國外醫(yī)學教育課程設(shè)置及改革趨勢的比較

張 勤，李立明

（北京協(xié)和醫(yī)學院醫(yī)學教育研究與發(fā)展中心，北京 100730）

國外醫(yī)學教育課程設(shè)置及改革趨勢的比較

張 勤*，李立明

（北京協(xié)和醫(yī)學院醫(yī)學教育研究與發(fā)展中心，北京 100730）

目的 通過對國際上不同國家和地區(qū)醫(yī)學教育課程設(shè)置及改革趨勢的比較研究，總結(jié)出國際醫(yī)學教育的共性，為中國醫(yī)學教育改革提供借鑒。方法 采取比較教育研究法，對美國、英國和日本的醫(yī)學教育進行比較研究。結(jié)果 雖然3個國家的醫(yī)學教育學制不盡相同，但是均一致將醫(yī)學教育定位為專業(yè)教育，在入學標準和程序方面均按照專業(yè)教育對受教育者的要求，采取多種方式考察學生的知識儲備、對醫(yī)學的認知以及個性心理特征是否適合學醫(yī)。由于學制不同，3個國家醫(yī)學教育的學程結(jié)構(gòu)也不同，但在課程的組織方式、教育教學方式和考核評價方式上均采取了相同的方式。3個國家均建立了完備的教學質(zhì)量監(jiān)控體系。在醫(yī)學教育改革方面，英國和日本均有將近一半的院校開始了本科起點的醫(yī)學教育。結(jié)論 雖然國際上不同國家醫(yī)學教育的學制不盡相同，但是呈現(xiàn)出一些共性，這些共性對于中國醫(yī)學教育改革，尤其是在學制改革中保證醫(yī)學教育健康發(fā)展具有重要的借鑒意義。

國際;醫(yī)學教育;比較研究

*通信作者（corresponding author）:zhangqinpumc@hotmail.com

隨著醫(yī)改的深入推進，為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學人才，中國高等醫(yī)學院校正在積極探索教育體制改革。近年來，學制改革探索更是成為改革的熱點，八年制醫(yī)學教育、5+3醫(yī)學教育和“訂單式”農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)都屬于學制改革探索的范疇。在國際上，各國醫(yī)學教育的學制不盡相同，對各國醫(yī)學教育的學制、課程設(shè)置以及改革趨勢研究，對中國醫(yī)學教育改革，尤其是學制改革具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在目前能檢索到的醫(yī)學研究文獻中超過半數(shù)的文章是探討北美的醫(yī)學教育［1］，北美醫(yī)學教育對國際醫(yī)學教育影響很大。英國的醫(yī)學教育影響著英聯(lián)邦國家和香港地區(qū)的醫(yī)學教育，同時受歐盟醫(yī)學教育條款的影響，代表的國家和地區(qū)較多。日本的醫(yī)學教育代表著亞洲發(fā)達國家醫(yī)學教育的現(xiàn)狀。因此本研究選擇美國、英國和日本作為研究對象。

1.2 研究方法

本研究采取比較教育研究方法，選擇醫(yī)學教育的定位與培養(yǎng)目標、入學標準和程序、學程、課程的組織、教學質(zhì)量監(jiān)控體系、醫(yī)學教育的改革趨勢6方面作為比較標準。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學教育的定位與培養(yǎng)目標

2.1.1 美國醫(yī)學教育的定位與培養(yǎng)目標:美國醫(yī)學教育的定位是專業(yè)教育（professional education），因此，醫(yī)學教育分享著專業(yè)教育的培養(yǎng)目標，即傳輸知識、傳授技能和反復(fù)灌輸職業(yè)價值［2］。2010年美國醫(yī)學院校協(xié)會（Association of American Medical Colleges，AAMC）再次發(fā)表了《美國和加拿大醫(yī)學教育掠影》（a snapshot of medical student education in the United States and Canada:reports from 128 schools），其中提出美國醫(yī)學院校的教育目標是培養(yǎng)具有以下3方面特征的醫(yī)生:1）在醫(yī)療技術(shù)和人文關(guān)懷技巧上追求個人卓越;2）掌握器官系統(tǒng)的科學基礎(chǔ)，并且鼓勵他們在科學設(shè)計和臨床實踐中運用這些科學基礎(chǔ)知識;3）參與并領(lǐng)導(dǎo)以團隊為基礎(chǔ)的革新和進步［3］。

2.1.2 英國醫(yī)學教育的定位與培養(yǎng)目標:英國全國醫(yī)學總會（general medical council，GMC）在其制定的英國醫(yī)學教育的標準《未來的醫(yī)生》（tomorrow'doctors）中指出醫(yī)學院校的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)學生的科學背景和技術(shù)技巧，但是同樣重要的是，醫(yī)學院校應(yīng)該使畢業(yè)生能夠理解并致力于人文和職業(yè)的價值。從這個表述中我們可以看出英國醫(yī)學教育分享了專業(yè)教育的定位和教育目的。

