血壓難降，關(guān)注腎臟

血壓難降，關(guān)注腎臟

□ 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科教授 ?陳國偉

王庭杰是廣州某中學(xué)的高中生，品學(xué)兼優(yōu)。小王盡管平時已有些頭昏腦脹癥狀，因家庭清貧，他隱瞞實情，不告訴父母，一來怕父母擔(dān)憂，二來怕看病花錢，對經(jīng)濟拮據(jù)的家庭雪上加霜。然而，高考前體檢終于暴露真相，王庭杰血壓竟高達200/120mmHg。盡管在社區(qū)醫(yī)院門診使用了3種降壓藥，頭昏腦脹癥狀絲毫沒有改善。無奈之下，小王來我院看病，查體時發(fā)現(xiàn)血壓仍高達180/110mmHg，左側(cè)腰腹部有明顯血管雜音，經(jīng)B超發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎臟比右側(cè)腎臟縮小一半，疑先天性左腎動脈狹窄，遂施行腎動脈造影證實左腎動脈狹窄，繼而作腎動脈擴張術(shù)，同時安置支架1枚，腎動脈狹窄解除，術(shù)后第二天血壓降至140/90mmHg，5天后小王血壓恢復(fù)正常，頭昏腦脹癥狀隨即消失。小王不僅不需要再服用降壓藥，還最終考上了重點大學(xué)。

在眾多的高血壓患者中，其中約5%～10%是繼發(fā)性高血壓，我國3億高血壓患者中繼發(fā)性高血壓達1500萬～3000萬。所謂繼發(fā)性高血壓是指病因明確的高血壓，當(dāng)查出病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解。因此，凡是高血壓患者均需要排除繼發(fā)性高血壓，因為繼發(fā)性高血壓有可能治愈，不需要長期或終生服用降壓藥。

腎病是血壓難降的重要“嫌疑人”

臨床上最常見的繼發(fā)性高血壓病因是腎臟病、腎血管病和內(nèi)分泌性疾病如嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥和庫興綜合征等。繼發(fā)性高血壓如果不去除病因，常常表現(xiàn)為頑固性或難治性高血壓，即使聯(lián)用2～3種降壓藥血壓仍難達標(biāo)。與此同時，降壓藥使用不當(dāng)不僅不能降壓，甚至加重病情。如雙側(cè)腎動脈狹窄時，若使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，即××普利）和/或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，即××沙坦），有可能誘發(fā)急性腎功能不全。因此，平時經(jīng)常使用的降壓藥ACEI和/或ARB，在雙側(cè)腎動脈狹窄所致高血壓時已明文列為禁忌使用。

高血壓伴有尿液異常警惕腎實質(zhì)性高血壓

腎實質(zhì)性高血壓是常見的繼發(fā)性高血壓之一，其血壓升高常為難治性，是青少年患高血壓急癥的主要原因。因此，遇上難治性高血壓，必須進行相關(guān)檢查。最簡單和實用的檢驗是尿常規(guī)，若屬于腎實質(zhì)性高血壓，如慢性腎小球腎炎、紅斑狼瘡性腎炎、多囊腎等，一定會有尿液異常，包括蛋白尿、血尿和/或管型尿等;若屬于腎小管-間質(zhì)病變，如慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病、腎結(jié)石等，除可能有上述尿液異常外，還常有尿白細胞增加或有細菌尿，尿細菌培養(yǎng)陽性。

總之，高血壓伴有尿液異常常提示有腎實質(zhì)性高血壓，尤其是尿液異常在高血壓之前或與高血壓同時出現(xiàn)者，繼發(fā)性腎性高血壓可能性更大。

為了證實或排除腎性高血壓，醫(yī)生會進一步檢查，包括血常規(guī)（腎性高血壓常有貧血現(xiàn)象）、血清肌酐、尿素氮、血糖、尿酸以及電解質(zhì)等檢測，以了解腎功能情況。一般來說，腎性高血壓比原發(fā)性高血壓所致的腎損害嚴(yán)重。此外，根據(jù)患者具體情況尚可做腎臟B超、CT或磁共振檢查，必要時做腎穿刺以明確腎臟病的病因。腎實質(zhì)性高血壓因病因不同，必須采取相應(yīng)治療措施，才能緩解或治愈相應(yīng)疾病，其繼發(fā)性高血壓就有可能治愈或明顯緩解。

鑒于腎性高血壓是難治性高血壓最常見原因之一，建議遇頑固性高血壓者，一定要關(guān)注腎臟。