

焦峰軍，李歡，任旭愛，施大為，崔濤

論著·臨床

不同類型心臟復(fù)律除顫在心源性猝死高?；颊咧械寞熜Ρ确治?/p>

焦峰軍，李歡，任旭愛，施大為，崔濤

目的 探討植入型心臟復(fù)律除顫器(ICD)、心室再同步化治療(CRT)和心室再同步心臟復(fù)律除顫器(CRT-D)在心源性猝死高?；颊咧械寞熜А７椒?選取2006年1月—2014年2月心源性猝死高?；颊?2例，其中ICD植入患者42例(ICD組)，CRT植入患者43例(CRT組)，CRT-D植入患者7例(CRT-D組)，觀察各組患者手術(shù)情況、手術(shù)時間、X線曝光時間及術(shù)后心血管事件、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、6分鐘步行距離(6MWT)、病死率等。結(jié)果 ICD組手術(shù)成功率為100%，CRT組成功率為93.0%，CRT-D組成功率100%，3組手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ICD組手術(shù)時間和X線曝光時間分別為(2.02±0.89)h和(8.32±2.62)min，明顯短于CRT組的(3.04±1.2)h、(43.10±6.73)min和CRT-D組的(3.71±1.21)h、(35.21±7.61)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CRT-D組和CRT組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；CRT-D組X線曝光時間短于CRT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ICD組手術(shù)前后LVEF、LVEDD無明顯變化，6MWT有明顯改善(P<0.05)；CRT組患者術(shù)后1個月LVEF即有明顯改善，術(shù)后6個月6MWT有明顯改善，術(shù)后1年LVEDD改善有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CRT-D組術(shù)后LVEF、6MWT有明顯改善(P<0.05)，而LVEDD手術(shù)前后無明顯變化(P>0.05)。CRT-D組無患者死亡，ICD組病死率為11.9%(5/42)，CRT組病死率為16.3%(7/43)，3組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 ICD、CRT和CRT-D對心性猝死高?；颊呔忻黠@的保護(hù)作用，而患者應(yīng)合理選擇ICD、CRT和CRT-D 3種治療方式，以獲得最佳效價比。

植入型心臟復(fù)律除顫器；心室再同步化治療；心室再同步心臟復(fù)律除顫器；心源性猝死高?；颊?；療效

目前，我國每年發(fā)生心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)的人數(shù)約54萬[1]。由于SCD大部分發(fā)生在院外，無法得到及時有效地救治，因此病死率極高。心臟植入式電子裝置能夠明顯降低SCD的發(fā)生率，是治療SCD高?；颊叩挠行侄蝃2]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展與生活水平的提高，SCD高危人群選擇應(yīng)用心臟植入式電子裝置者越來越多，并因此明顯延長生存時間，改善生命質(zhì)量。當(dāng)前應(yīng)用較多的心臟植入式電子裝置有心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)、心室再同步化治療(cardiac resynchronous therapy，CRT)、心室再同步心臟復(fù)律除顫器(cardiac resynchronous therapy with defibrillator，CRT-D)等，現(xiàn)比較3種植入裝置的療效，以期為SCD高?；颊吆侠磉x擇植入裝置提供依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年1月—2014年2月咸陽市第一人民醫(yī)院治療的心源性猝死高危患者92例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心源性猝死應(yīng)符合1979年國際心臟病學(xué)會、美國心臟學(xué)會及1970年世界衛(wèi)生組織定義的猝死；(2)符合ICD、CRT、CRT-D的植入適應(yīng)證；(3)均經(jīng)系統(tǒng)和充分藥物治療效果差或不能耐受者；(4)患者及家屬知情同意，并簽署同意書；(5)能配合隨訪研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，不能配合隨訪；無ICD、CRT、CRT-D植入適應(yīng)證。92例中男 55例，女37例，年齡22～78(57.9±12.0)歲。根據(jù)患者最終選用的植入裝置，其中ICD植入患者42例(ICD組)，CRT植入患者43例(CRT組)，CRT-D植入患者7例(CRT-D組)，3組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 起搏器材分別選擇美國Medtronic公司和ST．Jude公司的多種型號ICD、CRT、CRT-D產(chǎn)品及其配套電極導(dǎo)線。按心臟起搏器植入手術(shù)常規(guī)程序進(jìn)行。左鎖骨下靜脈穿刺成功后，在左胸前筋膜層分離出脈沖發(fā)生器囊袋。單腔ICD送右室除顫電極至右心室間隔或心尖部，雙腔ICD再送右房電極至右心耳，進(jìn)行VT/VF的誘發(fā)，并設(shè)定除顫閾值及其他治療參數(shù)；CRT手術(shù)必須通過冠狀靜脈造影，選擇冠狀靜脈左室后外側(cè)支行左室電極的植入及定位；CRT-D還需經(jīng)冠狀竇靜脈將左室電極送至心臟側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈或前側(cè)靜脈。各導(dǎo)線閾值測試滿意后連接脈沖發(fā)生器并植入囊袋中，縫線固定并逐層縫合皮膚。