2.1.3 日本醫(yī)學教育的定位與培養(yǎng)目標:日本的醫(yī)學教育沒有清晰定位為職業(yè)教育，醫(yī)學教育的培養(yǎng)目標在培養(yǎng)臨床醫(yī)學人才和醫(yī)學研究人才之間爭論和游移，因此，日本有著龐大的臨床醫(yī)學研究生教育體系。

2.2 入學標準與程序

2.2.1 美國醫(yī)學教育的入學標準與程序:美國的醫(yī)學院校普遍招收已經(jīng)完成大學本科教育的學生。美國醫(yī)學院校錄取標準由客觀測試和主觀評價2部分構(gòu)成，主要考察學生的知識準備、對醫(yī)學職業(yè)的認知以及個性心理特征是否適合學醫(yī)。關(guān)于學生的知識準備，通過客觀考試，即美國醫(yī)學院校協(xié)會（AAMC）組織的美國醫(yī)學院校入學考試（medical college admission test，MCAT）測定。關(guān)于學生對醫(yī)學職業(yè)的認知，主要通過對學生的面試來考察。

2.2.2 英國醫(yī)學教育的入學標準與程序;英國的醫(yī)學院校一般從高中畢業(yè)生中招生，但由于其對醫(yī)學教育的定位是專業(yè)教育，因此，在招生環(huán)節(jié)也有對考生的學醫(yī)適應(yīng)性和醫(yī)學認知方面的考察?？疾熘饕捎糜R床能力傾向測試（UK clinical aptitude test，UKCAT）和生物醫(yī)學入學考試（biomedical admission test，BMAT），此外部分醫(yī)學院校也有面試環(huán)節(jié)。UKCAT被81.3%的英國醫(yī)學院校采用，主要是測試學生學醫(yī)的適應(yīng)性。

2.2.3 日本醫(yī)學教育的入學標準與程序:日本傳統(tǒng)的醫(yī)學教育是從高中畢業(yè)生中招生。目前日本共有80所醫(yī)學院校，雖然招生方式各不相同，但基本都包括通過筆試考察學生的知識，通過面試、高中推薦信和個人申請考察學生的學醫(yī)適應(yīng)性［4］。

2.3 學程

2.3.1 美國醫(yī)學教育的學程:雖然美國醫(yī)學院校的課程設(shè)計細節(jié)上各有不同，但是在課程的學程分配上是相同的。在美國醫(yī)學院校的認證標準《醫(yī)學院校的結(jié)構(gòu)和功能》中規(guī)定醫(yī)學院校應(yīng)該鼓勵申請者接受廣博的本科教育。并且明確規(guī)定“通常，4年的本科教育對于準備好醫(yī)學教育的學習是必須的”。此外還規(guī)定，醫(yī)學教育課程中必須包括至少130周（2.5年）的講課。正是基于醫(yī)學教育認證標準的這些相關(guān)規(guī)定，美國醫(yī)學院校基本上采取了4年的醫(yī)學預(yù)科教育、2年的醫(yī)學基礎(chǔ)教育加上2年的臨床醫(yī)學教育（其中包括少量的理論授課）的學程結(jié)構(gòu)。

2.3.2 英國醫(yī)學教育的學程:英國的醫(yī)學教育學程一般是5年，但英國同樣適用歐盟2005/36/EC指令，其中第24條規(guī)定醫(yī)學教育最低年限6年，或者在大學完成5 500小時的理論和實踐訓練。因此，英國醫(yī)學院校教育的學程是5～6年。

2.3.3 日本醫(yī)學教育的學程:日本醫(yī)學教育的標準學制是6年，通常包括4年的臨床前教育和2年的臨床教育。高中畢業(yè)生進入醫(yī)學院校，在最開始的階段都需要不同程度地進行通識教育的學習，相當于醫(yī)學預(yù)科的教育。與歐美醫(yī)學教育不同的是，受日本醫(yī)學從業(yè)者法令影響，日本醫(yī)學教育中臨床教育的實踐環(huán)節(jié)偏少。