1.3 觀測及隨訪內(nèi)容 (1)觀測患者手術(shù)情況；(2)X線曝光時間；(3)觀察患者手術(shù)前后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、6分鐘步行距離(6MWT)及術(shù)后心血管事件等；(4)病死率比較。術(shù)后采用電話詢問、門診復(fù)查、上門隨訪等方式，隨訪間隔為出院前1次，出院后3個月內(nèi)每月1次，3～12個月每3個月1次，12個月后每6月1次隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 ICD組手術(shù)成功率為100.0%，術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥2例：因麻醉意外發(fā)生呼吸心跳停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救成功后繼續(xù)完成手術(shù)。CRT組43例患者中，左室電極未能進(jìn)入左室后外側(cè)冠狀靜脈分支而改用螺旋電極植入右室流出道行右室雙部位起搏3例，左室電極植入成功率為93.0%(40/43)。CRT-D植入手術(shù)7例，手術(shù)成功率100.0%。3組手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.535，P>0.05)。

2.2 手術(shù)時間、X線曝光時間比較 與ICD組比較，CRT組和CRT-D組手術(shù)時間和X線曝光時間明顯增長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=23.191、22.104，P<0.05)；CRT-D組和CRT組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；CRT-D組X線曝光時間短于CRT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組手術(shù)時間、X線曝光時間比較

注：與ICD組比較，aP<0.05；與CRT組比較，bP<0.05

2.3 心功能比較 術(shù)前3組LVEF、LVEDD、6MWT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=32.103、21.271、18.322，P<0.05)。ICD組手術(shù)前后比較，LVEF、LVEDD無明顯變化(P>0.05)，自術(shù)后1月6MWT有明顯改善(P<0.05)；與術(shù)前比較，CRT組患者術(shù)后1個月LVEF即有明顯改善，術(shù)后6個月6MWT才有明顯改善，在術(shù)后1年LVEDD才有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與術(shù)前比較，CRT-D組術(shù)后1個月LVEF、6MWT即有明顯改善(P<0.05)，而LVEDD手術(shù)前后無明顯變化(P>0.05)。3組間術(shù)后各時點(diǎn)LVEF、LVEDD、6MWT比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(LVEF比較：F=32.178、29.463、37.568，LVEDD比較：F=27.021、30.891、41.022，6MWT比較：F=17.089、20.184、22.132，P<0.05)。見表3。

2.4 病死率比較 至隨訪截止日期2015年4月，其中ICD組患者平均隨訪(35.5±12.0)月，CRT組平均隨訪(32.2±8.7)月，2組患者隨訪時間均≥2年，CRT-D組平均隨訪(8.9±2.0)月。CRT-D組無患者死亡，ICD組死亡5例(11.9%)，其中3例死因?yàn)樾牧λソ撸?例死因?yàn)槭倚孕膭舆^速/心室顫動(VT/VF)；CRT組死亡7例(16.3%)，其中4例死因?yàn)樾牧λソ撸?例死因?yàn)閂T/VF。3組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.495，P>0.05)。

3 討 論

2003年，一項關(guān)于ICD與CRT-D的對照研究顯示，CRT-D組峰值耗氧量、6MWT、LVEF明顯優(yōu)于ICD組，提示CRT-D更有利于改善左心室功能[3]。RAFT研究[4]顯示，對于心功能II～I(xiàn)II級患者，CRT-D組病死率與心力衰竭發(fā)作次數(shù)少于ICD組，但不良反應(yīng)發(fā)生率更高。CRT-D的全因死亡風(fēng)險比ICD降低17%[5]，但CRT-D治療后發(fā)生電極脫落的幾率卻明顯提高[6]。

本結(jié)果顯示，ICD組手術(shù)時間最短，手術(shù)成功率達(dá)100%，術(shù)中2例并發(fā)癥均由于靜脈麻醉誘發(fā)測試引起，在ICD植入過程并未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，因此認(rèn)為ICD手術(shù)操作最簡便，手術(shù)可行性最高。CRT需行冠狀靜脈造影，CRT-D的植入過程與CRT相似，因此2組手術(shù)時間均較長，手術(shù)難度較高。CRT組有3例因左室后外側(cè)冠狀靜脈分支而改用螺旋電極植入右室流出道行右室雙部位起搏，因此降低了左室電極植入成功率，并延長手術(shù)時間。CRT-D組X線曝光時間短于CRT組，可能與本組病例較少、未發(fā)生改行右室雙部位起搏的情況有關(guān)。本研究中3組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與朱雯晴等[7]研究植入ICD或CRT-D的患者5年生存率無明顯差異相似。其中CRT-D組無患者死亡，ICD組死于心力衰竭占所有死亡患者60.0%(3/5)，CRT心力衰竭死亡占57.1%(4/7)。有研究顯示，死因?yàn)樾牧λソ哒咻^多，占13%～15%[8]，但仍明顯低于本結(jié)果，造成這種差異的原因可能與研究對象的基線資料不同有關(guān)，國內(nèi)由于經(jīng)濟(jì)原因，以及醫(yī)生與患者的認(rèn)知因素等，選擇植入心臟電子裝置的患者大多數(shù)心力衰竭病情較為嚴(yán)重。從手術(shù)后心臟功能的改善來看，LVEF、6MWT指標(biāo)主要反映心臟的泵血功能，本研究中CRT組與CRT-D組2項指標(biāo)均明顯改善，提示CRT與CRT-D能夠改善心臟的泵血功能，從而提高患者的運(yùn)動耐量。ICD組僅6MWT有明顯改善，這主要是由于ICD能夠防止惡性心律失常，一方面減少了惡性心律失常對心臟的損傷，另一方面也降低了患者對運(yùn)動的恐懼與焦慮情緒。

因此，我們認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者具體情況合理選擇ICD、CRT和CRT-D的應(yīng)用。ICD能夠較好防治SCD，并改善患者血流動力學(xué)障礙，能有效地防止猝死及其他惡性心律失常事件的發(fā)生，明顯提高6MWT，改善患者生活質(zhì)量，并且手術(shù)操作比較易行，但其誤放電可導(dǎo)致術(shù)后電擊，主要適合于心力衰竭較輕但有惡性心律

表3 3組患手術(shù)前后不同時期心功能比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.05失常發(fā)作史，單純?yōu)榱私K止室性心律失常預(yù)防SCD的患者；術(shù)前聯(lián)合檢測QRS時限及NT-proBNP，可為植入ICD提供輔助參考[9]。

CRT能明顯改善患者心功能，提高生活質(zhì)量，提高6MWT、LVEF，縮小LVEDD，減少住院時間，但仍有一定的猝死發(fā)生，手術(shù)難度較大，部分患者難以實(shí)現(xiàn)，CRT能明顯改善患者心功能，主要適合于心力衰竭較重而發(fā)生惡性心律失常可能性小的患者。