2.4 課程的組織

2.4.1 美國醫(yī)學教育課程的組織:在《醫(yī)學院校的結(jié)構(gòu)和功能》中，要求課程必須整合醫(yī)學的基礎(chǔ)原理、潛在的科學內(nèi)容和醫(yī)學知識，以培養(yǎng)醫(yī)學生基于現(xiàn)象和經(jīng)歷進行批判性判斷的技能;運用原理和技巧解決健康問題和疾病的能力。因此美國醫(yī)學院校的課程多采用基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合、跨學科的整合課程組織方式。為了培養(yǎng)學生終身學習的技巧，與整合課程相結(jié)合，多采用以問題為基礎(chǔ)的學習（problem-based learning，PBL）等以學生為中心的教育教學方法。相應(yīng)的，在考核評價方式上也采取了多種措施，以評價學生終身學習技巧、臨床技能和職業(yè)素養(yǎng)的學習和掌握情況。

2.4.2 英國醫(yī)學教育課程的組織:在《未來的醫(yī)生》中，規(guī)定了英國醫(yī)學教育課程的組織，要求課程中至少要提供10%的時間用于學生選修;學生必須有自主學習的機會，同時學校應(yīng)積極采用新的教學技術(shù)。在課程的內(nèi)容和臨床實習的結(jié)構(gòu)上，均應(yīng)注意基礎(chǔ)和臨床的整合。因此，大部分英國醫(yī)學院校均采取了整合課程，教學方法上主要采用了PBL等以學生為中心的教育教學方法。

2.4.3 本醫(yī)學教育課程的組織:自2001年日本推行“樣板核心課程”以來，日本醫(yī)學院校的課程組織方式基本以整合課程為主。1990年東京女子醫(yī)科大學率先采用PBL教學模式，其后PBL發(fā)展十分迅速。根據(jù)日本醫(yī)學院校協(xié)會的調(diào)查，日本41%的醫(yī)學院校已采用不同方式實施整合式課程，80%的醫(yī)學院校已將PBL作為主要教學方法［5］。

2.5 教學質(zhì)量監(jiān)控體系

2.5.1 美國醫(yī)學教育的教學質(zhì)量監(jiān)控體系:美國的醫(yī)學教育有著周密的醫(yī)學教學質(zhì)量監(jiān)控體系。這種教學質(zhì)量監(jiān)控體系由美國的職業(yè)醫(yī)師資格考試（United States medical licensing examination，USMLE）以及美國國家醫(yī)學考試委員會（national board of medical examiners?，NBME?）提供的學科考試組成。美國的職業(yè)醫(yī)師資格考試階段一、階段二考試和學科考試成為美國醫(yī)學教育過程質(zhì)量控制的關(guān)鍵點，其發(fā)揮的作用如圖1所示。

2.5.2 英國醫(yī)學教育的教學質(zhì)量監(jiān)控體系:英國的醫(yī)學教育要求醫(yī)學院校采取形成性評價和終結(jié)性評價來考核學生，保障學生畢業(yè)時達到認證標準《未來的醫(yī)生》中規(guī)定的學習產(chǎn)出，并且要求學校將學生考核評價中發(fā)現(xiàn)的弱項標注并轉(zhuǎn)給第1年住院醫(yī)師培訓，以保障住院醫(yī)師培訓階段能得到強化的訓練。

圖1 美國醫(yī)學教育教學質(zhì)量監(jiān)控體系Fig 1 United States medical education quality control system

2.5.3 日本醫(yī)學教育的教學質(zhì)量監(jiān)控體系:從2005年開始，日本醫(yī)學院校和口腔醫(yī)學院校聯(lián)合體組織了公共成效考試。學生必須通過公共成效考試才能進入臨床階段學習。此外在最后一學年末，日本醫(yī)學院校都自行組織畢業(yè)考試，通過畢業(yè)考試的學生授予MD學位。學生畢業(yè)后還必須參加2年的臨床培訓，進入畢業(yè)后臨床培訓的前提是通過國家醫(yī)師考試。國家醫(yī)師考試成為醫(yī)學生進入畢業(yè)后臨床訓練的教育質(zhì)量控制點。

2.6 醫(yī)學教育的改革趨勢

近年來，美國越來越多的醫(yī)學院校開始試行加速醫(yī)學教育項目（accelerated program），該項目的課程年限一般是7年，學生前3年在大學指定的學院學習，修讀完相應(yīng)專業(yè)的學位課程。醫(yī)學階段課程的學習從第四學年開始，醫(yī)學課程的安排與傳統(tǒng)安排一致。學生在完成整個項目的學習后獲得相應(yīng)專業(yè)的學士和醫(yī)學博士學位。目前在美國共有45所醫(yī)學院校試行此項目。

在英國和日本越來越多的醫(yī)學院校開始嘗試招收大學畢業(yè)生入學的醫(yī)學教育模式。無論是在招生方式、學程，還是在課程設(shè)計方面，都與美國傳統(tǒng)的本科起點醫(yī)學教育十分相似，截至2013年英國47%的醫(yī)學院校設(shè)置了招收大學畢業(yè)生入學的醫(yī)學教育項目。在日本，45%的醫(yī)學院校也開始實施從大學本科畢業(yè)生中招收醫(yī)學生的方案。