CRT-D能明顯改善患者心功能，提高生活質(zhì)量、LVEF、6MWT，減少住院時間，同時可防止猝死及惡性心律失常事件的發(fā)生。該組手術(shù)難度同樣較大，手術(shù)時間，X線曝光時間較長，但能最全面、最高效地保護(hù)患者，對于有嚴(yán)重心臟器質(zhì)性改變的患者應(yīng)該是首選的治療方式。存在慢性心功能不全，同時心室收縮不同步的患者，則需要接受CRT-D[10]。

1 朱良楓,胡曉晟,鄭良榮,等.植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器在心臟性猝死一級預(yù)防中的應(yīng)用[J/CD].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志:電子版,2013,6(1):6-10.

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10 梁義秀,宿燕崗,柏瑾,等.心臟性猝死一級與二級預(yù)防植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者臨床特征單中心分析[J].中華心律失常學(xué)雜志,2012,16:180-183.

Comparative analysis the efficacy of different types of cardioverter defibrillator in patients with high risk of sudden cardiac death

JIAOFengjun,LIHuan,RENXuai,SHIDawei,CUITao.DepartmentofCardiology,XianyangCityFirstPeople'sHospital,ShanxiProvince,Xianyang712000,China

Objective To investigate the curative effect of implantable cardiac defibrillator (ICD),cardioverter resynchronization therapy(CRT) and ventricular resynchronization therapy with defibrillators (CRT-D) in the cardiogenic sudden death high-risk patients.Methods Selected from 2006 January to 2014 December, 92 cases of cardiogenic sudden death high-risk patients, 42 cases of patients with the ICD implantation (ICD group), 43 cases of patients implanted with a CRT (CRT group), 7 cases of patients with CRT-D implantation (CRT-D group), to observe different groups of patients' operation, operation time, X-ray exposure time and postoperative cardiovascular events, left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular diastolic end diastolic diameter (LVEDD), 6 minutes walk distance (6MWT) and fatality rate etc.Results ICD group operation success rate was 100%, in the CRT group success rate was 93.0%, CRT-D group success rate was 100%, 3 groups' surgery success rate's differences were not statistically significant (P>0.05). ICD group's operation time and fluoroscopy time were (2.02±0.89) h and (8.32±2.62) min respectively,significantly shorter than tin the CRT group(3.04 h±1.2 h, 43.10 min±6.73 min) and CRT-D group (3.71 h±1.21 h, 35.21 min±761 min), the difference were statistically significant (P<0.05); difference between the CRT-D and CRT group's operation time showed no statistical significance (P>0.05); CRT-D group's X-ray exposure time was shorter than the CRT group, the difference was statistically significant (P<0.05). ICD group before and after surgery, patients' LVEF, LVEDD had no obvious changes, 6MWT have significantly improvement (P<0.05); patients in the CRT group 1 month LVEF was obviously improved, after 6 months, 6MWT have significantly improved, postoperative 1 year's LVEDD improvement was statistically significant (P<0.05);CRT-D group's LVEF,6MWT have significantly improvement(P<0.05),and LVEDD before and after surgery showed no significant changes (P>0.05). CRT-D group had no patients died, the ICD group mortality rate was 11.9% (5/42), CRT group's mortality rate was 16.3% (7/43), 3 groups' mortality rate difference were not statistically significant (P>0.05).Conclusion ICD, CRT and CRT-D had obvious protective effects for patients with sudden death high-risk, and 3 kinds of treatment as ICD, CRT and CRT-D should be reasonable chose for patients in order to obtain the best potency ratio.

Implantable cardioverter defibrillator;Cardiac resynchronization therapy;Ventricular resynchronization cardioverter defibrillator; High risk of sudden cardiac death in patients; Therapeutic effect

712000 陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.002

2015-06-25)