3 展望

從以上的比較分析中可以看出，雖然國際上不同國家醫(yī)學教育的學制不盡相同，但是呈現(xiàn)出一些共性。

首先是關(guān)于醫(yī)學教育的定位趨同。招收大學本科畢業(yè)生的醫(yī)學教育項目在北美以外的其他國家逐步推廣，實質(zhì)上正是對醫(yī)學教育作為專業(yè)教育需要成熟受教育者的認同。隨著這種理念的深入人心，在英國和日本，傳統(tǒng)的5～6年學制的醫(yī)學教育在招生環(huán)節(jié)中也加入了面試等多種手段，以考察學生的個性心理特征是否適合學醫(yī)。

其次，為了實現(xiàn)專業(yè)教育的培養(yǎng)目標，不同國家在課程內(nèi)容設(shè)計上更為注重將知識、技能的傳授整合于職業(yè)素養(yǎng)的培育中。教育教學方法的改革和考核評價方式的改革實質(zhì)上是圍繞著崗位勝任力展開。

再次，注重教學質(zhì)量監(jiān)控體系建設(shè)。由于醫(yī)學是關(guān)乎人生命的科學，因此各國都高度注重教學質(zhì)量監(jiān)控。美國和日本的特點是在教學過程中的關(guān)鍵點均設(shè)立了國家級考試來進行質(zhì)量控制。英國的特點是通過英國醫(yī)學總會對課程的詳細規(guī)定以及對課程的認證來進行教學質(zhì)量監(jiān)控。

以上國際教育比較中的共性，為我國醫(yī)學教育改革提供了重要的借鑒意義。首先國際上關(guān)于醫(yī)學教育定位均為專業(yè)教育，作為專業(yè)教育，醫(yī)學教育需要成熟的受教育者。在中國目前的學制改革中，無論采取何種學制，均應(yīng)積極探索招生方式的改革，嘗試引入面試、推薦信等多種方式，選拔成熟的醫(yī)學教育受教育者。其次，在中國目前的醫(yī)學教育改革中，雖然教育教學方法和考核評價方法的改革不斷引入，但是在圍繞提高學生崗位勝任力和職業(yè)素養(yǎng)開展課程設(shè)計、教育教學方法和考核評價方法改革方面還需加強。醫(yī)學由于其服務(wù)對象的特殊性，尤其應(yīng)該建立不同學校之間可比較的質(zhì)量控制標準。在此方面，中國的醫(yī)學教育應(yīng)借鑒國際上的成功經(jīng)驗，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用、盡快建立完善的全國性的質(zhì)控體系和標準。

［1］ Julio Frank，Lincoln Chen，Zulfiqar A Bhutta，et al.Health professionals for a new century:transforming education to strengthen health systems in an interdependent world ［J］.The Lancet，2010，376:1923-1958.

［2］Molly Cooke，David M Irby，William Sullivan，et al.A-merican Medical Education 100 years after the flexner report［J］.New England J Med，2006，355:1339-1344.

［3］Donald M Berwick，Jonathan A Finkelstein.Preparing medical students for the continual improvement of health and health care:abraham flexner and the new“Public Interest”［J］.Acad Med，2010，85:S56-65.

［4］ Tadahiko Kozu.Medical Education in Japan［J］.Acad Med，2006，81:1069-1075.

［5］汪青.日本的醫(yī)學教育［J］.復(fù)旦教育論壇，2007，5:84-88.

The comparison of medical education curricula in different countries

ZHANG Qin*，LI Li-ming

（The Center of Medical Education Research and Development，PUMC，Beijing 100730，China）

ObjectiveIn order to summarize the common characters of medical education，this research Compared curricula and educational reformation of different counties.The common characters of international medical education are useful to China's current medical education reformation.MethodsThis research used method of comparative education study to compare the medical education of the U.S，the U.K and Japan.ResultsAlthough the medical education program length is different in the 3 countries，they all recognize medical education as professional education.So they all adopt muti-method to test candidates.The curriculum frameworks of medical education program of 3 countries are different，but the curriculum organization，teaching methodologies，assessment methods are similar.They all have complete quality control system.As the medical education reformation，about half of medical schools in the U.K and Japan have implemented graduate entered medical education program.ConclusionsAlthough medical education program length is different in the U.S，the U.K and Japan，they do share some characters.These common characters are useful to medical education reformation and quality control in China.

international;medical education;comparative study

R-05

A

10.16352/j.issn.1001-6325.2015.09.031

1001-6325（2015）09-1281-04

2015-01-09

2015-03-23

國務(wù)院辦公廳國家教育體制改革試點課題（05-276-414）